ŠOLA RAKOV

GLAVE IN VRATU



Onkološki inštitut Ljubljana

1. december 2023

Strokovno srečanje:

2. ŠOLA RAKOV GLAVE IN VRATU

Elektronski zbornik prispevkov

Organizacijski odbor:

Primož Strojan, Cvetka Grašič Kuhar, Marko Kokalj, Gaber Plavc

Strokovni odbor:

Marta Dremelj, Cvetka Grašič Kuhar, Marko Kokalj, Anja Kovač, Gaber Plavc, Primož Strojan Recenzenta prispevkov:

Primož Strojan, Cvetka Grašič Kuhar

Urednika:

Marko Kokalj, Gaber Plavc

Založnik:

Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD Onkološki Inštitut Ljubljana

Izdajatelj:

Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD

Oblikovanje:

Marko Kokalj

V Ljubljani, 1. 12. 2023

Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 174384643

ISBN 978-961-7029-73-4 (Onkološki inštitut, PDF)

2

Kazalo vsebine





• Uvodni nagovor

5

• Anatomija in fiziologija zgornjega dela dihal in prebavil

6

• Breme raka glave in vratu in trendi

30

• Etiološki vzroki za nastanek raka glave in vratu in možnosti za preventivno ukrepanje

42

• Pot bolnika skozi zdravstveni sistem: organizacija obravnave raka glave in vratu v Sloveniji

53

• Zgodnji znaki in simptomi: vloga družinskega zdravnika in zobozdravnika

62

• Kdaj se mudi: urgentna stanja pri raku glave in vratu

73

• Diagnostični postopek pri raku glave in vratu

81

• Načela zdravljenja raka glave in vratu

88

• Kirurgija: tumorji ustne votline, žrela in grla

96

• Zapleti kirurškega zdravljenja raka glave in vratu

110

• Radioterapija rakov glave in vratu

121

• Stranski učinki obsevanja glave in vratu

127

• Sistemska terapija: nemetastatski rak glave in vratu

137

• Sistemska terapija raka glave in vratu: metastatski rak in ponovitev bolezni

144

• Podporna in paliativna oskrba bolnika z rakom glave in vratu

161

• Vloga prehranske obravnave pri zdravljenju bolnikov z rakom glave in vratu

172

• Oskrba zobovja pred, med in po onkološkem zdravljenju

187

• Zdravstvena nega bolnika z rakom glave in vratu

217

• Možnosti rehabilitacije pri bolnikih z rakom glave in vratu

226

• Sledenje po končanem zdravljenju raka glave in vratu

235

• Primer 1: bolnik s karcinomom ustne votline

244

• Primer 2: bolnik s karcinomom orofarinksa

254

3





• Primer 3: bolnik s ponovitvijo karcinoma hipofarinksa

262

• Program srečanja

268





4



• UVODNI NAGOVOR





Spoštovani udeleženci Šole rakov glave in vratu!

Veseli nas, da bomo danes, skupaj z vami, že drugič po vrsti izpeljali strokovno srečanje Šola rakov glave in vratu. Naš namen je jasen: celostno predstaviti problematiko rakov glave in vratu, kot jo dojemamo strokovnjaki, ki se vsakodnevno srečujemo z bolniki s temi raki. Med predavatelje smo uspeli pritegniti najvidnejše člane in sodelavce multidisciplinarnega tima za obravnavo rakov glave in vratu z Onkološkega inštituta Ljubljana ter obeh univerzitetnih kliničnih centrov. Predavatelji bodo v svojih nastopih osvetlili vzroke za nastanek rakov glave in vratu, incidenco, mortaliteto in sodobne epidemiološke trende, znake in simptome, ki jih povzročajo, načela sodobne diagnostike in zdravljenja s posledično morbiditeto ter možnosti podporne terapije in rehabilitacije. Poseben poudarek bo namenjen obravnavi teh rakov v slovenskem prostoru in nacionalnim smernicam.

Prireditev je namenjena vsem, ki se pri svojem delu srečujete z bolniki z raki glave in vratu: zdravnikom družinske medicine, stomatologom, medicinskim sestram/zdravstvenim tehnikom v socialnih in zdravstvenih ustanovah ter še posebno v patronažni zdravstveni negi, otorinolaringologom, maksilofacialnim kirurgom in specializantom različnih strok s področja onkologije. Prepričani smo, da je Šola rakov glave in vratu najboljša priložnost, da poglobite svoje znanje o tumorjih ustne votline, žrela, grla, nosne votline in obnosnih votlin, žlez slinavk in kože tega področja.

Organizatorji prireditve so Onkološki inštitut Ljubljana, Združenje za radioterapijo in onkologijo in Sekcija za internistično onkologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu ter Katedra za onkologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Prireditev je akreditirana s strani Zdravniške zbornice Slovenije.

Prepričani smo, da bodo predavanja, skupaj s prispevki, zbranimi v e-zborniku prireditve, koristen vir informacij, ki jih boste lahko s pridom uporabili pri vsakodnevnem delu z bolniki.

S spoštovanjem,

Organizacijski odbor Šole rakov glave in vratu:

prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med.

Marko Kokalj, dr. med.

asist. Gaber Plavc, dr. med.



5



• ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA ZGORNJEGA

DELA DIHAL IN PREBAVIL



Doc. dr. Maja Šereg Bahar, dr.med.

Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta

maja.sereg@kclj.si





POVZETEK

Zgornja dihala in prebavila tvorijo: zunanje, srednje in notranje uho, nosni organ, ustna votlina, zgornje, srednje in spodnje žrelo ter grlo. Nekateri med zgornja prebavila štejejo tudi požiralnik. V tem področju najdemo še ščitnico, obščitnice ter žleze slinavke. Ti organi so sestavljeni iz različnih tkiv, iz katerih lahko vznika rak. To so: koža ter sluznice, ki jih pokriva večinoma ploščatocelični epitel, na nekaterih mestih respiratorni epitel; mišice, hrustanec, limfatično tkivo v žrelu in druga tkiva. Naloge zgornjih prebavil in dihal so: sluh in ravnotežje, dihanje, vohanje, žvečenje in požiranje ter začetek prebave hrane, tvorba glasu in govora, zaščitna - imunološka funkcija ter zaščita spodnjih dihal pred vdorom tekočin in hrane.

Motorično in senzibilno oživčenje je zagotovljeno preko možganskih živcev, arterijska preskrba poteka preko arterije karotis interne in eksterne ter njunih vej. Drenaža limfe poteka preko globokih in povrhnjih vratnih bezgavk, ki so številne. Venska kri odteka preko venskega pleteža v veno jugularis.





6





7





8





9





10





11





12





13





14





15





16





17





18





19





20





21





22





23





24





25





26





27





28





29



• BREME RAKA GLAVE IN VRATU IN

TRENDI



prof. dr. Vesna Zadnik, dr. med.

Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana





Uvod

Rak glave in vratu obsega več anatomskih mest. V večini epidemioloških pregledov ta kategorija združuje 16 lokacij raka, skladno z 10. revizijo Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB10): C00 do C14 in C30 do C32. Posamezne lokacije so navedene v Tabeli 1. V pričujočem prispevku predstavljamo osnovne epidemiološke kazalnike - incidenco, umrljivost, prevalenco in preživetje bolnikov za Slovenijo na dva načina: združeno kot rak glave in vratu, ki vsebuje vsa zgoraj navedena anatomska mesta ali pa ločeno za rak ust in žrela (C00-C14 po MKB10) ter rak grla (C32 po MKB10). Prikazani podatki izvirajo iz objavljenih in neobjavljenih podatkov Registra raka Republike Slovenije (1, 2), mednarodne primerjave pa smo pridobili iz platforme GLOBOCAN, ki jo vodi Mednarodna agencija za raziskovanje raka (3), projekta GBD ameriškega Inštituta za merjenje in evalvacijo v zdravstvu (4) ter iz Evropskega informacijskega sistema za rak ECIS (5).

Breme raka glave in vratu v svetu

Za leto 2020 je ocenjeno, da je za rakom glave in vratu po svetu zbolelo skoraj milijon ljudi, umrlo pa jih je 467.000. Breme bolezni je pri moških trikrat večje kot pri ženskah. Skupaj raki glave in vratu predstavljajo 5 % svetovnega bremena raka, vsaka posamezna bolezen pa sodi med redke rake. Po vsem svetu so se v zadnjih tridesetih letih incidence raka grla in nazofarinksa zmanjšale, medtem ko se se povečale incidence raka oro- in hipofarinksa ter raka ustnic in ustne votline. Najvišje incidence so v južni Aziji, sledijo pa ji Evropa, severna Amerika in Avstralija. V Evropi je najvišja incidenca in umrljivost na vzhodu celine, v Romuniji, na Madžarskem in Slovaškem, najmanjša pa na Islandiji, Cipru, Finski in Malti.

Slovenija se po incidenci in umrljivosti raka glave in vratu uvršča v evropsko povprečje.

Breme raka glave in vratu v Sloveniji

V Sloveniji je v obdobju 2016–2020 za rakom glave in vratu zbolelo 2.325 ljudi, letno v povprečju 465

(362 moških in 103 ženske), kar predstavlja 3 % vseh rakavih bolezni v Sloveniji. Tako kot drugod po svetu 30



je tudi pri nas bolezen pogostejša pri moških, kjer zavzema peto mesto po pogostosti med vsemi raki.

Starostno stadardizirana incidenčna stopnja (glede na slovenski standard) raka glave in vratu se razlikuje med slovenskimi statističnimi regijami. Največja incidenčna stopnja raka glave in vratu je bila v obdobju 2016–2020 v Pomurski regiji (21,4/100.000), najmanjša pa v Goriški regiji (13,0/100.000). Groba in starostno standardizirana incidenčna stopnja raka glave in vratu sta se v obdobju 2011–2020 pri moških manjšali (groba v povprečju za 0,8 % letno, starostno standardizirana pa za 2,4 %). Nasprotno pa pri ženskah v zadnjih desetih letih incidenca raka glave in vratu stagnira.

Povprečno je med leti 2016 in 2020 v Sloveniji za rakom glave in vratu letno umrlo 209 oseb (173 moških in 36 žensk). Časovni trendi pri umrljivosti so podobni zgoraj opisanim trendom pri incidenci – pri moških opažamo izrazit trend upadanja umrljivosti, starostno standardizirana umrljivost se manjša vsako leto za 3,8 %. Med nami je konec leta 2020 živelo 3662 oseb z diagnozo raka glave in vratu (prevalenca).

Rak glave in vratu se zelo redko pojavi pred 40. letom starosti; največ bolnikov zboli med 55. in 69. letom starosti. Čeprav je spremembe v ustni votlini mogoče opaziti že samo s kliničnim pregledom, je velikokrat diagnoza postavljena šele takrat, ko so prizadete tudi regijske bezgavke. V Sloveniji je med leti 2016 in 2020 skoraj dve tretjini zbolelih z rakom glave in vratu že imelo bolezen razširjeno v bezgavke. Bolezni, ki jo odkrijemo v razsejanem stadiju, je malo.

Preživetje bolnikov z rakom glave in vratu se postopno veča. Petletno čisto populacijsko preživetje bolnikov z rakom ust in žrela, zbolelih v letih 1997–2001, je bilo 38-odstotno, zbolelih v letih 2012–2016

pa 48-odstotno. Preživetje pri bolnikih z rakom grla je boljše in se s časom bistveno ne dviga – ustalilo se je pri približno 60 odstotkih. Najpomembnejši prognostični dejavnik je stadij ob diagnozi, saj je petletno čisto preživetje bolnikov z rakom glave in vratu z omejenim stadijem že več kot 75-odstotno, tistih z razsejano boleznijo pa manj kot 20-odstotkov. Napovedni dejavnik je tudi starost, saj imajo zboleli po 75. letu značilno slabše preživetje v primerjavi z mlajšimi.





31



Tabela 1. Incidenca in groba incidenčna stopnja posameznih lokacij rakov glave in vratu po spolu, Slovenija, povprečje 2016–2020.



Lokacija raka

Skupaj

Moški

Ženske

Stopnja

Stopnja

Stopnja



Incidenca (/100.000) Incidenca (/100.000) Incidenca (/100.000)

Ustnica (C00)

27,6

1,3

18,6

1,8

9

0,9

Baza jezika (C01)

31,4

1,5

26,2

2,5

5,2

0,5

Jezik, drugi deli (C02)

32,6

1,6

21,2

2

11,4

1,1

Dlesen (C03)

13,2

0,6

5,8

0,6

7,4

0,7

Ustno dno (C04)

27

1,3

21,8

2,1

5,2

0,5

Nebo (C05)

17,2

0,8

11,4

1,1

5,8

0,6

Usta, drugi deli (C06)

17,8

0,9

11,2

1,1

6,6

0,6

Parotidna žleza (C07)

15,2

0,7

9

0,9

6,2

0,6

Druge in neopredeljene velike žleze

0,1

0,1

slinavke (C08)

2,6

0,1

1,2

1,4

Tonzila (C09)

49,6

2,4

39,2

3,8

10,4

1

Orofarinks (C10)

34,4

1,7

31,6

3

2,8

0,3

Nazofarinks (C11)

9,4

0,5

7,2

0,7

2,2

0,2

Piriformni sinus (C12)

35,6

1,7

32,6

3,1

3

0,3

Hipofarinks (C13)

25,2

1,2

21,4

2,1

3,8

0,4

Druga in slabo opredeljena mesta na

0,1

0

ustnici, v ustni votlini in farinksu (C14)

0,8

0,0

0,8

0

Nosna votlina in srednje uho (C30)

11,8

0,6

6

0,6

5,8

0,6

Obnosni sinusi (C31)

9,4

0,5

5,2

0,5

4,2

0,4

Grlo (C32)

104,8

5,0

91,6

8,8

13,2

1,3

Usta in žrelo (C00-C14)

339,6

16,3

259,2

25,0

80,4

7,7

Glava in vrat (C00-14,C30-C32)

456,6

22,4

362

34,9

103,6

9,9





32



LITERATURA

1. Zadnik V, Primic Zakelj M, Lokar K, et al. Cancer burden in Slovenia with the time trends analysis.

Radiol Oncol. 2017; 51: 47–55.

2. Zadnik V, Žagar T, Lokar K et al. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1997–2016 v Sloveniji.

Ljubljana: Register raka, 2020.

3. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, International Agency for Research on Cancer; 2020. Dosegljivo na: https://gco.iarc.fr/today.

4. Du M, Nair R, Jamieson L, et al. Incidence trends of lip, oral cavity, and pharyngeal cancers: global burden of disease. J Dent Res 2020; 99:143–151.

5. ECIS - European Cancer Information System. Dosegljivo na: https://ecis.jrc.ec.europa.eu.





33





34





35





36





37





38





39





40





41



• ETIOLOŠKI VZROKI ZA NASTANEK RAKA

GLAVE IN VRATU IN MOŽNOSTI ZA

PREVENTIVNO UKREPANJE



Teja Oblak, dr.med.

Sektor onkološke epidemiologije in register raka, Onkološki inštitut Ljubljana





Mednarodna agencija za raziskave raka med znanstveno dokazane rakotvorne dejavnike za nastanek raka glave in vratu po lokacijah uvršča:

a) za rak ustne votline: pitje alkohola, kajenje tobačnih in brezdimnih tobačnih izdelkov, okužbo s humanim papilomavirusom (HPV) tip 16, žvečenje oreha palme areka z ali brez tobaka, b) za rak nosnega žrela: okužbo z virusom Epstein Barr (EBV), soljene ribe, konzervirane ″na kitajski način″, poklicno izpostavljenost formaldehidu in lesnemu prahu,

c) za rak ustnega žrela: okužbo s humanim papilomavirusom (HPV) 16,

d) za rak grla: pitje alkohola, kajenje tobaka, poklicno izpostavljenost hlapom močnih anorganskih kislin in azbestu, uporabo opija (1).

Ključni dejavniki tveganja v Sloveniji

V letu 2019 bi v Sloveniji lahko zaradi raka glave in vratu okrog 26–50 % manjzmožnosti prilagojenih let življenja (angl. disability adjusted life years, DALY) pripisali pitju alkohola in 33–74 % kajenju tobaka; okrog 9 % raka nosnega žrela bi lahko pripisali poklicni izpostavljenosti formaldehidu, 10 % raka grla pa izpostavljenosti azbestu in klorovodikovi kislini (2). Med ostalimi dejavniki so še okužbe (EBV in HPV), konzervirana hrana, t.i. »zahodna prehrana«, spremenjena sestava ustnega mikrobioma, družinska obremenjenost pri sorodnikih v 1. kolenu in genetske okvare imunskega sistema, metabolizma alkohola, tobaka in celičnega cikla (3–7).

Med najpomembnejšimi dejavniki za nastanek rakov glave in vratu v Sloveniji sta kajenje ter tvegano in škodljivo pitje alkohola (1, 3). Ključni rakotvorni metabolit pri pitju alkohola je acetaldehid, pri kajenju tobaka pa specifični nitrozamini (TSNA) in policiklični aromatski ogljikovodiki (PAH) (8,9). Povezanost s poklicno izpostavljenostjo kemijskim snovem je v zadnjih raziskavah ocenjena kot šibka ali možna (3, 4, 7).



42



Preventiva

V primarno preventivo raka glave in vratu spada večina od 12 načel Evropskega kodeksa proti raku (10).

Znanstveno potrjeni in učinkoviti preventivi raka glave in vratu sta prenehanje kajenja tobaka ter pitja alkohola (11). Po najnovejših priporočilih meje varnega pitja alkohola ni in vsako pitje prinaša tveganje, zato se le-to povsem odsvetuje (12, 13).

Bolniki z diagnozo raka glave in vratu, ki prenehajo kaditi in piti alkohol med ali najkasneje po zaključenem zdravljenju, imajo boljši odziv na zdravljenje, boljše petletno preživetje, manjšo umrljivost, manj ponovitev in drugih primarnih rakov v primerjavi s tistimi, ki s kajenjem in pitjem nadaljujejo (14,15).

Lečeči onkologi bolnike z rakom glave in vratu aktivno vprašajo o kajenju in pitja alkohola, informirajo o njihovih škodljivih učinkih in zdravih alternativah ter spodbujajo prenehanje razvade (13). Bolnike lahko usmerijo k družinskemu zdravniku, v Centre za krepitev zdravja ali na Svetovalni telefon za opuščanje kajenja, kjer strokovnjaki izvajajo znanstveno podprte in učinkovite intervencije za opuščanje kajenja in pitja alkohola (več informacij na spletni strani Skupaj za zdravje) (13, 16).

Smiselna je tudi ustrezna ustna higiena in redni obiski pri zobozdravniku (3).

V državah z nizko incidenco rakov glave in vratu zaenkrat ni dokazov za smiselnost in izvedljivost sekundarne preventive (presejanja in zgodnjega odkrivanja) (3–5, 11).



Literatura:

1. International Agency for Research on Cancer. List of classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans. IARC Monographs Volumes 1–134a (verzija 19.7.2023). Lyon: IARC, 2023.

2. GBD 2019 Cancer Risk Factors Collaborators. The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010-19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2022;400(10352):563–591.

3. Thun MJ, LInet MS, Cerhan JR, Haiman CA, Schottenfeld D. Cancer epidemiology and prevention, 4. ed. Oxford: Oxford University Press, 2018.

4. Chang ET, Ye W, Zeng YX, Adami HO. The evolving epidemiology of nasopharyngeal carcinoma.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2021;30(6):1035–47.

5. Chaturvedi AK, Freedman ND, Abnet CC. The evolving epidemiology of oral cavity and oropharyngeal cancers. Cancer Res 2022;82(16):2821–3.

6. Gillison ML, Chaturvedi AK, Anderson WF, Fakhry C. Epidemiology of human papillomavirus–

positive head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2015;33(29):3235–42.

7. Liberale C, Soloperto D, Marchioni A, Monzani D, Sacchetto L. Updates on larynx cancer: risk factors and oncogenesis. Int J Mol Sci 2023;24(16):12913.

8. Ferraguti G, Terracina S, Petrella C, Greco A, Minni A, Lucarelli M, et al. Alcohol and head and neck cancer: updates on the role of oxidative stress, genetic, epigenetics, oral microbiota, antioxidants, and alkylating agents. Antioxidants (Basel) 2022;11(1).

43



9. Jethwa AR, Khariwala SS. Tobacco-related carcinogenesis in head and neck cancer. Cancer Metastasis Rev 2017;36(3):411–23.

10. Schüz J, Espina C, Villain P, Herrero R, Leon ME, Minozzi S, et al. European code against cancer 4th edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemiol 2015; 39 Suppl 1:S1–10.

11. International Agency for Research on Cancer. Human cancer: known causes and prevention by organ site. Monographs 1–132, Handbook 1–19, Version 18. 10. 2022. Lyon: IARC, 2022.

12. Hočevar T, Henigsman K, Štruc A. SOPA: Skupaj za odgovoren odnos do pitja alkohola. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018.

13. Hočevar T, Henigsman K, Štruc A. SOPA: S svojimi pacienti se pogovarjam tudi o pitju alkohola in jih podprem pri zdravi izbiri. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2019.

14. Mayne ST, Cartmel B, Kirsh V, Goodwin WJ. Alcohol and tobacco use prediagnosis and postdiagnosis, and survival in a cohort of patients with early stage cancers of the oral cavity, pharynx, and larynx. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(12):3368–74.

15. Kroge V, R., Patricia, Bokemeyer F, Ghandili S, Bokemeyer C, Seidel C. The impact of smoking cessation and continuation on recurrence and survival in patients with head and neck cancer: a systematic review of the literature. Oncol Res Treat 2020;43(10):549–58.

16. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Program Skupaj za zdravje. Zadnji dostop 14.11.2023 na spletni strani https://www.skupajzazdravje.si/.





44





45





46





47





48





49





50





51





52



• POT BOLNIKA SKOZI ZDRAVSTVENI

SISTEM: ORGANIZACIJA OBRAVNAVE

RAKA GLAVE IN VRATU V SLOVENIJI



Prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

Sektor radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

pstrojan@onko-i.si





Povzetek predavanja

Raki glave in vratu (RGV) so heterogena skupina različnih malignih bolezni, ki z redkimi izjemami sodijo med redke rake. Zato mora njihova obravnava potekati znotraj ekspertnih multidisciplinarnih timov z ustrezno sestavo in izkušnjami. Rezultati raziskav kažejo, da so rezultati zdravljenja bolnikov s temi raki boljši, kadar je njihova obravnava centralizirana, kar velja tudi za Slovenijo (1).

Diagnostika: Vstopna točka za bolnika je najpogosteje ambulanta osebnega zdravnika ali stomatološka ambulanta, redkeje otorinolaringološka (ORL) ambulanta v splošni bolnišnici (sekundarna raven) in ambulanta maksilofacialne kirurgije in ORL ambulanta v univerzitetnih kliničnih centrih (na terciarni ravni). Nadaljnja diagnostična obdelava je opravljena na sekundarni in terciarni ravni, v skladu z nacionalnimi smernicami za obravnavo RGV (2).

Določitev najprimernejšega zdravljenja: Vsi bolniki s histološko potrjenim RGV in drugimi potrebnimi izvidi so obravnavani na enem izmed treh multidisciplinarnih konzilijev. Bolnika je na konzilij potrebno predhodno naročiti in posredovati dokumentacijo (zapis z anamnestičnimi podatki in izvidom lokoregionalnega/sistemskega pregleda; izvid histološkega/citološkega pregleda, izvidi slikovnih preiskav). Ti konziliji potekajo vsak teden:

- konzilij 1: Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana (tel. 01 522 2462)

- konzilij 2: Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana (tel. 01 522 4360)

- konzilij 3: Klinika za otorinolaringologijo, cervikalno in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor (02 321

1588).

Na konziliju se: določi stadij bolezni, dorečeta namen (kurativen, paliativen) in način zdravljenja (kirurgija, nekirurško zdravljenje), opravi pregled zobovja. Načrt sanacije in sanacija zob sta izvedena v tednu po konziliju (3).

53



V kolikor konzilij 1-3 ugotovi, da obstaja indikacija za zdravljenje tudi ali samo s sistemsko terapijo, je bolnik usmerjen na ORL konzilij za sistemsko terapijo. Za obravnavo na tem konziliju je poleg že naštete dokumentacije potreben svež izvid (star do 7 dni) krvnih preiskav (hemogram in diferencialna krvna slika, dušični retenti, elektroliti, jetrni testi, endogeni očistek kreatinina, C-reaktivni protein):

- konzilij 4: Onkološki inštitut Ljubljana (samo za kandidate za sistemsko zdravljenje).

Zdravljenje. Vsa zdravljenja potekajo v terciarnih ustanovah. Kirurško zdravljenje se izvaja na:

-

Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana

-

Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana

-

Kliniki za otorinolaringologijo, cervikalno in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor.

Radioterapevtsko in sistemsko zdravljenje potekata na ustreznih oddelkih Onkološkega inštituta v Ljubljani. Med zdravljenjem v naštetih ustanovah je bolnikom na voljo obravnava v specializiranih ambulantah (za terapijo bolečine, klinično prehrano, nego stom ipd.).

Sledenje. Bolnike po zdravljenju sledijo oz. pregledujejo zdravniki/timi, ki so jih zdravili:

- kirurg: samo operirani, operirani in pooperativno obsevani

- radioterapevt: primarno obsevani z/brez dodatka sistemske terapije

- izmenično kirurg in radioterapevt: operiranci, ki so pooperativno prejeli kemoradioterapijo (prvi dve leti po zdravljenju, nato jih sledi samo kirurg)

- internist – onkolog: zdravljeni samo s sistemsko terapijo.

Prvi klinični pregled v okviru programa sledenja je opravljen 4-8 tednov po koncu zdravljenja, nadaljnji pregledi pa: 1. leto na 1-3 mesece, 2. leto na 2-6 mesecev in 3.-5. leto na 4-6 mesecev. Več kot pet let po zdravljenju sledimo (v enoletnih intervalih) samo bolnike s povišanim tveganjem za nov primarni tumor ali s specifičnimi tumorji (npr. neuroendokrini tumorji, adenoidnocistični karcinom, sluznični melanom).

1. Wuthrick EJ, Zhang Q, Machtay M, et al. Institutional clinical trial accrual volume and survival of patients with head and neck cancer. J Clin Oncol 2015;33:156-64.

2. Strojan P, Aničin A, Azarija J, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji. Onkologija 2021;25:76-84.

3. Fidler A, Aničin A, Didanović V, et al. Priporočila za zobozdravstveno obravnavo odraslih bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji, zdravljenih z obsevanjem. Onkologija 2022;26:28-32.





54





55





56





57





58





59





60





61



• ZGODNJI ZNAKI IN SIMPTOMI: VLOGA

DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA IN

ZOBOZDRAVNIKA PRI OBRAVNAVI

BOLNIKA S SUMOM NA RAKA GLAVE IN

VRATU



Asist. Luka Prodnik, dr.med., dr.dent.med., specialist maksilofacialne kirurgije KO za oralno in maksilofacialno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

luka.prodnik@kclj.si





Raki glave in vratu (RGV) so v slovenski populaciji na 7. mestu, pri moških celo na 5. mestu. Pomembno je, da izbrani osebni zobozdravniki in družinski zdravniki poznajo dejavnike tveganja za razvoj RGV, njihove simptome in znake ter ob sumu na RGV bolnika pošljejo za nadaljnjo diagnostiko na specialistični nivo.

Gre za zelo raznoliko skupino bolezni, zato se simptomi in znaki razlikujejo glede na lokacijo, včasih pa se tudi prekrivajo.

Približno polovico RGV predstavljajo raki ustne votline in ustnega žrela, ki so praviloma lažje dostopni za klinični pregled na primarnem zdravstvenem nivoju. Običajno gre za spremenjeno sluznico ustne votline ali ustnega žrela z nebolečim ulkusom. V žrelu sprva bolniki le navajajo občutek tujka. Sprememba z rastjo povzroča težave pri hranjenju, z lokalnim širjenjem se pojavi trizmus in prenesena bolečina. Zaradi razpadanja tumorja se pojavi ustni zadah. Z regionalnim širjenjem se na vratu pojavijo čvrste rezistence

– zasevki.

Pri raku glasilk je prvi simptom sprememba glasu, ki jo opaža bolnik in njegovi bližnji. Pojavi se občutek bolečega grla oz. žrela. Z rastjo tumorja se pojavi boleče in oteženo požiranje in prenesena bolečina v ušesu. Z razpadanjem tumorja se pojavi kašelj s krvavim izpljunkom in dispneja ter zadah. Z regionalnim širjenjem se pojavijo vratni zasevki.

Rak spodnjega žrela zaradi lokacije v začetku poteka klinično nemo. Vratni zasevki se pojavijo hitro v poteku bolezni in so v 50% prvi simptom raka spodnjega žrela. Z rastjo tumorja bolniki opisujejo občutek tujka v žrelu, bolečine pri požiranju in bolečino, ki jo projicirajo v srednje uho. Kasneje se disfagija progresivno slabša, bolniki izgubljajo na telesni teži. Ko se rak razširi na grlo, se pojavi hripavost. Lahko se pojavijo tudi hemoptize in halitoza.

62



Pri raku žlez slinavk imajo bolniki oteklino, ki je v ustni votlini pokrita z normalno sluznico, ali, v primeru obušesne in podčeljustne slinavke, z normalno kožo. Kasneje v razvoju otekline pred uhljem lahko opazijo asimetrijo obraza. Bolniki imajo lahko tudi dolgotrajne obrazne bolečine.

Rak nosnega žrela se običajno najprej pokaže kot oteklina na vratu posteriorno od mišice obračalke glave. Bolniki imajo težave s prehodnostjo nosu, krvavitvami iz nosu in znake vnetja srednjega ušesa.

Bolniki z rakom nosne votline, srednjega ušesa ali obnosnih votlin se običajno pritožujejo nad pogostimi epizodami neprehodnega nosu, ki so običajno enostranske. Ob tem navajajo pogost izcedek ali krvavitev iz nosu. S progresom bolezni se pojavijo težave zaradi prizadetosti okolnih struktur.

Kljub sorazmerno dostopnemu kliničnemu pregledu pri približno polovici RGV, je kar 70% teh rakov diagnosticiranih v stadijih, ko se je bolezen že razširila v regionalne bezgavke. Bolniki z regionalnim progresom bolezni imajo za približno 50% slabše preživetje kot tisti, ki imajo lokalno omejeno bolezen.

Potrebno je redno izobraževanje zdravstvenih delavcev na primarni ravni in ozaveščanje laične javnosti z namenom, da bi večji delež teh rakov odkrili v zgodnjih stadijih in bolnikom s tem izboljšali preživetje ter kakovost življenja po zdravljenju raka.





63





64





65





66





67





68





69





70





71





72



• KDAJ SE MUDI: URGENTNA STANJA PRI

RAKU GLAVE IN VRATU



Doc. dr. Aleš Grošelj, dr.med.

Klinika za ORL in CFK, Univerzitetni klinični center Ljubljana, zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

ales.groselj@kclj.si





Nujna stanja pri bolnikih z rakom glave in vratu se lahko pojavijo kadarkoli v poteku njihove bolezni in celo več let po zaključku zdravljenja. Zdravniki moramo pri teh bolnikih kot nujna stanja prepoznati predvsem stanja, ki povzročajo zaporo dihalnih poti in/ali krvavitev.

Zapora dihalnih poti zahteva urgentno obravnavo, zato je že pred začetkom zdravljenja smiselno oceniti tveganje za ogroženost dihalnih poti in jih oskrbeti še preden bi bolezen napredovala. Traheotomija je pri bolnikih z napredovalim rakom glave in vratu pogosto potrebna že na začetku zdravljenja. S

pravočasno traheotomijo se zmanjša tudi incidenca aspiracijskih pljučnic, ki poleg kaheksije prav tako lahko ogrozijo bolnike. Do zapore dihalnih poti pride tudi pri bolnikih s stalno ali začasno traheostomo.

Ukrepanje ob zapori zavarovane in nezavarovane dihalne poti se razlikuje, saj do zapore pride zaradi različnih vzrokov. Čepi v traheostomi ali kanili, izpad kanile ali krvavitve v področju traheostome lahko popolnoma zaprejo sicer predhodno zavarovano dihalno pot. Za varno obravnavo teh bolnikov je potrebno razumevanje spremenjenje anatomije in fiziologije dihanja, saj s preventivnimi ukrepi pomembno zmanjšamo pojavnost grozečih zapor dihalne poti.

Pri laringektomiranih lahko pride do zapletov v predelu stome ali govorne proteze. Dihanje skozi nos po laringektomiji ni mogoče, zato je relativna vlažnost vdihanega zraka v začetnem delu sapnika premajhna.

Posledično pride do izsušitve respiratornih sekretov in oblikovanja trdih krust v začetnem delu sapnika, ki lahko povzročijo zaporo dihanja. V teh primerih v sapnik lahko vbrizgamo majhno količino fiziološke raztopine in poskušamo odstraniti obloge z aspiracijo. Izpad govorne proteze prav tako predstavlja nujno stanje, ker vodi v aspiracije preko nezavarovane traheoezofagealne fistule. Ponovna vstavitev govorne proteze zahteva določene izkušnje, zato v sklopu nujne obravnave bolnikom predvsem zavarujemo dihalno pot z vstavitvijo kanile z mešičkom

Pri bolnikih z rakom glave in vratu lahko pride do življenje ogrožajočih krvavitev. Krvavitve se pojavijo iz tumorja, še pogosteje so posledica zdravljenja. Najpogostejši vzrok masivne krvavitve je slabo celjenje 73



po kirurškem ali obsevalnem zdravljenju. K slabemu celjenju še dodatno prispevajo podhranjenost, slaba prekrvavitev tkiv in vnetja. Pred masivno arterijsko krvavitvijo se običajno pojavi kratkotrajna opozorilna krvavitev. Kratkotrajnost opozorilne krvavitve lahko daje zdravniku lažen občutek varnosti. V teh primerih je potrebna ustrezna diagnostika, ki vključuje tako CT kot tudi CT angiografijo za ugotovitev mesta krvavitve. Z metodami, ki jih izvedejo interventni radiologi, lahko krvavitve tudi zaustavimo in preprečimo katastrofalne dogodke.

Dodatno težavo predstavljajo krvavitve iz ust, žrela ali grla ob nezavarovani dihalni poti. Šele po zavarovanju dihalne poti lahko bolnika tamponiramo z žrelno tamponado. V primerih, ko ima bolnik že traheostomo, je potrebno pred tamponado vstaviti kanilo z mešičkom, ki ga napihnemo, da preprečimo aspiracijo krvi. Tveganje za aspiracijo je majhno pri laringektomiranih bolnikih, vendar tudi njim ob masivni krvavitvi vstavimo kanilo z mešičkom. Tako oskrbljeni bolniki potrebujejo nadaljnjo obravnavo s strani izkušenih kirurgov glave in vratu in/ali interventnih radiologov.

Razumevanje kompleksnosti težav, ki se pojavljajo pri bolnikih z rakom glave in vratu od začetka do poznega obdobja po zaključku zdravljenja, je nujno za učinkovito in varno obravnavo.





74





75





76





77





78





79





80



• DIAGNOSTIČNI POSTOPEK PRI RAKU

GLAVE IN VRATU



Miha Ložar, dr. med.

Klinika za ORL in kirurgijo glave in vratu, Univerzitetni klinični center Maribor





UVOD

Prvi korak k diagnozi raka glave in vratu se navadno začne v ambulanti družinskega zdravnika ali zobozdravnika, kamor pacienti prihajajo s simptomi bolečine v žrelu in ustni votlini, hripavega glasu, oteženega požiranja, spremembe ali razjede vidnih sluznic ali tipnih oteklin na vratu. Pogosto se ti simptomi prekrivajo z akutnimi infektivnimi obolenji kot so angina, aftozni stomatitis, akutni limfadenitis in podobno. Ob sumu na maligno obolenje je potrebna čimprejšnja napotitev k specialistu. Stadij bolezni ob postavitvi diagnoze je eden od glavnih napovednih dejavnikov preživetja ter določa možnosti zdravljenja (1).

V sekundarnem ali terciarnem centru izvedemo diagnostični postopek, čigar cilj je kvalitativna (patološka) in kvantitativna (zamejitvena) diagnoza ter nato izbira optimalnega načina zdravljenja glede na vrsto in napredovalost raka ter pacientove zmožnosti. Glede na klinične in radiološke najdbe tumor klasificiramo v skladu z 8. izdajo UICC (TNM) Tumor Staging Manual. Ob kliničnem pregledu naredimo natančno anamnezo, ki vključuje podatek o kajenju in uživanju alkohola, socialno anamnezo, pridruženih boleznih ter predhodnih rakavih obolenjih. Opravimo biopsijo tumorja, kadar je ta dosegljiv in biopsija ne zabriše meje bolezni ali poslabša prognoze (2).

ZAMEJITVENE PREISKAVE

Oceno velikosti in napredovalosti primarnega tumorja napravimo s kliničnim pregledom, ki ga dopolnimo z endoskopskim in/ali rigidnim endoskopskim pregledom v splošni (redko tudi topikalni) anesteziji. V

primeru metastaze na vratu neznanega izvora napravimo panendoskopijo v splošni anesteziji.

Panendoskopija vključuje endoskopijo nosu in nazofarinksa, direktoskopijo ustne votline, žrela in grla, ezofagoskopijo in traheobronhoskopijo. Potreben je tudi pregled zobovja z načrtovanjem sanacije ali ekstrakcijo kariotičnih zob pred eventuelnim obsevanjem. Za radiološko oceno lokalne razširjenosti tumorja opravimo CT s kontrastnim sredstvom. Izjemoma CT slikanja ne opravimo pri cT1 tumorjih ustne votline, glotisa, tonzile ali žleze slinavke. MR s kontrastnim sredstvom opravimo pri tumorjih nosu in 81



obnosnih votlin, tumorjih sprednje in lateralne možganske baze, tumorjih nazofarinksa in lokalno napredovalih ali recidivnih tumorjih žlez slinavk. Pri raku neznanega izvora z metastazami na vratu je potrebno opraviti PET-CT.

Prva preiskava za regionalno zamejitev bolezni je palpacija vratu med kliničnim pregledom. Nadalje je ultrazvok vratu poceni in hitra začetna preiskava za oceno bezgavk na vratu ter za tumorje žlez slinavk.

Omogoča nam zelo dobro karakterizacijo povrhnjih mehkih tkiv vratu in je nepogrešljiv pripomoček za slikovno vodeno biopsijo (3). Pri metastazah kliničnega stadija cN2-N3 je priporočljiva zamejitev s CT/MR

s kontrastnim sredstvom ali PET-CT. Kadar ima pacient na vratu klinično sumljivo bezgavko brez vidnega primarnega tumorja napravimo tankoigelno biopsijo, ob neuspeli preiskavi pa debeloigelno ali odprto biopsijo. Odprto biopsijo napravimo le v primeru, da biopsiji sledi kirurško zdravljenje. Tankoigelna biopsija je indicirana tudi v diagnostiki tumorjev žlez slinavk na vratu.

Za odkrivanje oddaljenih zasevkov opravimo RTG ali CT prsnega koša, UZ ali CT trebuha ali pa PET-CT

celotnega telesa. RTG prsnega koša je priporočen le pri nizkem bremenu bolezni na vratu, v mednarodnih smernicah pa je povsem opuščen. PET-CT ima višjo občutljivost za odkrivanje oddaljenih metastaz ter sinhronih primarnih tumorjev kot CT s kontrastnim sredstvom (4, 5).

PATOLOŠKA DIAGNOZA

Kvalitativna diagnoza tumorja je v domeni patologa. Tip tumorja določi v skladu z veljavno WHO

klasifikacijo tumorjev glave in vratu. Več kot 90% rakov glave in vratu je ploščatoceličnih karcinomov.

Poleg histološkega tipa opiše tudi velikost, globino invazije (tumorji ustne votline), tip rasti (infiltrativna ali ekspanzivna), stanje kirurških robov, perinevralno in limfovaskularno invazijo ter stanje bezgavk z oceno preraščanja kapsule (6).

Poleg histološke opredelitve se pri ploščatoceličnem raku rutinsko uporabljajo tudi naslednje imunhistokemične preiskave:

- na protein p16, ki je označevalec okužbe s HPV pri tumorjih orofarinksa,

- na prisotnost DNK molekule Epstein-Barr virusa pri tumorjih nazofarinksa

- na stopnjo ekspresije proteina PD-L1 (angl. programmed death - ligand 1) pri razsejanem ali ponovljenem ploščatoceličnem raku glave in vratu.

Vse omenjene histološke značilnosti so pomembne pri oceni tveganja za ponovitev bolezni ob odločanju o morebitnem adjuvantnem zdravljenju ter ob ponovitvi bolezni (7).





82





83





84





85





86





87



• NAČELA ZDRAVLJENJA RAKA GLAVE IN

VRATU



Prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

Sektor radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

e-pošta: pstrojan@onko-i.si





Povzetek predavanja

Incidenca rakov glave in vratu v Sloveniji je nizka, zato je njihovo zdravljenje centralizirano. Poteka samo v univerzitetnih kliničnih centrih v Ljubljani in Mariboru (kirurgija) in na Onkološkem inštitutu v Ljubljani (radioterapija, sistemska terapija). Odločitev o namenu (kurativno, paliativno) in vrsti zdravljenja je vedno sprejeta na multidisciplinarnem konziliju, ki se odloča glede na učinkovitost in potencialno toksičnost razpoložljivih terapij ter splošno stanje in želje bolnika (1).

Lokalno omejeni tumorji (T1-2, N0-1, M0): Začetni tumorji so zdravljeni z enim samim terapevtskim načinom, kirurgijo ali radioterapijo. To so tumorji, veliki do 2 cm (T1) in brez ali z eno samo manjšo (do 3 cm) metastatsko bezgavko na vratu, brez znakov preraščanja kapsule (N0-N1). Izjemoma so unimodalno zdravljeni tumorji stadija T2.

Lokalno napredovali, še operabilni tumorji. Odločamo se med operacijo in nekirurškim zdravljenjem. V

prvem primeru vedno sledi adjuvantna radioterapija, ob prisotnih neugodnih histopatoloških prognostičnih kazalnikih (preraščanje bezgavčne kapsule, nepopolna odstranitev) v kombinaciji s sočasno kemoterapijo (tedenski odmerki cisplatina ali karboplatina). Nekirurško zdravljenje obsega sočasno kemoradioterapijo. Tako pogosto zdravimo tumorje v orofarinksu, ki so povezani z okužbo s humanim virusom papiloma, in tumorje grla ali hipofarinksa, pri katerih je edina kirurška možnost odstranitev celotnega grla. Slednji so tudi kandidati za indukcijsko kemoterapijo, ki ji v primeru učinkovitega zmanjšanja tumorja sledi kemoradioterapija; v nasprotnem primeru so operirani.

Lokalno napredovali, neoperabilni tumorji: Te zdravimo s sočasno kemoradioterapijo. Kadar je tumor vzrok hudih bolečin in težav pri požiranju, ogroža prehodnost dihalnih poti ali se manifestira z obsežno regionalno boleznijo na vratu (še posebej z zasevki nizko ali na obeh straneh vratu, kar močno zvišuje tveganje za prisotnost sistemskih mikrozasevkov, lahko zdravljenje intenziviramo z dodatkom uvodne –

indukcijske kemoterapije. Ta vključuje 2-4 aplikacije kemoterapevtikov docetaksela, cisplatina in 5-88



fluorouracila: v primeru hitrega zmanjšanja tumorja si obetamo učinkovito sprostitev prebavne ali dihalne poti (bolnik se izogne hranilni ali dihalni stomi) in odpravo bolečine. Indukcijska kemoterapija tudi učinkovito uničuje morebitne sistemske mikrozasevke.

Sistemsko razširjena bolezen (M1): Izhodišno metastatska bolezen se kaže najpogosteje z zasevki v pljučih, jetrih in/ali kosteh, redkeje so prizadeti tudi drugi organi. Ti bolniki prejmejo sistemsko terapijo, kombinirano ali mono-kemoterapijo ali imuno(kemo)terapijo, ki jo lahko sledi (kemo)radioterapija. Izbor možnih terapij in njihova intenzivnost ter zaporedje narekujejo razširjenost bolezni, težave, ki jih ta povzroča in splošno stanja bolnika. Oligometastatska bolezen se zdravi maksimalno intenzivno, lahko tudi kirurško.

Ponovitev bolezni, novi primarni tumorji v že zdravljenem področju. Možnosti zdravljenja so odvisne od predhodnega zdravljenja, že obstoječe morbiditete in splošnega stanja bolnika. Redko sta možni kirurgija in/ali (dodatno) obsevanje; večina bolnikov je deležna ene od oblik sistemskega zdravljenja ali samo podpornega zdravljenja. Izbor najprimernejšega zdravila je odvisen tudi od bioloških značilnosti tumorja (izraženosti faktorja PD-L1).

Prognoza: Ozdravljivost lokalno omejenih tumorjev je 80% ali več, lokalno napredovalih pa 20-80%.

Razpon odraža heterogenost znotraj te skupine tumorjev. Metastatska bolezen je načeloma neozdravljiva, čeprav lahko pri manjšem deležu bolnikov (do 20%), zdravljenih z imuno(kemo)terapijo, pričakujemo tudi večletne remisije. Bolniki z recidivnimi ali novimi primarnimi tumorji imajo največ možnosti za ozdravitev, kadar so operirani (do 40% 5-letno preživetje).

1. Strojan P, Aničin A, Azarija J, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji. Onkologija 2021;25:76–84.





89





90





91





92





93





94





95



• KIRURGIJA: TUMORJI USTNE VOTLINE,

ŽRELA IN GRLA



Prim. Vojko Didanovič, dr. med., maksilofacialni kirurg, otorinolaringolog

Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana vojko.didanovic@gmail.com





Rak ustne votline, žrela in grla ni med najpogostejšimi raki v Sloveniji, zagotovo pa je med tistimi, ki lahko pomembno vplivajo na kakovost življenja in umiranja.

Z izjemo raka nazofarinksa in HPV pozitivnega raka ustnega žrela, je kirurgija pomembna modaliteta zdravljenja, ki pri veliki večini bolnikov določa tako preživetje kot tudi kakovost življenja. Zato so kirurgi, ki se usmerjeno ukvarjajo z zdravljenjem raka glave in vratu, pomembni člani onkoloških timov.

Tudi po več kot 100 letih od nastanka temeljev sodobne onkološke kirurgije glave in vratu ima kirurgija svoje omejitve, kot so: narava bolezni, razsežnost bolezni, pacientovo splošno zdravstveno stanje, znanje in izkušnje kirurškega tima, pripravljenost/sposobnost bolnika na sodelovanje v predlaganem kirurškem zdravljenju, tehnološke zmožnosti zdravstvenih ustanov, ki se ukvarjajo s kirurgijo glave in vratu, zdravstveni sistem ter pacientovo okolje, ki se mora vključiti v resocializacijo teh bolnikov po končanem zdravljenju.

Prva ustanova, ki je imela oddelek, ki se je usmerjeno ukvarjal z kirugijo glave in vratu, kot jo poznamo sedaj, je bil Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku, ZDA. Leta 1914 so v okviru tega, še danes enega od najbolj znanih onkoloških centrov, ustanovili Head and Neck Service. Dr. Hayes Martin, ki je bil predstojnik službe za kirurgijo glave in vratu v letih 1934 – 1957, velja za očeta sodobne kirurgije glave in vratu. S sistematičnim delom in sledenjem je razvil kirurško tehniko ravnanja s tkivi in v bloku resekcije regionalnih vratnih bezgavk ter tumorja, ki so še danes osnova dobre kirurgije glave in vratu.

Zanimivo je, da so se na začetku delovanja Head and Neck Servisa, kirurgi zaradi velike perioperativne smrtnosti bolnikov, velike morbiditete operacij in slabih možnosti rekonstrukcij ukvarjali tudi z radioterapijo.

V več kot 100 letih so osnovni principi ostali enaki. Še vedno je cilj vsakega kirurškega zdravljenja raka glave in vratu R0 resekcija. Zaradi izboljšanja diagnostične obdelave, planiranja operacij, pridobljenih 96



izkušenj z upravičenostjo zmanjšanja radikalnosti operacije, izboljšanjega intraoperatvnega monitoringa in vodenja anestezije med posegom, postoperativne nege, možnosti rekonstrukcije se je tudi kirurgija glave in vratu spremenila. Dodatni razvoj so omogočile še tehnične inovacije, ki so omogočile, da so klasični kirurški nož in široki zunanji pristop nadomestile endoskopske tehnike, laserska ter robotska kirurgija. Vendar se cilj kirurškega zdravljenja ne gleda na uporabljeno tehniko in kirurški pristop ni spremenil. Cilj je R0 resekcija!

Dobra kirurgija pomembno izboljša preživetje in kakovost življenja bolnikov z rakom ustne votline, žrela in grla. Posledice kirurškega zdravljenja so kljub tehnološkem napredku ter napredovanju rekonstruktivne kirurgije odvisne predvsem od razširjenosti bolezni ob diagnozi, zato moramo stremeti k zgodnjemu odkrivanju, ki edino zagotavlja dobro preživetje in kakovostno življenje.4 Skrb za bolnika z rakom glave in vratu je zahtevna. Sodi na oddelke, ki imajo dostop do multidisciplinarnega konzilija in so dogovorno določeni v Priporočilih za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji1.

REFERENCE

1. Strojan P, Aničin A, Azarija J et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji. Onkologija 2021; 25:76-84.

2. Čizmarevič B. Pomen zaščitne bezgavke za izbiro zdravljenja raka ustne votline in srednjega dela žrala. Doktorska dizertacija. Medicinska fakulteta v Ljubljani, 2006.

3. Došak T. Vpliv kirurškega zdravljenja in obsevanja na imunski status, stanje prehranjenosti ter vnetni odziv pri bolnikih z rakom ustne votline. Doktorska dizertacija. Medicinska fakulteta v Ljubljani, 2018

4. Mafabaza. Podatkovna baza onkoloških bolnikov KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo UKCLJ.

2007-2022.





97





98





99





100





101





102





103





104





105





106





107





108





109



• ZAPLETI KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA

RAKA GLAVE IN VRATU



Doc. dr. Robert Šifrer dr. med.

Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

robert.sifrer@kclj.si, robert_sifrer@hotmail.com





Zaplet zdravljenja pomeni nenameren, škodljiv dogodek, ki je nastal v zvezi z zdravljenjem bolezni.

Navkljub vsemu znanju današnje medicine se ga ne da povsem preprečiti. Veliki (angl. major) zapleti pomenijo npr. propad mikrovaskularnih režnjev in življenje ogrožajoča stanja, medtem ko majhni (angl.

minor) zapleti zahtevajo le minimalno oskrbo rane in konzervativne ukrepe (1). Druga razvrščanja temeljijo na razlikovanju med zapleti znotraj kirurškega polja in v drugih organih (2). Pogostejši so po rešilni kirurgiji ponovitve ali ostanka bolezni (3).

Kirurgija, obsevanje in kemoterapija predstavljajo osnovo zdravljenja raka glave in vratu. Za vse obstaja tveganje za zaplete, vendar pa so kirurški zapleti najpogostejši. Zmanjšanje morbiditete in zdravljenje posledic zapletov predstavljajo za kirurga velik izziv (4).

Faringokutana fistula je najpogostejši in najzahtevnejši zaplet celjenja po laringektomiji (LE) z incindenco od 0 do 80% (5, 6). Po primarni LE je incidenca okrog 0-25%, po rešilni pa 14-57% (7). V osnovi gre za je neuspešno celjenje žrela z iztekanjem sline na površino vratu (8).

Podobno kot za incidenco literatura ni enotna niti o vzrokih za fistulo. Najnovejši metaanalizi sta pokazali, da so vzroki starost nad 60 let, kajenje, kronična obstruktivna pljučna bolezen, koronarna ateroskleroza, sladkorna bolezen, predhodno obsevanje, predhodna traheotomija, nizki predoperativni albumini in hemoglobin, stadij T3-T4, supraglotisna lokalizacija tumorja, dodatna faringektomija, rešilna LE, primarna traheoezofagealna punkcija ter nizki pooperativni hemoglobin in proteini (9, 10).

Faringokutana fistula je na Kliniki za ORL in CFK najbolj raziskan zaplet. Spremljamo ga od leta 2004 (11).

Naša največja raziskava fistul je zajela bolnike po LE zaradi raka glave in vratu od 2007 do 2020. Pridobili smo podatke o bolnikih, osnovnih boleznih, zdravljenju in postoperativnem poteku. Bolnike smo razdelili v skupini s fistulo in brez nje. Izračunali smo incidenco in skupini statistično primerjali glede na morebitne vzroke.

Od skupno 422 bolnikov je imelo 273 bolnikov (64,7 %) rak grla, 139 bolnikov (33,0 %) rak hipofarinksa, 8 bolnikov (1,9 %) rak orofarinksa, in po en bolnik (0,2 %) rak ustne votline in ščitnice. Povprečna starost je bila 64 let (razpon 37-89 let), 383 (90,8%) je bilo moških. Skupna incidenca fistul je znašala 23,9%

110



(101/422), po primarni LE 20,8% (65/312) in po rešilni 32,7% (36/110). Fistula se je v povprečju pojavila 12. dan po operaciji. Neodvisni napovedni dejavniki (binarna logistična regresija) so bili kirurška infekcija, invazija piriformnega žepa in rešilna kirurgija. Glavna napovedna dejavnika za razvoj fistule po primarni LE sta bila kirurška infekcija in invazija piriformnega žepa, po rešilni LE pa kirurška infekcija in obsevalna doza (7).

Rezultati najnovejše analize na Kliniki za ORL in CFK Ljubljana so med 22 bolniki, zdravljeni z LE letu 2022

pokazali porast incidence fistule glede na prejšnjo raziskavo - 27.3% (6/22). V povprečju se je fistula pojavila 13. dan. Statistično pomembni dejavniki tveganja (univariatna analiza) so bili nizki predoperativni proteini, bolezni centralnega živčevja, predhodno obsevanje, klindamicin za antibiotično profilakso in kirurška infekcija.

Posledice fistule so dolgotrajno celjenje, zakasnitev možnosti požiranja, govorne rehabilitacije, adjuvantnega zdravljenja, dodatna operacija, podražitev zdravljenja, slabša prognoza (12) in hude krvavitve (13). Za uspešno preventivo zapletov je pomembno iskati vzroke zanje, opozarjati nanje in jih upoštevati pri vsakdanji obravnavi.



Ključne besede: incidenca; vzroki; celjenje; faringokutana fistula



Literatura

1. Lo SL, Yen YH, Lee PJ, Liu CC, Pu CM. Factors Influencing Postoperative Complications in Reconstructive Microsurgery for Head and Neck Cancer. J Oral Maxillofac Surg. 2017

Apr;75(4):867-873. doi: 10.1016/j.joms.2016.09.025. Epub 2016 Sep 23. PMID: 27765549.

2. Nouraei SA, Middleton SE, Hudovsky A, Darzi A, Stewart S, Kaddour H, Alam P, Jallali N, Birchall MA, Ghufoor K, Aylin P, Clarke PM, Bottle A. A national analysis of the outcome of major head and neck cancer surgery: implications for surgeon-level data publication. Clin Otolaryngol. 2013

Dec;38(6):502-11. doi: 10.1111/coa.12185. PMID: 25470536.

3. NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology - Head and Neck Cancers, Version 1.2024 —

October 9, 2023 [internet]. Plymouth: National Comprehensive CancerNetwork; [citirano 2023, November 19]. Dosegljivo na:

4. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf

5. Ronen O, Robbins KT, Shaha AR, Kowalski LP, Mäkitie AA, Florek E, Ferlito A. Emerging Concepts Impacting Head and Neck Cancer Surgery Morbidity. Oncol Ther. 2023 Mar;11(1):1-13. doi: 10.1007/s40487-022-00217-0. Epub 2022 Dec 24. PMID: 36565427; PMCID: PMC9935772.

6. Deniz M, Ciftci Z, Gultekin E. Pharyngoesophageal Suturing Technique May Decrease the Incidence of Pharyngocutaneous Fistula following Total Laryngectomy. Surg Res Pract.

2015;2015:363640. doi: 10.1155/2015/363640. Epub 2015 Aug 5. PMID: 26366434; PMCID: PMC4541018.. Surg Res Pract 2015, 2015, 363640. https://doi.org/10.1155/2015/363640.

7. Walton B, Vellucci J, Patel PB, Jennings K, McCammon S, Underbrink MP. Post-Laryngectomy stricture and pharyngocutaneous fistula: Review of techniques in primary pharyngeal reconstruction in laryngectomy. Clin Otolaryngol. 2018 Feb;43(1):109-116. doi: 10.1111/coa.12905. Epub 2017 Jun 12. PMID: 28544550.

8. Šifrer R, Strojan P, Tancer I, Dolenc M, Fugina S, Zore SB, Aničin A. The Incidence and the Risk Factors for Pharyngocutaneous Fistula following Primary and Salvage Total Laryngectomy.

111



Cancers (Basel). 2023 Apr 12;15(8):2246. doi: 10.3390/cancers15082246. PMID: 37190174; PMCID: PMC10136624.

9. Dedivitis RA, Aires FT, Cernea CR, Brandão LG. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: systematic review of risk factors. Head Neck. 2015 Nov;37(11):1691-7. doi: 10.1002/hed.23804. Epub 2015 Jun 26. PMID: 24958209.

10. Kim DH, Kim SW, Hwang SH. Predictive Value of Risk Factors for Pharyngocutaneous Fistula After Total Laryngectomy. Laryngoscope. 2023 Apr;133(4):742-754. doi: 10.1002/lary.30278. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35769042. Kim DH, Kim SW, Hwang SH. Predictive Value of Risk Factors for Pharyngocutaneous Fistula After Total Laryngectomy. Laryngoscope. 2023 Apr;133(4):742-754.

doi: 10.1002/lary.30278. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35769042..

11. Wang M, Xun Y, Wang K, Lu L, Yu A, Guan B, Yu C. Risk factors of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020

Feb;277(2):585-599. doi: 10.1007/s00405-019-05718-9. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31712878.

12. Šifrer R, Žargi M. Incidenca in napovedni dejavniki za razvoj faringokutane fistule po laringektomiji. Med Razgl. 2008; 47 Suppl 2: 159–61.

13. Davies JC, Hugh S, Rich JT, de Almeida JR, Gullane PJ, Orsini M, Eskander A, Monteiro E, Mimica X, McGill M, Cohen MA, Cracchiolo JR, Teaima A, Tam S, Wei D, Goepfert R, Zafereo M, Su J, Xu W, Goldstein DP. Association of Pharyngocutaneous Fistula With Cancer Outcomes in Patients After Laryngectomy: A Multicenter Collaborative Cohort Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Dec 1;147(12):1027-1034. doi: 10.1001/jamaoto.2021.1545. PMID: 34323968; PMCID: PMC8323048.

14. Slijepcevic AA, Roh J, Pipkorn P, Lipsey K, Bradley JP. Carotid Blowout Syndrome in Head and Neck Cancer Patients: Management of Patients At Risk for CBS. Laryngoscope. 2023 Mar;133(3):576-587. doi: 10.1002/lary.30157. Epub 2022 May 16. PMID: 35575599.





112





113





114





115





116





117





118





119





120



• RADIOTERAPIJA RAKOV GLAVE IN VRATU



asist. Gaber Plavc, dr. med.

Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija

gplavc@onko-i.si





Radioterapija predstavlja enega od treh stebrov zdravljenja rakov glave in vratu. Pričetki segajo v sam konec 19. stoletja, vsa dosedanja spoznanja pa dandanes omogočajo uspešno zdravljenje ob sprejemljivi toksičnosti.

S sodobnimi obsevalnimi tehnikami lahko pri sluzničnih karcinomih glave in vratu v zgodnjih stadijih dosežemo popolno lokalno kontrolo bolezni, medtem ko je pri lokoregionalni bolezni obsevanje pogosto edino zdravljenje, ki nudi možnost ozdravitve. Pri karcinomih nosnega dela žrela, kjer je že od petdesetih let prejšnjega stoletja dalje primarno zdravljenje nekirurško, z obsevanjem pri različnih stadijih dosežemo 70–90% lokoregionalno kontrolo bolezni. V področju nosne votline in obnosnih votlin je primarno zdravljenje z obsevanjem z namenom ozdravitve indicirano pretežno pri karcinomih nosnega preddvora, kjer s tem dosežemo lokalno kontrolo pri različnih T stadijih v razponu 50–95%. Pri karcinomih ustne votline so rezultati zdravljenja z intersticijsko brahiradioterapijo pri nizkih stadijih primerljivi s kirurgijo (90% lokalna kontrola pri 5 letih), a je v tem področju večinoma priporočljiv kirurški pristop. Pri karcinomih orofarinksa je poleg stadija izrednega pomena tudi etiologija karcinoma, predvsem v bazi jezika in v tonzilarni loži, saj so s humanim papilomavirusom (HPV) povezani karcinomi bistveno občutljivejši na ionizirajoče sevanje. Glede na stadij in povezanost s HPV je po obsevanju pričakovana 5-letna lokalna kontrola bolezni 50–95%. Pri karcinomih glotisa in supraglotisa, kjer je prednost zdravljenja z obsevanjem predvsem v možnosti ohranitve organa, se 5-letna lokalna kontrola bolezni po obsevanju giblje od 40–80% (T3–4) do 70–95% (T1–2). Izid zdravljenja je pri karcinomih spodnjega dela žrela pričakovano slabši, a tudi tu lahko pri začetnih stadijih z obsevanjem dosežemo relativno dobro kontrolo bolezni. Pri karcinomih posteriorne stene spodnjega dela žrela stadija T1–2

dosežemo 74–100% 5-letno lokalno kontrolo in pri karcinomih piriformnega sinusa stadija T1–2 tudi več kot 85% lokoregionalno kontrolo, kadar bolezen ni napredovala v področne bezgavke.

V prihodnosti lahko ob tehničnih napredkih, kot sta na primer uporaba adaptivnega pristopa k obsevanju in uporaba visokoenergijskih delcev z ugodnejšimi fizikalnimi lastnostmi, ter predvsem ob napredku v 121



razumevanju mehanizmov občutljivosti na obsevanje pričakujemo nadaljnje pomembne korake k izboljšanju uspehov radioterapije ob nespremenjeni ali celo zmanjšani toksičnosti.



Ključne besede: rak glave in vratu, radioterapija, obsevanje



Reference:

1. Mendenhall WM, Dagan R, Bryant CM, Fernandes RP. Radiation Oncology for Head and Neck Cancer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019;31(1):31–8.

2. Chargari C, Magne N, Guy JB, Rancoule C, Levy A, Goodman KA, et al. Optimize and refine therapeutic index in radiation therapy: Overview of a century. Cancer Treat Rev 2016;45:58–67.

3. Caudell JJ, Torres-Roca JF, Gillies RJ, Enderling H, Kim S, Rishi A, et al. The future of personalised radiotherapy for head and neck cancer. Lancet Oncol 2017;18(5):e266–73.





122





123





124





125





126



• STRANSKI UČINKI OBSEVANJA GLAVE IN

VRATU



Marko Kokalj, dr. med.

Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija

mkokalj@onko-i.si





Stranske učinke zdravljenja z ionizirajočim sevanjem oz. radioterapijo delimo na akutne, ki se pojavijo znotraj 90 dni od pričetka obsevanja, in pozne ali kronične, ki se razvijajo mesece in leta po zaključenem zdravljenju. Akutni stranski učinki se pojavljajo v tkivih z visoko proliferativno aktivnostjo (npr. koža, sluznice…) in so posledica z obsevanjem povzročene poškodbe matičnih celic v bazalnih slojih teh tkiv ter pridruženega vnetnega odgovora. Celjenje, ki je v večini primerov popolno, temelji na obnovi tkiva s pomočjo preživelih matičnih celic na mestu obsevanja ali matičnih celic, ki migrirajo iz okolnega neobsevanega tkiva. V kolikor so akutni stranski učinki zelo izraziti in celjenje ni popolno, lahko v nekaterih tkivih pride do pojava v t.i. posledičnih poznih stranskih učinkov ( angl. consequential late effects), ki temeljijo na okvari zaščitne funkcije povrhnjice in posledični kemični oz. biološki poškodbi spodaj ležečih tkiv. V največji meri pa pozni stranski učinki odražajo kombinirane okvare parenhimskih, endotelijskih in mezenhimskih celic. Okvara endotelija privede do telangiektazij in atrofije tkiv, z obsevanjem poškodovane mezenhimske celice (zlasti fibroblasti) pa so odgovorne za nastanek fibroze.

Za razliko od akutnih, so pozne posledice obsevanja pogosto ireverzibilne in s časom napredujejo.

Najpogostejša akutna stranska učinka obsevanja glave in vratu sta radiodermatitis in radiomukozitis, ki se pojavljata pri več kot 90% obsevanih bolnikov. Oba se razvijata postopoma in sta odvisna od časa trajanja obsevanja, prejete celokupne doze in bioloških posebnosti tkiva posameznika. Reakcija se stopnjuje do zaključka obsevanja, ko se prične proces regeneracije. Pri blagih oblikah radiodermatitisa in radiomukozitisa večina znakov in simptomov izzveni v 2 tednih, pri hujših pa lahko simptomatika vztraja 4 do 6 tednov po zaključenem obsevanju in v nekaterih primerih pušča tudi dolgoročne posledice.

Med pogostejšimi akutnimi stranskimi učinki so še pomanjkanje sline (kserostomija), motnje okusa (disgevzija) in težave pri požiranju (disfagija). Kserostomija se pojavi pri večini bolnikov, ki so obsevani zaradi raka glave in vratu. Gre za akutni stranski učinek (prvi znaki se lahko pojavijo že po nekaj prejetih Gy obsevanja), ki se pogosto prevesi v kroničnega, zlasti kadar celokupna doza, ki jo prejmejo velike žleze slinavke (predvsem parotidni žlezi), preseže 30 Gy. Kronično pomanjkanje sline zviša tveganje za 127



nastanek postobsevalnega kariesa in disfagije. Tudi disgevzija (motnja okusa) se pojavi zgodaj v poteku zdravljenja. Prizadene približno 75% bolnikov, ki se obsevajo zaradi raka glave in vratu, njena pojavnost pa je odvisna predvsem od doze, ki jo prejme področje korena jezika in zgornjega dela grla ter sluznica ustne votline. Simptomi so najbolj izraženi 4-8 tednov po zaključenem obsevanju, nato se postopoma prične regeneracija, ki lahko traja do 2 leti, pri nekaterih bolnikih pa se okus nikoli v celoti ne povrne.

Bolečine, ki jih povzroča radiomukozitis, v kombinaciji s kserostomijo in disgevzijo, privedejo do disfagije, ki jo lahko še dodatno poslabša lega tumorja, ki z infiltracijo anatomskih struktur, sodelujočih pri požiranju, krni njihovo funkcionalnost ali pa preprosto predstavlja oviro prehodu hrane. Z obsevanjem povzročen edem okolnih mehkih tkiv lahko stanje še dodatno poslabša. Disfagija je tudi eden izmed najbolj problematičnih poznih stranskih učinkov, saj znatno vpliva na kakovost življenja bolnikov po zdravljenju raka glave in vratu. Vzrok za dolgoročno oteženo požiranje je običajno kombinacija z obsevanjem povzročenih poznih posledic (kserostomija, fibroza, okvara žrelnih mišic) in zaradi primarne bolezni okvarjenih funkcionalnih struktur žrela. V najbolj izraziti obliki lahko privede do popolne nezmožnosti požiranja s posledično odvisnostjo od alternativnih poti hranjenja (npr. gastrostome) in življenje ogrožujočih tihih aspiracij.

Med pomembnejše pozne posledice zdravljenja štejemo še osteoradionekrozo mandibule. Gre za ishemično nekrozo kostnine, ki je posledica kombinacije visoke doze obsevanja in nekaterih lokalnih dejavnikov (kserostomija, slaba ustna higiena, ekstrakcije zob po obsevanju). V skrajni obliki lahko privede do patoloških fraktur in nastanka orokutanih fistul. V zadnjih letih je incidenca v upadu, zlasti na račun modernih obsevalnih tehnik, ki omogočajo znižanje doze obsevanja na kostnino, bistvena pa je tudi temeljita obravnava bolnikov pred pričetkom obsevanja s strani stomatologov in oralnih kirurgov.





128





129





130





131





132





133





134





135





136

• SISTEMSKA TERAPIJA: NEMETASTATSKI

RAK GLAVE IN VRATU



asist. Anja Kovač, dr. med.

Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana





Sistemsko zdravljenje raka glave in vratu (RGV) z namenom ozdravitve vključuje konkomitantno kemoradioterapijo (KRT) in indukcijsko kemoterapijo (IKT). KRT uporabljamo v sklopu radikalnega primarnega zdravljenja (brez operacije) ali pooperativno. Odločitev o zdravljenju je sprejeta na multidisciplinarnem konziliju, ki poleg lastnosti bolezni (stadij, patohistološki podtip, pri karcinomu ustnega dela žrela tudi HPV status) upošteva tudi lastnosti in želje bolnika (stanje zmogljivosti, pridružene bolezni). Večino RGV predstavlja ploščatocelični karcinom, zato se bomo v prispevku osredotočili na zdravljenje le-tega. Definitivno KRT uporabljamo pri lokalno (napredovali cT2, vsi T3-4) in/ali področno (N2-3) napredovalih tumorjih, pooperativno KRT uporabljamo pri R1/R2 resekcijah ali resekcijah s tesnim robom ter pri preraščanju karcinomskih celic preko bezgavčne kapsule. Med KRT kot citostatik uporabljamo cisplatin, v primeru zadržkov za cisplatin lahko uporabimo karboplatin. Preparati platine imajo vlogo senzibilizatorja in izboljšajo tako lokoregionalno kontrolo bolezni kot preživetje. Pri odločitvi glede dodatka preparatov platine k obsevanju upoštevamo starost bolnika, stanje zmogljivosti, prehranski status, primerno ledvično, jetrno in srčno funkcijo, odsotnost periferne polinevropatije, periferne arterijske okluzivne bolezni ter naglušnosti. Cisplatin lahko apliciramo visokodozno (3x 100

mg/m2 na 21 dni) ali tedensko (6-7x 40 mg/m2 na 7 dni). Zaradi manjše akutne toksičnosti se večinoma odločamo za tedenski režim, študije potrjujejo, da je pravzaprav najbolj pomembna kumulativna (celokupna) prejeta doza cisplatina med obsevanjem, ki naj bi bila vsaj 200 mg/m2 ne glede na režim aplikacije. Dodatek kemoterapije poveča učinkovitost, vendar tudi akutno toksičnost zdravljenja (npr.

večja pogostnost radiodermatitisa, radiomukozitisa). Glede na dokazano dobrobit dodatka imunoterapije z zaviralci imunskih kontrolnih točk pri ponovljenem/metastatskem RGV so bile zastavljene študije tudi pri nemetastatski obliki, vendar se tu žal dobrobit dodatka imunoterapije k kemoterapiji ni pokazala, zato je ne uporabljamo. Indukcijsko kemoterapijo v kombinaciji treh citostatikov (cisplatin, docetaksel in 5-fluorouracil (TPF)) uporabljamo redko. Indicirana je pri bolnikih v stanju zmogljivosti po WHO 0-1, brez pomembnih pridruženih bolezni ter z velikim bremenom bolezni na vratu (stadij N3) ali z namenom hitrega zmanjšanja tumorja na določenih lokacijah (ustna votlina, 137



orofarinks) ter pri bolnikih z namenom ohranitve grla (rak grla in spodnjega dela žrela) ali pri bolnikih z rakom nosnega dela žrela. Bolniki, zdravljeni z IKT, imajo manjšo verjetnost pojava oddaljenih zasevkov, vendar je preživetje v primerjavi s KRT enako. IKT apliciramo 3x na 21 dni, nato ji sledi bodisi operativno zdravljenje, radioterapija ali v izbranih primerih KRT. Občutljivost na IKT je napovedni dejavnik odgovora na nadaljnje zdravljenje s (K)RT. Pri zdravljenju karcinoma nosnega dela žrela uporabljamo IKT v kombinaciji gemcitabina in cisplatina pri bolnikih s stadijem bolezni III-IVA, IKT je izboljšala preživetje brez ponovitve bolezni in srednje preživetje ob pogoju, da je bilo nadaljnje zdravljenje s KRT bilo izvedeno optimalno (brez odlogov, prilagoditev odmerkov RT zaradi posledic neželenih učinkov zdravljenja s KT).

Zdravljenje bolnikov z RGV je kompleksno, vodenje v centrih, ki imajo izkušnje z vsemi tremi modalitetami zdravljenja (kirurgija, radioterapija, sistemska terapija) je za bolnike najbolj varno in uspešno. Poleg samega zdravljenja je ključna tudi prisotnost in vključitev strokovnjakov podpornih služb (npr. dietetik, logoped, psiholog).





138





139





140





141





142





143



•

SISTEMSKA TERAPIJA RAKA GLAVE IN

VRATU: METASTATSKI RAK IN

PONOVITEV BOLEZNI

Doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med., spec. internist onkolog

Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor internistične onkologije, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Uvod

Po podatkih registra raka Slovenije je leta 2020 od 440 novih bolnikov z rakom glave in vratu (RGV) imelo 58% ob diagnozi regionalno razširjen stadij, le v 5% je bil rak primarno razsejan1. Kljub radikalnemu zdravljenju se pri regionalno razširjenem stadiju rak ponovi pri okrog polovici bolnikov. Možnosti za radikalno zdravljenje z operacijo ali radioterapijo pri ponovitvi RGV so majhne, saj so bolniki predhodno že prejeli multimodalno zdravljenje (kirurško/obsevalno/sistemsko). V tem primeru ostane na voljo le še sistemsko zdravljenje. Pri primarno metastatskem raku so bolniki v večini že od začetka zdravljeni sistemsko, kasneje se lahko priključi lokalno zdravljenje. Predstavljeno bo sistemsko zdravljenje najpogostejše skupine raka, to je ploščatoceličnega RGV, ki predstavlja okrog 90% vseh primerov RGV.

Dejavniki, ki vplivajo na odločitev o sistemskem zdravljenju

Pomembni dejavniki, ki odločajo o vrsti sistemskega zdravljenja so2:

➢ Ali gre za bolezen, še občutljivo na zdravljenje s preparati platine (cisplatinom ali karboplatinom).

Bolniki, ki zdravljenja s platino še niso prejeli ali je preteklo vsaj 6 mesecev od zaključenega zdravljenja s platino, se smatrajo za občutljive.

➢ Stanje zmogljivosti bolnika po ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)3; če je bolnik v stanju popolne zmogljivosti (ECOG 0) ali z nekaj simptomi, ki omogočajo, da je večinoma pokonci in zmerno aktiven (ECOG 1), je sposoben za agresivnejše zdravljenje. Bolniki v stanju zmogljivosti 2, ki so vezani na posteljo manj kot polovico časa, so pogojno sposobni za zdravljenje z monokemoterapijo ali mono-imunoterapijo. Bolniki v stanju zmogljivosti 3 in 4 so primerni le za podporno simptomatsko zdravljenje.

➢ Izraženost PD-L1 (programme death ligand 1), ki je eden od kriterijev izbora za primernost zdravljenja z zaviralcem imunskih kontrolnih točk pembrolizumabom v prvi liniji zdravljenja metastatske/ponovljene bolezni. PD-L1 se določa po metodi CPS (combined positive cells), rezultat CPS≥1 je pogoj za odločitev za pembrolizumab.

144

➢ Pridružene bolezni, ki so omejujoč dejavnik pri izbiri kemoterapije (ledvična, jetrna, pljučna, srčna funkcija, okvare živcev, sluha, ravnotežja) ali imunoterapije (avtoimunske bolezni, imunosupresivna terapija)

➢ Razširjenost bolezni in hitrost napredovanja simptomov

➢ Pričakovanja bolnikov in svojcev

Bolezen, občutljiva na platino

Pri bolnikih v dobrem stanju zmogljivosti (ECOG 0 in 1), kjer tumor izraža PD-L1 (CPS≥1), bolnike zdravimo s kemo-imunoterapijo (5-fluorouracil, cisplatin ali karboplatin in pembrolizumab) ali samo z imunoterarapijo (pembrolizumab)4. Za mono-imunoterapijo se odločimo, če tumor izraža PD-L1≥20, ob tem pa je breme bolezni majhno, brez ogrožujočih simptomov (npr. samo pljučni zasevki) ali bolezen napreduje počasi. Pričakovani delež objektivnih odgovorov s kemo-imunoterapijo je 35-40%, z imunoterapijo pa le 15-20%, vendar je trajanje remisije v pri imunoterapiji lahko dolgotrajno (tudi več let). V kolikor PD-L1 ni izražen ali so prisotne kontraindikacije za imunoterapijo (avtoimunske bolezni in druga stanja), bolnika v dobrem stanju zmogljivosti zdravimo s kombinacijo kemoterapije (5-fluorouracil ali docetaksel in cisplatin ali karboplatin) in tarčnega zdravila cetuksimaba, ki ga dajemo tudi vzdrževalno po zaključeni kemoterapiji5. Če bolnik ni primeren za polikemoterapijo, obstaja možnost zdravljenja z monokemoterapijo (tedenki paklitaksel, metotreksat, gemcitabin…).

Bolezen, neobčutljiva na platino

Pri bolnikih, ki so neobčutljivi na zdravljenje s platino, kjer je potreben hiter odgovor na zdravljenje, prihaja v poštev mono-kemoterapija (npr. paklitaksel, gemcitabin, metotreksat). V primeru počasnega progresa ali manjšega bremena bolezni je možno zdravljenje z imunoterapijo z nivolumabom v prvi liniji, sicer pa v drugi liniji po progresu na mono-kemoterapijo2.

Bistvene razlike v neželenih učinkih med kemoterapijo in imunoterapijo

➢ Neželeni učinki kemoterapije (predvidljivi):

o Akutni: slabost, bruhanje, vnetje sluznic ustne votline in gastrointestinalnega trakta, hematološki neželeni učinki (anemija, nevtropenija, trombocitopenija), okvare organov (ledvična funkcija, nevrotoksičnost, okvara sluha in ravnotežja), splošna oslabelost o Kronični: gonadna toksičnost, ledvična insuficienca

➢ Neželeni učinki imunoterapije (zaenkrat nepredvidljivi, a redki):

o Slabše delovanje endokrinih žlez (večinoma hipofunkcija ščitnice, možno tudi nadledvične žleze, hipofize…)

o Možno vnetje kateregakoli organa: najpogosteje vnetje črevesja z driskami, kožna toksičnost, imunsko pogojen hepatitis, pnevmonitis, miokarditis, encefalitis…)

Dosežki sistemskega zdravljenja v zadnjih desetletjih

-dodatek cetuksimaba h kemoterapiji (5-fluorouracil+cisplatin/karboplatin) je podaljšal mediano celokupno preživetje (OS) za 2,7 mesecev

-dodatek pembrolizumaba h kemoterapiji (pri CPS≥1) je napram cetuksimabu + kemoterapiji podaljšal mediani OS za 3 mesece

145

- pembrolizumab (pri CPS≥20) je napram cetuksimabu + kemoterapiji podaljšal mediani OS za 4,1

mesece

Poleg podaljšanja medianega OS je ob imunoterapiji s pembrolizumabom zelo pomemben delež dolgotrajnih preživetij (30-35% pri 2 letih in 21% pri 4 letih)6. Dolgotrajne remisije so možne tudi pri nivolumabu. Pri zdravljenju z imunoterapijo se moramo izogibati sočasni uporabi zdravil, ki bi lahko vplivale na črevesno mikrobioto (zaviralci protonske črpalke in antibiotiki) ter imunosupresivom (npr.

kortikosteroidi).

Simptomatska podporna terapija

Ves čas zdravljenja ponovljene bolezni je zelo pomembna podporna terapija s strani različnih timov: prehranske in protibolečinske ambulante ter patronažne službe za oskrbo traheostome, gastrostome in morebitnih malignih ran.

Zaključek

Sistemska terapija je temeljni način zdravljenja bolnikov s ponovljenim ali metastatskim RGV. Poleg že uveljavljene kemoterapije s platino si je v zadnjem desetletju utrla pot imunoterapija (pembrolizumab in nivolumab). Pri manjšem deležu bolnikov so ob zdravljenju z imunoterapijo možne večletne remisije bolezni.

Literatura:

1. https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/rrs/lp/letno_porocilo_2020.pdf; dostopano: 16. 11. 2023

2. Machiels JP, René Leemans C, Golusinski W, et al. Squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx, oropharynx and hypopharynx: EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020;31:1462-75.

3. ECOG Performance Status Scale - ECOG-ACRIN Cancer Research Group; dostopano: 16. 11. 2023

4. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 2019;394:1915-28.

5. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008;359:1116-27.

6. Harrington KJ, Burtness B, Greil R, Soulières D et al. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. J Clin Oncol. 2023 Feb 1;41(4):790-802.

146





147





148





149





150





151





152





153





154





155





156





157





158





159





160



• PODPORNA IN PALIATIVNA OSKRBA

BOLNIKA Z RAKOM GLAVE IN VRATU



Maja Ivanetič Pantar, dr.med

Oddelek za akutno paliativno oskrbo, Onkološki inštitut Ljubljana





POVZETEK

Paliativna oskrba je pristop, ki izboljšuje kakovost življenja bolniku, ki se sooča z neozdravljivo boleznijo in njegovi družini. Primerna je že zgodaj v poteku bolezni, skupaj z zdravljenjem, ki podaljšuje bolnikovo življenje. Preprečuje in lajša trpljenje z zgodnjo prepoznavo in oceno ter oskrbo telesnih, psiholoških, socialnih in duhovnih težav. Pri obravnavi je potreben timski pristop (1,2). Podporna terapija je širši pojem, ki vključuje obravnavo bolnika ne glede na fazo bolezni, torej tudi med radikalnim zdravljenjem in po njem ter vključuje obravnavo ozdravljenega bolnika (3). Bolniki z rakom glave in vratu imajo kompleksne in specifične potrebe zaradi simptomov, ki so posledica tako same bolezni kot tudi multimodalnega zdravljenja s kirurgijo, radioterapijo in sistemskim zdravljenjem. Tako kot ostali bolniki z rakom, potrebujejo ustrezno podporno in paliativno terapijo med samim zdravljenjem in po njem ter v obdobju, ko s specifičnim onkološkim zdravljenjem na bolezen ne morem več vplivati.

Bolniki imajo pogosto okrnjene osnovne funkcije, kot so hranjenje, govor in dihanje ter imajo zaradi same bolezni pa tudi zaradi pripomočkov za vzpostavite v dihalne in prehranske poti spremenjen videz (4). Ti simptomi lahko še poglobijo psihološke stiske in socialno izolacijo ter jih podvržejo večjemu tveganju za samomor v primerjavi s splošno populacijo bolnikov z rakom zlasti v povezavi s preekzistentnimi duševnimi motnjami, kot so depresivna motnja, panična motnja, bipolarna motnja ter odvisnost od alkohola, nikotina in prepovedanih drog (4, 5). Bolniki z rakom glave in vratu imajo v povprečju deset telesnih simptomov. Najpogostejši simptomi so bolečina (40-95%), utrujenost (77-81%) in hujšanje.

Drugi pogosti simptomi so težave s hranjenjem in požiranjem, suha usta, inkontinenca, krvavitve, dispneja, maligna rana, kašelj, težave s komuniciranjem, zaprtje, nespečnost in zastajanje sluzi. Za bolnikove bližnje pa so najbolj moteči simptomi bolečina, nezmožnost hranjenja in maligna rana (4). K

bremenu simptomov in percepciji le-teh pomembno vpliva tudi pogosto nižji socio-ekonomski status in s tem povezane socialne stiske (6).

161



Bolniki z rakom glave in vratu potrebujejo ustrezno in pravočasno prepoznavanje, oceno in zdravljenje telesnih, psiholoških in socialnih težav. Simptome obravnavamo glede na mednarodna in slovenska priporočila obravnave posameznih simptomov (7, 8). Posebnost predstavlja predvsem obravnava težav z govorom, dihanjem in hranjenjem, kjer je potrebna ocena funkcij, ustrezna rehabilitacija in v primeru nezmožnosti hranjenja vzpostavitev ustrezne prehranske poti (9,10). Potrebna je multidisciplinarna obravnava.

Čeprav si tudi bolniki z rakom glave in vratu v veliki meri želijo umreti v domačem okolju, pogosto umrejo v bolnici, saj celo v zadnjih tednih življenja potrebujejo akutne intervencije. Le te so povezane zlasti s zapleti kot so krvavitve, težave z dihalno potjo, hranjenjem, okužbami in hiperkalcemijo (4, 11).

Pomembno je, da se z bolniki in njihovimi svojci pravočasno in odkrito pogovorimo o bolezni in prognozi, saj je v nasprotnem primeru velika verjetnost za agresivne ukrepe ob koncu življenja, oskrba pa ni prilagojena bolnikovim željam in potrebam (11).

KLJUČNE BESEDE: paliativna oskrba, podporna terapija, rak glave in vratu

LITERATURA

1. Radbruch L, De Lima L, Knaul F, Wenk R, Ali Z, Bhatnaghar S, Blanchard C, Bruera E, Buitrago R, Burla C, Callaway M, Munyoro EC, Centeno C, Cleary J, Connor S, Davaasuren O, Downing J, Foley K, Goh C, Gomez-Garcia W, Harding R, Khan QT, Larkin P, Leng M, Luyirika E, Marston J, Moine S, Osman H, Pettus K, Puchalski C, Rajagopal MR, Spence D, Spruijt O, Venkateswaran C, Wee B, Woodruff R, Yong J, Pastrana T. Redefining Palliative Care-A New Consensus-Based Definition. J

Pain Symptom Manage. 2020 Oct;60(4):754-764. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.04.027. Epub 2020 May 6. PMID: 32387576; PMCID: PMC8096724.

2. Ebert Moltara M, Bernot M, Benedik J, et al (ur). Temeljni pojmi in predlagano izrazoslovje v paliativni oskrbi. Ljubljana: Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe, 2020

3. Kaasa S, Loge JH, Aapro M, Albreht T, Anderson R, Bruera E, Brunelli C, Caraceni A, Cervantes A, Currow DC, Deliens L, Fallon M, Gómez-Batiste X, Grotmol KS, Hannon B, Haugen DF, Higginson IJ, Hjermstad MJ, Hui D, Jordan K, Kurita GP, Larkin PJ, Miccinesi G, Nauck F, Pribakovic R, Rodin G, Sjøgren P, Stone P, Zimmermann C, Lundeby T. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):e588-e653. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30415-7. Epub 2018 Oct 18. PMID: 30344075.

4. Mayland CR, Ho QM, Doughty HC, et al. The palliative care needs and experiences of people with advanced head and neck cancer: A scoping review. Palliat Med 2021;35:27– 44

5. Kam D, Salib A, Gorgy G, Patel TD, Carniol ET, Eloy JA, Baredes S, Park RC. Incidence of Suicide in Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015

Dec;141(12):1075-81. doi: 10.1001/jamaoto.2015.2480. PMID: 26562764.

6. Lin C, Kang SY, Donermeyer S, Teknos TN, Wells-Di Gregorio SM. Supportive Care Needs of Patients with Head and Neck Cancer Referred to Palliative Medicine. Otolaryngol Head Neck Surg.

2020 Aug;163(2):356-363. doi: 10.1177/0194599820912029. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32178571

7. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. 2023 Apr 23. In: StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32119322.

162



8. Bossi P, Giusti R, Tarsitano A, et al. The point of pain in head and neck cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2019;138:51–9.

9. Kristensen MB, Isenring E, Brown B. Nutrition and swallowing therapy strategies for patients with head and neck cancer. Nutrition. 2020 Jan;69:110548. doi: 10.1016/j.nut.2019.06.028. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31563019.

10. Boltežar G, Pavlovec F, Hočevar-Boltežar I, Fischinger J. Vpliv načina sporazumevanja na kakovost življenja pri boniki po odstranitvi grla. Zdrav Vestn 2007; 76: 389–95

11. Vukkadala N, Fardeen T, Ramchandran K, et al. End-of-Life practice patterns in head and neck cancer. Laryngoscope 2021;131:1769–73.





163





164





165





166





167





168





169





170





171



• VLOGA PREHRANSKE OBRAVNAVE PRI

ZDRAVLJENJU BOLNIKOV Z RAKOM

GLAVE IN VRATU



Nada Rotovnik Kozjek, dr.med.1,2

Luka Puzigaća, dr. med. 1,3

Korespondenca: nkozjek@onko-i.si

1 Oddelek za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 4, 1000 Ljubljana

3 Oddelek za onkologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor Povzetek

V povzetku je očrtana klinična pot prehranske obravnave bolnikov z raki glave in vratu in odgovori na najpogostejše klinične dileme pri vključevanju prehranske obravnave in ukrepov klinične prehrane v celostno obravnavo teh bolnikov.

Tim za klinično prehrano je multidisciplinarna skupina strokovnjakov (zdravnik, dietetik, diplomirana medicinska sestra, po potrebi farmacevt, psiholog, fizioterapevt/kineziolog) z dodatnimi znanji klinične prehrane, ki je vključen v multidisciplinarno obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu tekom celotnega zdravljenja.

Bolnika prepoznamo preko presejanja na prehransko ogroženost in/ali preko kliničnega pregleda, že pred začetkom zdravljenja. Obvezno je presejanje na prehransko ogroženost z validiranimi orodji ob postavitvi diagnoze (npr. NRS 2002, MNA, SGA). Presejanje redno izvajamo v smiselnih intervalih tudi do 3 mesece po zaključenem zdravljenju. Bolnike presejamo tudi na kaheksijo.

Ocena prehranskega stanja bolnika je del kliničnega pregleda, prehransko ogroženega bolnika prepoznamo preko specifičnih simptomov (anoreksija, motnje požiranja, oslabelost, zmanjšanje zmogljivosti) in znakov (shujšan videz, nedavna izguba telesne mase, vidna izguba mišične in maščobne mase).

Bolnike, ki niso prehransko ogroženi, seznanimo z pomenom dobrega prehranskega stanja za potek zdravljenja in osnovnimi izhodišči ustrezne prehrane med zdravljenjem.

Vse prehransko ogrožene bolnike je potrebno takoj napotiti na individualno prehransko obravnavo.

Potrebno je vnos hrane prilagoditi bolnikovim potrebam, praviloma se dodajajo tudi oralna prehranska dopolnila (OPD). Kadar le-ta ne zadoščajo in črevo deluje, se uvede enteralno prehrano po sondi ali 172



stomi. Kadar bolnik potrebuje hranjenje po želodčni cevki več kot 4 tedne, je potrebna formacija gastrostome. Profilaktična vstavitev gastrostome vsem bolnikom ni smiselna.

Parenteralno pot vnosa prehrane uporabimo takrat, kadar zaradi različnih razlogov preko drugih poti vnosa hrane ne moremo pokriti energijskih in hranilnih potreb bolnika, ali pri hospitaliziranih afagičnih bolnikih, pri katerih črevo sicer deluje, v kontekstu dohranjevanja.

Priporočeni energijski vnos je vsaj 30 – 35 kcal/kg telesne mase. Potrebe po energijskem vnosu se lahko zvišajo med zdravljenjem, zato je potrebno ves čas zdravljenja prilagajati energijski vnos.

Priporočeni beljakovinski vnos je 1,2 – 1,5 g/kg telesne mase. Med zdravljenjem so lahko potrebe po beljakovinah zvišane, zato je takrat potrebno ustrezno prilagoditi vnos.

V prehransko obravnavo je potrebno vključiti presejanje na kaheksijo, po potrebi tudi njeno ustrezno zdravljenje. Uporaba EPA in arginina modulira vnetni odziv tako, da je manj izražen ter prispeva k stabilizaciji telesne mase.

Primarno podhranjeni bolniki pred prvim zdravljenjem potrebujejo individualno naravnano prehransko podporo (10-14 dni), tudi če je zaradi tega potrebno odložiti elektivni operativni poseg. Priporoča se preoperativno zaužitje ogljikohidratnih napitkov. Vadba požiranja pred posegom lahko zmanjša stopnjo pooperativne disfagije. Priporoča se zgodnje oralno hranjenje po večjih operativnih posegih zaradi raka na področju vratu in glave, saj je povezano z manj zapleti in krajšim časom hospitalizacije . Pri bolnikih, kjer zgodnje oralno hranjenje ni možno, se priporoča hranjenje po hranilni cevki v prvih 24 urah.

Med radio(kemo)terapijo se prehransko stanje pacienta oceni 1x na teden. 17% bolnikov na radikalnem obsevanju zaradi rakov glave in vratu bo imelo potrebo po hospitalnem urejanju akutnih prehranskih zapletov, nastalih med zdravljenjem. Aktivno iskanje takšnih bolnikov med tedenskimi kontrolami je smiselno. Tudi pri paliativni radioterapiji je potrebna individualno naravnana prehranska intervencija. Pri odločanju o prehranski podpori in terapiji ter načinu hranjenja so v ospredju pričakovanja in želje bolnika.

Za uspešnost prehranske oskrbe med zdravljenjem je pomembna aktivna vključitev bolnikov in njihovih skrbnikov v celoten proces prehranske obravnave, podpore in terapije.



Literatura

1. van Bokhorst-de van der Schueren MAE, van Leeuwen PAM, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck. 1997; 19(5):419–425.

2. Bozzetti F, Cotogni P. Nutritional Issues in Head and Neck Cancer Patients. Healthcare (Basel).

2020 Apr 17;8(2):102. doi: 10.3390/healthcare8020102

3. Lees J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology centre. Eur J Cancer Care 1999;8:133–6.

173



4. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, van Oort RP, van der Laan BF, Roodenburg JL.

Malnutrition in patients treated for oral or oropharyngeal cancer--prevalence and relationship with oral symptoms: an explorative study. Support Care Cancer. 2011 Oct;19(10):1675-83.

5. Kubrak C, Olson K, Jha N, et al. Nutrition impact symptoms: key determinants of reduced dietary intake, weight loss, and reduced functional capacity of patients with head and neck cancer before treatment. Head Neck. 2010;32(3):290–300.

6. Couch ME, Dittus K, Toth MJ, Willis MS, Guttridge DC, George JR, et al. Cancer cachexia update in head and neck cancer: Definitions and diagnostic features. Head Neck. 2015;37(4):594–604.

7. Argiris A., Li Y., Forastiere A. Prognostic factors and long-term survivorship in patients with recurrent or metastatic carcinoma of the head and neck. An analysis of two eastern cooperative oncology group randomized trials. Cancer. 2004;101: 2222–29.

8. Nguyen T., Yueh B. Weight loss predicts mortality after recurrent oral cavity and oropharyngeal carcinomas. Cancer. 2002;95:553–62.

9. Talwar B, Donnelly R, Skelly R, Donaldson M. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S32-S40.

10. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020

statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

11. Kristensen MB, Isenring E, Brown B. Nutrition and swallowing therapy strategies for patients with head and neck cancer. Nutrition. 2020;69:110548. doi: 10.1016/j.nut.2019.06.028.

12. Alshadwi A, Nadershah M, Carlson ER, Young LS, Burke PA, Daley BJ. Nutritional considerations for head and neck cancer patients: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2013

Nov;71(11):1853-60.

13. Lin MC, Shueng PW, Chang WK, Mu-Hsin Chang P, Feng HC, Yang MH, Lou PJ. Consensus and clinical recommendations for nutritional intervention for head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy in Taiwan. Oral Oncol. 2018;81:16-21.

14. Gill A, Farwell DG, Moore MG. Nutrition and Perioperative Care for the Patient with Head and Neck Cancer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Nov;30(4):411-20.

15. Gill A, Givi B, Moore MG. AHNS Series - Do you know your guidelines?: Assessment and management of malnutrition in patients with head and neck cancer: Review of the NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology (NCCN Guidelines). Head Neck. 2019;41(3):577-83.

16. Giles KH, Kubrak C, Baracos VE, Olson K, Mazurak VC. Recommended European Society of Parenteral and Enteral Nutrition protein and energy intakes and weight loss in patients with head and neck cancer. Head Neck. 2016;38(8):1248-57.

17. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin. Nutr. 2017; 36:11–48.

18. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-913.

19. Bossola M. Nutritional interventions in head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy: a narrative review. Nutrients. 2015 Jan 5;7(1):265-76.

174



20. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery.

Clin Nutr. 2017 ;36(3):623-50.

21. Anakapu K, Wilson M, Findlay M, Brown T, Bauer J. Nutritional outcomes in patients undergoing transoral robotic surgery for head and neck cancers compared to conventional open surgery.

Systematic review. Head Neck. 2022 Jan;44(1):238-253.

22. Cantwell LA, Fahy E, Walters ER, Patterson JM. Nutritional prehabilitation in head and neck cancer: a systematic review. Support Care Cancer. 2022 Aug 1. doi: 10.1007/s00520-022-07239-4.

23. Hiatt JS, Brown TE, Banks M, Lewis CA, Bauer J. Patient and carer experience of nutrition care throughout treatment for head and neck cancer: a systematic qualitative review and thematic synthesis. Support Care Cancer. 2020 Dec;28(12):5633-47.

24. Martinovic D, Tokic D, Puizina Mladinic E, Usljebrka M, Kadic S, Lesin A, et al. Nutritional Management of Patients with Head and Neck Cancer-A Comprehensive Review. Nutrients. 2023

Apr 13;15(8):1864.

25. Fahy E, Brooker RC, Fleming JC, Patterson JM. A review of unplanned admissions in head and neck cancer patients undergoing oncological treatment. Support Care Cancer. 2023;31(6):328.

26. Leis C, Arthur AE, Chen X, Greene MW, Frugé AD. Systematic Review of Nutrition Interventions to Improve Short Term Outcomes in Head and Neck Cancer Patients. Cancers (Basel). 2023 Jan 29;15(3):822.

27. Roche KF, Bower KL, Collier B, Neel D, Esry L. When Should the Appropriateness of PEG be Questioned? Curr Gastroenterol Rep. 2023 Jan;25(1):13–9.





175





176





177





178





179





180





181





182





183





184





185





186



• OSKRBA ZOBOVJA PRED, MED IN PO

ONKOLOŠKEM ZDRAVLJENJU



Jana Krapež, dr. dent. med., spec. zobnih bolezni in endodontije

Kristina Pavlova, dr. dent. med., spec. zobnih bolezni in endodontije

Red. prof. dr. Aleš Fidler, dr. dent. med., spec. zobnih bolezni in endodontije





Zdravljenje raka glave in vratu (RGV) je običajno multidisciplinarno, največkrat je potreben operativni poseg, obsevanje in sistemska terapija; večina bolnikov pa ima številne in doživljenjske stranske učinke v ustni votlini. Obsevanje poleg rakavega tkiva poškoduje tudi zdrava tkiva, kot so žleze slinavke, ustna sluznica in zobje. Več kot 90 % bolnikov med obsevanjem ima stranske učinke, med njimi so težko obvladljiva stanja, kot so poobsevalni karies (PK) in osteoradionekroza (ORN). Poobsevalni karies je neželen stranski učinek pri zdravljenju RGV, ki se začne pojavljati od 6 do 12 mesecev po obsevanju; od običajnega kariesa se razlikuje predvsem po hitrem napredovanju in mestih, na katerih se pojavlja.

Najpogosteje opažamo luščenje (delaminacijo) sklenine v področju zobnih vratov ter vrškov in incizalnih robov. Na zobeh se pojavijo tudi vzdolžne poke sklenine. Karies nato običajno hitro napreduje v cirkularni cervikalni karies, ki vodi do odloma celotne zobne krone (dekoronacija). Nekroza in gangrena zobne pulpe lahko nato napredujeta v periapikalni parodontitis in tudi v ORN.

Zdravljenje ORN je dolgotrajno in v večini primerov neuspešno. Vključuje dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki, terapije s hiperbarično oksigenacijo in operativnimi posegi v splošni anesteziji z dolgimi hospitalizacijami. Napredovala ORN zahteva resekcijo čeljustnic. Bolniki imajo močne bolečine in kakovost življenja je bistveno okrnjena, zato je preprečevanje vzroka, torej preprečevanje zobnega kariesa, tako pomembno.

Tako kratkoročne kot dolgoročne posledice zdravljenja pomembno vplivajo na splošno zdravje in kakovost življenja, zato narekujejo individualno prilagojeno zobozdravstveno obravnavo bolnika. Namen zobozdravstvene obravnave bolnikov z RGV je preprečevanje zapletov v ustni votlini po obsevanju in zagotavljanje dobre kakovosti življenja po končanem zdravljenju. Zaradi priprave ustne votline na zdravljenje raka se ne sme zakasniti začetek obsevanja pri bolniku, istočasno pa moramo zagotoviti, da bo bolnik imel čim manj težav po koncu zdravljenja.

187



Priporočila za zobozdravstveno obravnavo bolnikov z RGV v Sloveniji, zdravljenih z obsevanjem, dopolnjujejo Priporočila za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu v Sloveniji in hkrati upoštevajo obstoječe zmožnosti slovenskega zdravstvenega sistema. Nedavno so bila posodobljena in objavljena v reviji Onkologija. Izhajajo iz dejstva, da so rezultati zdravljenja dokazljivo boljši, kadar je obravnava teh bolnikov centralizirana oziroma omejena na specializirane multidisciplinarne time z izkušnjami, ki vključujejo tudi zobozdravnike. Zobozdravstvena oskrba bolnikov z RGV poteka na vseh treh zdravstvenih ravneh (primarni, sekundarni in terciarni).

Cilj je zagotoviti zobozdravstveno obravnavo vseh bolnikov z RGV v Sloveniji, zmanjšati in preprečiti posledice obsevanja ustne votline in omogočiti lažjo fizično in psihično povrnitev zdravja.





188





189





190





191





192





193





194





195





196





197





198





199





200





201





202





203





204





205





206





207





208





209





210





211





212





213





214





215





216



• ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z RAKOM

GLAVE IN VRATU



Aida Palamar, dipl. m. s.

Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija





Zdravstvena nega bolnika z rakom glave in vratu se osredotoča na oceno bolnikovega stanja, zdravstveno vzgojo, skrb za bolnika ter koordinacijo interdisciplinarne oskrbe, obvladovanja neželenih učinkov sistemskega zdravljenja in podporno zdravstveno nego. Bolnike in njihove bližnje poučujemo o možnih simptomih raka in neželenih učinkih zdravljenja, primernih ukrepih v primeru onkoloških urgentnih stanj in na koga se lahko obrnejo za pomoč v času domače oskrbe. Bolnike se pripravlja ne le na izgubo telesnih funkcij, ampak na vse morebitne spremembe stanja; spremembe v fizičnem videzu, spremembo ali izgubo telesnih funkcij kot so omejitve gibanja, spremenjen način prehranjevanja, itd.

Radiodermatitis

Je kožna reakcija ali kožna toksičnost. Tipična pordelost kože oziroma eritem v sklopu radiodermatitisa se običajno pojavi po enem do dveh tednih obsevanja (1). Medicinska sestra, ki sodeluje pri zdravljenju bolnika z radioterapijo, mora poznati strokovne usmeritve in delovati v skladu z njimi. Smernice nas usmerjajo v hitro in učinkovito delovanje, da pravočasno opazimo spremembo na koži bolnika in ukrepamo, da se prepreči nadaljnje zaplete (2). Pred pričetkom zdravljenja z obsevanjem so onkološki bolniki napoteni v posvetovalnico za onkološko zdravstveno nego, kjer jim medicinska sestra posreduje informacije o pričakovanih neželenih učinkih onkološkega zdravljenja in poda nasvete za preprečevanje in obvladovanje neželenih učinkov (3). Obvladovanje radiodermatitisa vključuje splošne ukrepe za nego kože, preprečevanje in zdravljenje sekundarne poškodbe kože, pri višjih stopnjah radiodermatitisa tudi uporabo sodobnih oblog za rane. Radiodermatitis ocenjujemo v štirih stopnjah. Zdravstvena nega radiodermatitisa se izvaja glede na stopnjo poškodovane kože. Po zaključenem zdravljenju se začne 217



proces regeneracije, vendar se lahko kožna reakcija stopnjuje še teden ali dva po koncu obsevanja. Pri blagih oblikah radiodermatitisa večina znakov in simptomov izzveni v dveh tednih, pri hujših pa lahko simptomatika vztraja štiri do šest tednov po zaključenem obsevanju.

Radiomukozitis

Je poškodba sluznice, ki se pojavi kot neželeni učinek obsevanja. S sočasno aplikacijo kemoterapije se dodatno potencira škodljivo delovanje ionizirajočih žarkov na sluznico. Radiomukozitis ocenjujemo v štirih stopnjah, ki jih mora medicinska sestra dobro poznati, da bolniku ponudi pravilne pripomočke ter raztopine. Pri radiomukozitisu je naloga medicinske sestre, da bolnika pouči in spodbuja pri izvajanju ustne nege ter da ga nadzira pri rednem in pravilnem izvajanju (4). Zaradi poškodovane ustne sluznice je bolniku potrebno prilagoditi prehrano in dobro oceniti bolečino, saj bo le tako zaužil zadostno količino hrane. Hrana mora biti manj pekoča, manj kisla in manj začinjena, prav tako pa mora biti mehkejše konsistence in visoko kalorična. Pomembno je vključevanje dietetika, ki individualno obravnava potrebe bolnika in naredi prehranski načrt.

Dihalna stoma

Vloga medicinske sestre pri bolniku s traheostomo je v prvi vrsti pomoč pri sprejemanju spremembe v fizičnem izgledu. Pomemben del zdravstvene nege bolnika s traheostomo je čiščenje in vzdrževanje odprte dihalne poti, izvajanje rednih inhalacij ter aspiracij. Aspiracija je sterilna tehnika odstranjevanja sekreta iz dihalnih poti in pomemben postopek pri bolnikih z obstrukcijo dihalnih poti, saj imajo že zaradi anatomije dihal oteženo dihanje, sekret v dihalih in dihalnih poteh pa jim to še otežuje. S tem postopkom omogočimo bolnikom lažje dihanje, večjo predihanost pljuč in pripomoremo, da lažje zdržijo pod obsevalno masko. Poškodba kože okoli traheostome je pogosto prisotna v času zdravljenja; zaradi samega obsevanja in dodatnega izločka (sekreta). Da bi preprečili dodatne zaplete oz. infekte, je izrednega pomena toaleta traheostome in njene okolice. V zdravstveno vzgojno delo pri oskrbi traheostome vključimo tudi bolnikove bližnje, jih naučimo, kako se izvaja čiščenje in vzdrževanje odprte dihalne poti (vključno z izkašljevanjem), izvajanje inhalacij in aspiracij, saj se bodo le tako počutili varno in bodo znali pravilno ukrepati ob morebitnih zapletih.

Hranilne stome

Zaradi narave bolezni ali neželenih posledic zdravljenje je pri nekaterih bolnikih način prehranjevanja prilagojen in poteka preko hranilnih stom ali nazogastrične sonde. Vzpostavitev prehranske poti je potrebna zaradi ustreznega vnosa hranil in tekočin, bodisi zaradi maligne bolezni ali neželenih posledic 218



zdravljenja. Enteralno hranjenje se lahko izvaja preko stome ali preko vstavljene nazogastične sonde in poteka bolusno ali v kontinuirani infuziji. Naloga medicinske sestre je, da bolnika nauči samostojnega hranjenja, ga opazuje ter vodi bilanco prejete hrane in tekočine. Pomemben je tudi nadzor nad pravilno lego stome oz. sonde ter stanjem vstopnih mest le-teh. Medicinska sestra ukrepa v primeru težav, izvaja toaleto hranilne stome ali sonde in izvaja preveze. V zdravstveno vzgojo vključimo bolnika skupaj s svojci, jih poučimo o rokovanju s hranilno stomo ali sondo, postopke hranjenja ter možne zaplete. Po potrebi v domačem okolju vključimo še patronažno medicinsko sestro.

Zdravstvena nega bolnika z rakom glave in vratu zahteva individualno obravnavo, le tako se lahko zagotovi celostni pristop k kakovostni obravnavi. Medicinska sestra mora sodelovati z vsemi potrebnimi poklicnimi skupinami, ki jih bolnik potrebuje, saj se zaradi specifičnega zdravljenja lahko pojavi veliko težav. Medicinske sestre spodbujamo bolnikovo okrevanje, vrnitev v normalne aktivnosti in skrajševanje hospitalizacije.



LITERATURA

1. Kokalj, M., Strojan, P. (2018). Akutni stranski učinki obsevanja glave in vratu ter prsnega koša.

Onkologija, 22(1), 28–33.

2. Oblak, I., Tomc, D., Skoblar Vidmar, M., Oklješa Lukič, A. (2017). Strokovna priporočila za obravnavo radiodermatitisa (D. Tomc). Društvo za oskrbo ran Slovenije (DORS).

3. Jašić, V., Krivec Matijašič, R. (2019). Individualna obravnava bolnika in bližnjih v posvetovalnici onkološke zdravstvene nege = Cancer nursing individual consultation for cancer patients (A.

Istenič). Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije.

4. Krečan, N. (2022). Zdravstvena nega bolnika z rakom glave in vratu (P. Strojan). Združenje za radioterapijo in onkologijo SZD; Onkološki Inštitut.





219





220





221





222





223





224





225



• MOŽNOSTI REHABILITACIJE PRI

BOLNIKIH Z RAKOM GLAVE IN VRATU



Prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., svetnica

Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani

irena.hocevar@kclj.si





Izvleček

Rak glave in vratu (RGV) predstavlja skoraj 3% vseh rakov v Sloveniji. Zdravimo ga kirurško, z radioterapijo in kemoterapijo, pogosto s kombinacijo teh načinov zdravljenja. Cilj zdravljenja RGV je odstraniti ali uničiti maligno bolezen, ob tem pa čim bolj ohraniti funkcijo organov v zdravljenem področju. Težave po zdravljenju RGV so torej odvisne od lokalizacije raka, volumna odstranjenega ali obsevanega tkiva, načina rekonstrukcije, tvorbe brazgotin na tem področju in poškodbe živcev. RGV

prizadene nos, ustno votlino, žrelo in grlo, zato so kot posledica bolezni same in nato zdravljenja okvarjene funkcije: dihanje, požiranje, govor, kašelj in vohanje.

Za čim boljšo rehabilitacijo prizadetih funkcij je potrebno najprej natančno ugotoviti okvaro in preostale zmožnosti za izvedbo funkcij. Osnova diagnostike je otorinolaringološki pregled, dopolnjen s stroboskopijo in fleksibilno nazolaringoskopijo. Rentgenska preiskava žrela in požiralnika s kontrastnim sredstvom prikaže vse faze požiranja, tudi sposobnosti zaščite dihalnih poti med požiranjem. Fleksibilna endoskopska ocena požiranja z obarvanim grižljajem prikaže faringealno fazo požiranja ter je poleg klinično-logopedskega pregleda podlaga za načrtovanje rehabilitacije.

V rehabilitaciji motenj požiranja pride v poštev prilagoditev diete (teksture, temperature, okusa hrane), položaja grižljaja v ustih, senzorična stimulacija ustne votline in žrela, nevromišična elektrostimulacija mišic, ki sodelujejo pri požiranju, vaje za krepitev mišic jezika in žrela, žvekalk in hoteni požiralni manevri.

Disfagične težave se sicer s terapijo nekoliko izboljšajo, vendar zelo redko povsem izginejo. Če je rehabilitacija požiranja neuspešna, potem je za zadostno prehranjevanje bolnika potrebna uporaba nazogastrične sonde ali pa gastrostoma. Obstajajo nekatere raziskave preventivnih programov za zmanjšanje disfagičnih težav po zdravljenju RGV, vendar pa zaenkrat še niso pokazale večjega uspeha.

Manjša sposobnost vohanja in okušanja sta prisotni predvsem po laringektomiji. Najbolj uspešen način rehabilitacije vohanja je manever t. i. vljudnega zehanja.

226



Za izboljšanje kakovosti glasu po zdravljenju RGV do neke mere pomaga glasovna terapija, dihalne vaje, svetovanje. Uspeh je odvisen od popolnosti stika med glasilkama, fibroze in gibljivosti glasilk. Po popolni odstranitvi grla je potrebno poiskati nadomesten vir glasu: ezofagealni oziroma traheoezofagealni glas ali pa elektronsko umetno grlo. Ezofagealnega govora se je težko naučiti, vendar bolnik nato ne potrebuje več pomoči strokovnjaka. Govor s pomočjo govorne proteze med sapnikom in požiralnikom je še najbolj podoben normalni laringealni fonaciji, vendar je treba protezo menjavati do konca življenja.

Zvok umetnega grla, ki ga bolnik prisloni nad vokalni trakt, zveni kovinsko in moteče.

Izboljšanje splošne telesne funkcije se vedno pogosteje omenja kot eden od pomembnih dejavnikov za boljšo kakovost življenja po zdravljenju RGV.

Zdravljenje raka omogoči bolniku z RGV preživetje, vendar pa okrni številne njegove funkcije. Za čim boljšo kakovost življenja po uspešnem zdravljenju je potreben aktiven timski pristop. Možnosti uspešne rehabilitacije omejuje pomanjkanje ustrezno usposobljenih strokovnjakov ter ambulant, namenjenih rehabilitaciji okvarjenih funkcij po RGV.



Viri

1. Casper JK, Colton RH. Clinical manual for laryngectomy and head and neck cancer rehabilitation.

2nd ed. Singular Publishing Group, INC, 1998.

2. Shaker R, et al, eds. Manual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders of deglutition.

Springer Science and Business Media, 2013.

3. Disabil Rehabil 2019; 41(17): 2093-107.





227





228





229





230





231





232





233





234



• SLEDENJE PO KONČANEM ZDRAVLJENJU

RAKA GLAVE IN VRATU



Mag. Marta Dremelj, dr. med

Onkološki inštitut Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija Cilj zdravljenja rakov glave in vratu (RGV) je kontrola bolezni in čimboljša rehabilitacija bolnikov. Namen sledenja po kurativnem zdravljenju je zgodnje odkrivanje nepopolnega odgovora na zdravljenje, ugotavljanje lokoregionalne ali/in oddaljene ponovitve bolezni in pojava metahronih rakov, ko je še mogoče rešilno zdravljenje z namenom ozdravitve ter zdravljenje posledic zdravljenja in s tem kar najboljša kvaliteta življenja. Kontrolni pregledi sestojijo iz ciljane anamneze, natančnega pregleda področja glave in vratu, vključno s fiberoptično preskavo in slikovnih preiskav.

Tveganje za lokoregionalno ponovitev in odddaljene zasevke je od 10-50% (1), pri lokalno napredovali bolezni 40 – 60 % (2) Večina ponovitev bolezni (70%) RGV se zgodi prve dve leti po končanem zdravljenju; večina bolnikov (60%) z lokoregionalno ponovitvijo je simptomatska. Incidenca metahronih rakov po zdravljenju RGV je 2-4% na leto in je konstantna s časom (3). Pojavljajo se predvsem raki, ki so povezani z istimi rizičnimi faktorji (kajenje, alkohol, HPV) kot predhodni, že zdravljeni RGV; to so rak v področju glave in vratu, pljučni rak, rak požiralnika, rak mehurja.

Po zdravljenju RGV se bolniki srečujejo s številnimi posledicami zdravljenja. Prepoznava in zdravljenje le teh omogoča boljšo kakovost življenja. V prvem obdobju po zdravljenju je pomembna predvsem prehranska podpora. Bolnika je, glede na težave, ki jih ima, potrebno napotiti na ustrezno obravnavo: govorna rehabilitacija, ocena motenj požiranja, sluha, zobna rehabilitacija, psihološka rehabilitacija, občasne kontrole TSH. Svetuje se opustitev škodljivih razvad (tobak alkohol) (4,5).

Slikovna preiskave v sklopu sledenja po končanem zdravljenju so klinično relevantne, če z njimi odkrijemo bolezen dovolj zgodaj, da je možno rešilno zdravljenje s sprejemljivim funkcionalnim izidom.

Pogosto uporabljene preiskave so CT, MRI, PETCT, UZ. Za oceno stanja bolezni po koncu zdravljenja se priporoča ista preiskava kot izhodiščno, dva do tri mesece po končanem zdravljenju (4). Nadaljnje slikovne preiskave pri kliničnemu pregledu slabše preglednih mestih so priporočene enkrat letno.

Slikovne preiskave pri asimptomatskih bolnikih pogosteje odkrijejo oddaljene zasevke kot 235



lokoregionalno ponovitev. (6) Rutinske radiološke preiskave pri asimptomatskih bolnikih ne izboljšajo preživetje (5,6).

V letu 2020 so bile izdane zadnje Smernice za obravnavo raka glave in vratu v Sloveniji (7). Za prvo leto po zdravljenju priporočajo kontrolne preglede na 1-3 mesece, drugo leto na 2-6 mesecev, tretje leto na 4-6 mesecev, po petem letu pa enkrat letno in le pri izbranih bolnikih (povečano tveganje za nov primarni tumor, olfaktorni nevroblastom, drugi nevroendokrini tumorji, sluznični melanom).

Prvi klinični pregled se opravi 4-8 tednov po koncu zdravljenja. Po primarnem nekirurškem zdravljenju z namenom ozdravitve je priporočen CT, ki naj se opravi 8 -12 tednov po zdravljenju (razen pri raku glasilk stadij T1). PETCT je priporočen 3-6 mesecev po zdravljenju HPV pozitivnih rakov orofarinksa, sinonazalnega karcinoma in regionalne bolezni stadija cN2-3. Izhodiščno slikovno preiskavo po kirurškem zdravljenju naredimo le v primeru kliničnih znakov recidiva in pri visokorizičnih tumorjih nosu in obnosnih votlin, kjer je priporočen MRI v prvem letu po koncu zdravljenja. Rutinsko letno lokoregionalno slikanje (ista slikovna preiskava kot pred zdravljenjem) se priporoča za prikaz pri kliničnem pregledu nedostopnih področij in pri visokem tveganju za ponovitev bolezni. Letna slikovna preiskava prsnega koša je indicirana pri raku nazofarinksa, hipofarinksa, tumorjih stadijev T3-4 in pri bolezni stadijev N2-3.





Reference

1. De Felice F, Musio D, Tombolino V. Follow up in head and neck cancer: a management dilemma.

Adv Otolaryngol 2015;703450.

2. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysiss of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): un update on 93 randomized trials. Radiother Oncol 2009; 92(1): 4-14.

3. Leon X, Garcia J, Lopez M, Rodriguez C, Gutierrez A, Quer M: Risk of onset of second neoplasms and successive neoplasms in patients with a head and neck index tumor. Acta Otorrinolaringol Esp 2020; 71(1):9-15.

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1.2024.

5. Imbimbo M, Alfieri S, Botta L,et al. Surveillance of Patients with Head and neck Cancer with an Intensive Clinical and Radiologic Follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 161(4):653-642.

6. Ng SP, Pollard C 3rd, Berends J, et al. Usefulness of surveillance imaging in patients with head and neck cancer who are treated with definitive radiotherapy. Cancer 2019;125(11):1823-9.

7. StrojanP, Aničin A, Azarija J, et al. Priporočila za obravnavo raka glave in vratu v Sloveniji.

Onkologija 2021;25(1):76-84.





236





237





238





239





240





241





242





243



• Primer 1: BOLNIK S KARCINOMOM USTNE

VOTLINE



Asist. Matic Koren, dr. dent. med., dr. med.

KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana

Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani matic.koren@kclj.si





V predstavitvi bo prikazan primer bolnika z rakom čeljustnega grebena spodnje čeljustnice. Bolnik zaradi omenjene bolezni ni imel večjih težav v vsakdanjem življenju, opažal je le občasne krvavitve ob ščetkanju zob. Na čeljustnem grebenu je bila vidna sprememba, ki po treh mesecih ni izginila. V tem predelu mu je pred šestimi meseci osebni zobozdravnik odstranil zob. Bolnik je dolgoletni kadilec, alkohol uživa priložnostno.

Histološki izvid je pokazal, da gre za ploščatocelični karcinom, kar je najpogostejša vrsta raka v ustni votlini. Pri bolniku smo opravili preiskave za oceno razširjenosti bolezni. V sklopu diagnostike je opravil ultrazvok vratu, ultrazvok trebuha, rentgensko slikanje prsnih organov in ortopantomogram ter računalniško tomografijo glave in vratu s kontrastom. Načrtovana je bila kostna rekonstrukcija spodnje čeljustnice, zato je bolnik opravil računalniško tomografijo žil medenice in spodnjih okončin.

Po opravljenih preiskavah je bil bolnik predstavljen na konziliju, ki ga sestavljajo maksilofacialni kirurgi, radioterapevti in zobozdravniki. Namen konzilija je pripraviti in predstaviti bolniku celosten načrt zdravljenja maligne bolezni. V tem primeru smo se odločili za kirurško zdravljenje, ki je v primeru ploščatoceličnega karcinoma ustne votline najpogosteje izbrano kot prvo zdravljenje.

Narejena je bila resekcija spodnje čeljustnice, preventivna odstranitev bezgavk na vratu in rekonstrukcija kostnega defekta s prostim mišično-kostnim režnjem črevnice.

Glede na histološki izvid je bil sklep konzilija, da se bolniku po operaciji priporoča še obsevanje.

Po zdravljenju je bolnik dobro okreval in ni imel večjih težav pri vsakdanjih dejavnostih. Zaradi večje možnosti pojava novih primarnih rakov v ustni votlini bolnika sledimo do konca življenja.





244





245





246





247





248





249





250





251





252





253

• Primer 2: BOLNIK S KARCINOMOM

OROFARINKSA



Tina Škerl, dr. med

Onkološki inštitut Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija 68-letni bolnik je bil zaradi novonastale zatrdline na levi strani vratu pregledan pri izbranem osebnem zdravniku in nato napoten v urgentno otorinolaringološko ambulanto, kjer so ob pregledu odkrili še razjedo v levi tonzilarni loži. Odvzet je bil vzorec tkiva. Histologija vzorca je govorila za s HPV povezan minimalno poroženevajoč ploščatocelični karcinom (p16+). CT vratu s kontrastnim sredstvom je pokazal karcinom orofarinksa stadija cT2 cN1, zamejitvene preiskave so izključile oddaljen razsoj. Bolnik je bil nekadilec, alkohol je užival priložnostno, v manjših količinah. Od pridruženih bolezni je navajal arterijsko hipertenzijo, imel je vstavljen srčni spodbujevalnik, redno je jemal antihipertenziv. Multidiscipninarna konzilija sta predlagala zdravljenje z radikalnim obsevanjem, brez dodatka kemoterapije. Priprava na obsevanje je bila opravljena tako na CT-, kot tudi na MR-simulatorju. Načrtovanje je bilo izvedeno v skladu z zadnjimi smernicami, po pravilu “5 mm + 5 mm” in z elektivno vključenimi ustreznimi unilateralnimi bezgavčnimi ložami. Obsevan je bil s skupno dozo 70 Gy v 35 frakcijah, ambulantno. V

drugi polovici obsevanja je prišlo do neželenih učinkov: radiomukozitisa in radiodermatitisa ter prehodne disfagije. Blažil jih je s pomočjo podporne terapije, predvsem analgetične, s prilagoditvijo prehrane, skrbno ustno nego in rednim izpiranjem ustne sluznice. Ob prvi kontroli po zaključenem zdravljenju (6

tednov po zadnji frakciji obsevanja) so težave v večji meri izzvenele. Kontrolni PET-CT, opravljen 3

mesece po zaključku obsevanja, je pokaza le blago metabolno aktivne postobsevalne spremembe; scintigrafskih znakov, suspektnih za metabolno aktiven maligni proces, ni bilo videti. Na zadnjem kontrolnem pregledu, opravljenem 19 mesecev po zaključku zdravljenja, in na kontrolnem CT vratu in prsnih organov ne bilo znakov za ponovitev bolezni ali razsoj. Bolnik se nadaljnjih kontrol ni več udeleževal.





254





255





256





257





258





259





260





261



• Primer 3: BOLNIK S PONOVITVIJO

KARCINOMA HIPOFARINKSA



asist. Anja Kovač, dr. med.

Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana





56-letni bolnik je nekaj mesecev opažal otežkočeno požiranje, zdravniško pomoč je poiskal, ko si je zatipal rezistenco na vratu desno. Bil je brez znanih pridruženih bolezni, z anamnezo kajenja (40 let 40

cigaret/dnevno) in tveganega pitja alkohola. Diagnostika v januarju 2021 je pokazala ploščatocelični karcinom desnega piriformnega sinusa, kliničnega stadija cT2N3bM0. Na multidisciplinarnem konziliju sta bili bolniku ponujeni bodisi sočasna kemoradioterapija (KRT) bodisi operativno zdravljenje; bolnik se je odločil za prvo možnost. Konec aprila 2023 je zaključil KRT s TD 70 Gy in tremi od predvidenih sedmih tedenskih aplikacij cisplatina (40 mg/m2). Od zapletov so bili zabeleženi radiodermatitis in radiomukozitis 3. stopnje, potrebna je bila hospitalizacijo za prehransko podporo.

Dvanajst mesecev po zaključeni KRT se je bolezen ponovila lokoregionalno, bolnik je bil zdravljen operativno. V pooperativnem poteku je bil večkrat hospitaliziran zaradi okužbe operativne rane. Po štirih mesecih od rešilne operacije pa je bila ponovno s citološko punkcijo potrjena lokoregionalna ponovitev bolezni, ki jo je kirurg opisal kot ulkus med pektoralis major režnjem in sluznico. Na CT vratu je bila vidna tumorska formacija 6x3 cm, ki je medialno preraščala steno požiralnika in dorzolateralno nalegala na skupno karotidno arterijo. Zamejitvene preiskave niso pokazale oddaljenih zasevkov. Konzilij je predlagal sistemsko zdravljenje.

Ob prvem pregledu pri internistu onkologu je bil bolnik v stanju zmogljivosti po WHO 1, dobro prehranjen (dohranjevanje prek radiološko vstavljene gastrostome), od težava pa je navajal bolečino v predelu vratu levo, ki je bila od šibkih peroralnih analgetikih zadovoljivo urejena. Iz arhivskega vzorca primarnega tumorja je bil določen status PD-L1 po metodi CPS, ki je znašal 25; izključili smo pomanjkanje DPD. V

sklopu sistemskega zdravljenja 1. reda s pričetkom septembra 2022 je prejel skupno 5 ciklusov kemo-imunoterapije (IT) v kombinaciji 5-FU, karboplatin in pembrolizumab. Po 5. ciklusu je bil hospitaliziran zaradi traheitisa, sicer je zdravljenje dobro prenašal. Kontrolni CT je pokazal popolno remisijo bolezni lokoregionalno, predvideno je bilo nadaljevanje z vzdrževalno IT. Od januarja do marca 2023 je bil nato večkrat hospitaliziran zaradi okužb: najprej traheitisa, nato obojestranske pljučnice z akutno 262



respiracijsko insuficienco, v februarju je bila dokazana še pljučna aspergiloza. Zaradi zapletov smo sistemsko zdravljenje konec januarja 2023 prekinili. Tako ob prvi pljučnici kot pljučni aspergilozi je bil bolnik hospitaliziran več tednov zaradi intravenozne aplikacije protimikrobnih zdravil. Psihološko je bil potrt in naveličan bolnišnice ter zdravljenja. V marcu 2023 je bil odpuščen domov, prejemal je peroralno protimikrobno terapijo. Vrnil se je v domačo državo, kjer se je stanje tako psihološko kot prehransko pomembno izboljšalo. V Slovenijo se je vračal na tri mesece za klinično in slikovno kontrolo bolezni, ki je bila 11 mesecev od zaključka sistemskega zdravljenja še naprej v popolni remisiji.

Klinični primer odpira veliko vprašanj: od tega, ali je povezava med invazivnimi glivičnimi okužbami in IT

dovolj jasno dokazana, do tega, ali je bolnik pozdravljen in ali bomo ob morebitnem progresu bolezni spet uvedli zdravljenje z IT? Razpon neželenih učinkov IT je širok in variabilen: zdravniki v nasprotju z bolniki večkrat ocenimo bolnikove simptome ter neželene učinke ob sistemskem zdravljenju kot obvladljive, medtem ko jim le-ti pomembno kvarijo kakovost življenja. Zato je komunikacija z bolnikom glede nadaljevanja zdravljenja ključna.





263





264





265





266





267





• PROGRAM SREČANJA





07:30-08:00

Registracija udeležencev

I. DEL Moderator: prof. dr. Primož strojan, dr. med.

08:00-08:05

Pozdravni nagovor

prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

08:00.08:15

Test za udeležence (preverjanje izhodiščnega znanja)

asist. Gaber Plavc, dr. med., Marko Kokalj, dr. med.

08:15-08:30

Anatomija in fiziologija zgornjega dela dihal in prebavil

doc. dr. Maja Šereg Bahar, dr. med.

08:30-08:45

Breme raka glave in vratu in trendi

prof. dr. Vesna Zadnik, dr. med.

08:45-09:00

Etiološki vzroki za nastanek raka glave in vratu in možnosti za preventivno ukrepanje Teja Oblak, dr. med.

09:00-09:15

Organizacija obravnave raka glave in vratu v Sloveniji

prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

09:15-09:30

Zgodnji znaki in simptomi: vloga družinskega zdravnika in zobozdravnika pri obravnavi bolnika s sumom na raka glave in vratu

asist. Luka Prodnik, dr. med.

09:30-09:45

Kdaj se mudi: urgentna stanja pri raku glave in vratu

doc. dr. Aleš Grošelj, dr. med.

09:45-10:00

Odmor

II. DEL Moderator: doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med.

10:00-10:15

Diagnostični postopek pri raku glave in vratu

Miha Ložar, dr. med.

10:15-10:30

Načela zdravljenja raka glave in vratu

prof. dr. Primož Strojan, dr. med.

10:30-10:45

Kirurgija: tumorji ustne votline, žrela in grla

prim. Vojko Didanovič, dr. med.

10:45-11:00

Kirurgija: tumorji velikih in malih žlez slinavk, nosne in obnosnih votlin, kože doc. dr. Boštjan Lanišnik, dr. med.

11:00-11:15

Zapleti kirurškega zdravljenja

doc. dr. Robert Šifrer, dr. med.

11:15-11:30

Radioterapija

asist. Gaber Plavc, dr. med.

11:30-11:45

Stranski učinki zdravljenja z obsevanjem

Marko Kokalj, dr. med.

11:45-11:55

Sistemska terapija: nemetastatski rak

asist. Anja Kovač, dr. med.

268





11:55-12:15

Satelitski simpozij:

Sistemska terapija: metastatski rak in ponovitev bolezni

doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med.

12:15-13:15

Odmor



III. DEL Moderator: Marko Kokalj, dr. med.

13:15-13:30

Podporna in paliativna oskrba bolnika z rakom glave in vratu

Maja Ivanetič Pantar, dr. med.

13:30-13:45

Vloga prehranske obravnave pri bolnikih z rakom glave in vratu

izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Luka Puzigaća, dr. med.

13:45-14:00

Oskrba zobovja pred, med in po onkološkem zdravljenju

Jana Krapež, dr. dent. med., prof. dr. Aleš Fidler, dr. dent. med.

14:00-14:15

Zdravstvena nega bolnika z rakom glave in vratu

Aida Palamar, dipl. m. s.

14:15-14:30

Možnosti rehabilitacije pri bolnikih z rakom glave in vratu

prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.

14:30-14:45

Sledenje po končanem zdravljenju

mag. Marta Dremelj, dr. med.

14:45-15:00

Odmor

IV. DEL Moderator asist. Gaber Plavc, dr. med.

15:00-15:15

Primer 1: Bolnik s karcinomom ustne votline

asist. Matic Koren, dr. dent. med.

15:15-15:30

Primer 2: Bolnik s karcinomom orofarinksa

Tina Škerl, dr. med..

15:30-15:45

Primer 3: Bolnik s ponovitvijo karcinoma hipofarinksa

asist. Anja Kovač, dr. med.

15:45-13:55

Test za udeležence (preverjanje pridobljenega znanja)

asist. Gaber Plavc, dr. med., Marko Kokalj, dr. med.

15:55-16:00

Povzetek seminarja in zaključek

prof. dr. Primož Strojan, dr. med.





269





Erbitux 5 mg/ml raztopina za infundiranje

Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila

Sestava: En ml raztopine za infundiranje vsebuje 5 mg cetuksimaba in pomožne snovi. Cetuksimab je himerno monoklonsko IgG protitelo.

1

Terapevtske indikacije: Zdravilo Erbitux je indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom z ekspresijo receptorjev EGFR in nemutiranim tipom RAS v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi irinotekana, kot primarno zdravljenje v kombinaciji s FOLFOX in kot samostojno zdravilo pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z oksaliplatinom in zdravljenje na osnovi irinotekana ni bilo uspešno in pri bolnikih, ki ne prenašajo irinotekana.

Zdravilo Erbitux je indicirano za zdravljenje bolnikov z rakom skvamoznih celic glave in vratu v kombinaciji z radioterapijo za lokalno napredovalo bolezen in v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine za ponavljajočo se in/ali metastatsko bolezen. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Erbitux pri vseh indikacijah infundirajte enkrat na teden. Pred prvo infuzijo mora bolnik prejeti premedikacijo z antihistaminikom in kortikosteroidom najmanj 1 uro pred uporabo cetuksimaba. Začetni odmerek je 400 mg cetuksimaba na m2 telesne površine. Vsi naslednji tedenski odmerki so vsak po 250 mg/m2. Kontraindikacije: Zdravilo Erbitux je kontraindicirano pri bolnikih z znano hudo preobčutljivostno reakcijo (3. ali 4. stopnje) na cetuksimab. Kombinacija zdravila Erbitux s kemoterapijo, ki vsebuje oksaliplatin, je kontraindicirana pri bolnikih z metastatskim kolorektalnim rakom z mutiranim tipom RAS ali kadar status RAS ni znan. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Pojav hude reakcije, povezane z infundiranjem, zahteva takojšnjo in stalno ukinitev terapije s cetuksimabom. Če pri bolniku nastopi blaga ali zmerna reakcija, povezana z infundiranjem, lahko zmanjšate hitrost infundiranja. Priporočljivo je, da ostane hitrost infundiranja na nižji vrednosti tudi pri vseh naslednjih infuzijah. Poročali so o primerih intersticijske pljučne bolezni (IPB), med katerimi so bili tudi smrtni primeri. Take bolnike je treba skrbno spremljati. Če ugotovite intersticijsko bolezen pljuč, morate zdravljenje s cetuksimabom prekiniti, in bolnika ustrezno zdraviti. Če se pri bolniku pojavi kožna reakcija, ki je ne more prenašati, ali huda kožna reakcija (≥ 3. stopnje po kriterijih CTCAE), morate prekiniti terapijo s cetuksimabom. Z zdravljenjem smete nadaljevati le, če se je reakcija izboljšala do 2. stopnje. Zaradi možnosti pojava znižanja nivoja elektrolitov v serumu se pred in periodično med zdravljenjem s cetuksimabom priporoča določanje koncentracije elektrolitov v serumu. Pri bolnikih, ki prejemajo cetuksimab v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine, obstaja večje tveganje za pojav hude nevtropenije. Takšne bolnike je potrebno skrbno nadzorovati. Pri predpisovanju cetuksimaba je treba upoštevati kardiovaskularno stanje in indeks zmogljivosti bolnika in sočasno dajanje kardiotoksičnih učinkovin kot so fluoropirimidini. Če je diagnoza ulcerativnega keratitisa potrjena, je treba zdravljenje s cetuksimabom prekiniti ali ukiniti. Cetuksimab je treba uporabljati previdno pri bolnikih z anamnezo keratitisa, ulcerativnega keratitisa ali zelo suhih oči. Cetuksimaba ne uporabljajte za zdravljenje bolnikov s kolorektalnim rakom, če imajo tumorje z mutacijo RAS ali pri katerih je tumorski status RAS neznan. Interakcije: Pri kombinaciji s fluoropirimidini se je v primerjavi z uporabo fluoropirimidinov, kot monoterapije, povečala pogostnost srčne ishemije, vključno z miokardnim infarktom in kongestivno srčno odpovedjo ter pogostnost sindroma dlani in stopal. V kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine se lahko poveča pogostnost hude levkopenije ali hude nevtropenije. V kombinaciji s kapecitabinom in oksaliplatinom (XELOX) se lahko poveča pogostnost hude driske. Neželeni učinki: Zelo pogosti (≥ 1/10): hipomagneziemija, povečanje ravni jetrnih encimov, kožne reakcije, blage ali zmerne reakcije povezane z infundiranjem, mukozitis, v nekaterih primerih resen. Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): dehidracija, hipokalciemija, anoreksija, glavobol, konjunktivitis, driska, navzeja, bruhanje, hude reakcije povezane z infundiranjem, utrujenost. Posebna navodila za shranjevanje: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Pakiranje: 1 viala z 20 ml ali 100 ml raztopine.

Način in režim izdaje: Izdaja zdravila je le na recept-H. Imetnik dovoljenja za promet: Merck Europe B.V., Amsterdam, Nizozemska.

Datum zadnje revizije besedila: maj 2022.

Pred predpisovanjem zdravila natančno preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila.

O domnevnem neželenem učinku lahko poročate neposredno nacionalnemu centru za farmakovigilanco, na način, kot je objavljeno na spletni strani www.jazmp.si ali na drug.safety.easterneurope@merckgroup.com.

Samo za strokovno javnost.

Podrobnejše informacije so na voljo pri predstavniku imetnika dovoljenja za promet z zdravilom: SI-ERBMCRC-00018; 10/2022

Merck d.o.o., Letališka cesta 29c, 1000 Ljubljana, tel.: 01 560 3810, faks: 01 560 3830, el. pošta: info@merck.si





KLJUČ ZA

VEČ PRILOŽNOSTI PRI ZDRAVLJENJU

VAŠIH BOLNIKOV

(pembrolizumab, MSD)

KEYTRUDA je odobrena za zdravljenje 23 indikacij rakavih obolenj1

Referenca: 1. Keytruda EU SmPC

kombinaciji s pembrolizumabom, se lahko razmisli o povečanju odmerka aksitiniba nad začetnih 5

mg v presledkih šest tednov ali več. V primeru uporabe v kombinaciji z lenvatinibom je treba SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Pred predpisovanjem, prosimo, zdravljenje z enim ali obema zdraviloma prekiniti, kot je primerno. Uporabo lenvatiniba je treba preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila! • Ime zdravila: KEYTRUDA 25 mg/ml zadržati, odmerek zmanjšati ali prenehati z uporabo, v skladu z navodili v povzetku glavnih koncentrat za raztopino za infundiranje vsebuje pembrolizumab. • Terapevtske indikacije: značilnosti zdravila za lenvatinib, in sicer za kombinacijo s pembrolizumabom. Pri bolnikih starih ≥

Zdravilo KEYTRUDA je kot samostojno zdravljenje indicirano za zdravljenje: odraslih in 65 let, bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic, bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter mladostnikov, starih 12 let ali več, z napredovalim (neoperabilnim ali metastatskim) melanomom; prilagoditev odmerka ni potrebna. Odložitev odmerka ali ukinitev zdravljenja: Zmanjšanje odmerka za adjuvantno zdravljenje odraslih in mladostnikov, starih 12 let ali več, z melanomom v stadiju IIB, zdravila KEYTRUDA ni priporočljivo. Za obvladovanje neželenih učinkov je treba uporabo zdravila IIC ali III, in sicer po popolni kirurški odstranitvi; za adjuvantno zdravljenje odraslih z KEYTRUDA zadržati ali ukiniti, prosimo, glejte celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila. •

nedrobnoceličnim pljučnim rakom, ki imajo visoko tveganje za ponovitev bolezni po popolni Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov. • Povzetek kirurški odstranitvi in kemoterapiji na osnovi platine; metastatskega nedrobnoceličnega pljučnega posebnih opozoril, previdnostnih ukrepov, interakcij in neželenih učinkov: Imunsko pogojeni raka (NSCLC) v prvi liniji zdravljenja pri odraslih, ki imajo tumorje z ≥ 50 % izraženostjo PD-L1 (TPS) neželeni učinki (pnevmonitis, kolitis, hepatitis, nefritis, endokrinopatije, neželeni učinki na kožo in in brez pozitivnih tumorskih mutacij EGFR ali ALK; lokalno napredovalega ali metastatskega NSCLC drugi): Pri bolnikih, ki so prejemali pembrolizumab, so se pojavili imunsko pogojeni neželeni učinki, pri odraslih, ki imajo tumorje z ≥ 1 % izraženostjo PD-L1 (TPS) in so bili predhodno zdravljeni z vsaj vključno s hudimi in smrtnimi primeri. Večina imunsko pogojenih neželenih učinkov, ki so se eno shemo kemoterapije, bolniki s pozitivnimi tumorskimi mutacijami EGFR ali ALK so pred pojavili med zdravljenjem s pembrolizumabom, je bila reverzibilnih in so jih obvladali s prekinitvami prejemom zdravila KEYTRUDA morali prejeti tudi tarčno zdravljenje; odraslih in pediatričnih uporabe pembrolizumaba, uporabo kortikosteroidov in/ali podporno oskrbo. Pojavijo se lahko tudi bolnikov, starih 3 leta ali več, s ponovljenim ali neodzivnim klasičnim Hodgkinovim limfomom po zadnjem odmerku pembrolizumaba in hkrati prizadanejo več organskih sistemov. V primeru (cHL), pri katerih avtologna presaditev matičnih celic (ASCT) ni bila uspešna, ali po najmanj dveh suma na imunsko pogojene neželene učinke je treba poskrbeti za ustrezno oceno za potrditev predhodnih zdravljenjih kadar ASCT ne pride v poštev kot možnost zdravljenja; lokalno etiologije oziroma izključitev drugih vzrokov. Glede na izrazitost neželenega učinka je treba napredovalega ali metastatskega urotelijskega raka pri odraslih, predhodno zdravljenih s zadržati uporabo pembrolizumaba in uporabiti kortikosteroide – za natančna navodila, prosimo, kemoterapijo, ki je vključevala platino; lokalno napredovalega ali metastatskega urotelijskega raka glejte Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda. Zdravljenje s pembrolizumabom lahko pri odraslih, ki niso primerni za zdravljenje s kemoterapijo, ki vsebuje cisplatin in imajo tumorje z poveča tveganje za zavrnitev pri prejemnikih presadkov čvrstih organov. Pri bolnikih, ki so prejemali izraženostjo PD-L1 ≥ 10, ocenjeno s kombinirano pozitivno oceno (CPS); ponovljenega ali pembrolizumab, so poročali o hudih z infuzijo povezanih reakcijah, vključno s preobčutljivostjo in metastatskega ploščatoceličnega raka glave in vratu (HNSCC) pri odraslih, ki imajo tumorje z ≥ 50 % anafilaksijo. Pembrolizumab se iz obtoka odstrani s katabolizmom, zato presnovnih medsebojnih izraženostjo PD-L1 (TPS), in pri katerih je bolezen napredovala med zdravljenjem ali po zdravljenju delovanj zdravil ni pričakovati. Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov pred s kemoterapijo, ki je vključevala platino; za adjuvantno zdravljenje odraslih z rakom ledvičnih celic uvedbo pembrolizumaba se je treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in s povišanim tveganjem za ponovitev bolezni po nefrektomiji, ali po nefrektomiji in kirurški učinkovitost pembrolizumaba. Vendar pa je kortikosteroide ali druge imunosupresive mogoče odstranitvi metastatskih lezij, za zdravljenje odraslih z MSI-H (microsatellite instability-high) ali uporabiti za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Kortikosteroide je mogoče dMMR (mismatch repair deficient) kolorektalnim rakom v naslednjih terapevtskih okoliščinah: prva uporabiti tudi kot premedikacijo, če je pembrolizumab uporabljen v kombinaciji s kemoterapijo, linija zdravljenja metastatskega kolorektalnega raka; zdravljenje neoperabilnega ali metastatskega kot antiemetično profilakso in/ali za ublažitev neželenih učinkov, povezanih s kemoterapijo. Ženske kolorektalnega raka po predhodnem kombiniranem zdravljenju, ki je temeljilo na fluoropirimidinu; v rodni dobi morajo med zdravljenjem s pembrolizumabom in vsaj še 4 mesece po zadnjem in za zdravljenje MSI-H ali dMMR tumorjev pri odraslih z: napredovalim ali ponovljenim rakom odmerku pembrolizumaba uporabljati učinkovito kontracepcijo, med nosečnostjo in dojenjem se endometrija, pri katerih je bolezen napredovala med ali po predhodnem zdravljenju, ki je ga ne sme uporabljati. Varnost pembrolizumaba pri samostojnem zdravljenju so v kliničnih študijah vključevalo platino, v katerih koli terapevtskih okoliščinah, in ki niso kandidati za kurativno ocenili pri 7.631 bolnikih, ki so imeli različne vrste raka, s štirimi odmerki (2 mg/kg telesne mase na operacijo ali obsevanje; neoperabilnim ali metastatskim rakom želodca, tankega črevesa ali 3 tedne, 200 mg na 3 tedne in 10 mg/kg telesne mase na 2 ali 3 tedne). V tej populaciji bolnikov je žolčnika in žolčnih vodov, pri katerih je bolezen napredovala med ali po vsaj enem predhodnem mediani čas opazovanja znašal 8,5 meseca (v razponu od 1 dneva do 39 mesecev), najpogostejši zdravljenju. Zdravilo KEYTRUDA je kot samostojno zdravljenje ali v kombinaciji s kemoterapijo s neželeni učinki zdravljenja s pembrolizumabom pa so bili utrujenost (31 %), diareja (22 %) in navzea platino in 5-fluorouracilom (5-FU) indicirano za prvo linijo zdravljenja metastatskega ali (20 %). Večina poročanih neželenih učinkov pri samostojnem zdravljenju je bila po izrazitosti 1. ali neoperabilnega ponovljenega ploščatoceličnega raka glave in vratu pri odraslih, ki imajo tumorje z 2. stopnje. Najresnejši neželeni učinki so bili imunsko pogojeni neželeni učinki in hude z infuzijo izraženostjo PD-L1 s CPS ≥ 1. Zdravilo KEYTRUDA je v kombinaciji s pemetreksedom in kemoterapijo povezane reakcije. Pojavnost imunsko pogojenih neželenih učinkov pri uporabi pembrolizumaba na osnovi platine indicirano za prvo linijo zdravljenja metastatskega neploščatoceličnega NSCLC samega za adjuvantno zdravljenje je znašala 37 % za vse stopnje in 9 % od 3. do 5. stopnje, pri pri odraslih, pri katerih tumorji nimajo pozitivnih mutacij EGFR ali ALK; v kombinaciji s metastatski bolezni pa 25 % za vse stopnje in 6 % od 3. do 5. stopnje. Pri adjuvantnem zdravljenju karboplatinom in bodisi paklitakselom bodisi nab-paklitakselom je indicirano za prvo linijo niso zaznali nobenih novih imunsko pogojenih neželenih učinkov. Varnost pembrolizumaba pri zdravljenja metastatskega ploščatoceličnega NSCLC pri odraslih; v kombinaciji z aksitinibom ali v kombiniranem zdravljenju s kemoterapijo so ocenili pri 3.473 bolnikih z različnimi vrstami raka, ki kombinaciji z lenvatinibom je indicirano za prvo linijo zdravljenja napredovalega raka ledvičnih so v kliničnih študijah prejemali pembrolizumab v odmerkih 200 mg, 2 mg/kg telesne mase ali 10

celic (RCC) pri odraslih; v kombinaciji s kemoterapijo s platino in fluoropirimidinom je indicirano za mg/kg telesne mase na vsake 3 tedne. V tej populaciji bolnikov so bili najpogostejši neželeni učinki prvo linijo zdravljenja lokalno napredovalega neoperabilnega ali metastatskega raka požiralnika ali naslednji: anemija (54 %), navzea (54 %), utrujenost (37 %), diareja (36 %), nevtropenija (34 %), HER2-negativnega adenokarcinoma gastroezofagealnega prehoda pri odraslih, ki imajo tumorje z zaprtost (34 %), alopecija (32 %), bruhanje (29 %) in zmanjšanje apetita (28 %). Pojavnost neželenih izraženostjo PD-L1 s CPS ≥ 10; v kombinaciji s kemoterapijo za neoadjuvantno zdravljenje, in v učinkov 3. do 5. stopnje je pri bolnikih z NSCLC pri kombiniranem zdravljenju s pembrolizumabom nadaljevanju kot samostojno adjuvantno zdravljenje po kirurškem posegu, je indicirano za znašala 67 % in pri zdravljenju samo s kemoterapijo 66 %, pri bolnikih s HNSCC pri kombiniranem zdravljenje odraslih z lokalno napredovalim trojno negativnim rakom dojk ali trojno negativnim zdravljenju s pembrolizumabom 85 % in pri zdravljenju s kemoterapijo v kombinaciji s rakom dojk v zgodnjem stadiju z visokim tveganjem za ponovitev bolezni; v kombinaciji s cetuksimabom 84 %, pri bolnikih z rakom požiralnika pri kombiniranem zdravljenju s kemoterapijo je indicirano za zdravljenje lokalno ponovljenega neoperabilnega ali metastatskega pembrolizumabom 86 % in pri zdravljenju samo s kemoterapijo 83 %, pri bolnikih s TNBC pri trojno negativnega raka dojk pri odraslih, ki imajo tumorje z izraženostjo PD-L1 s CPS ≥ 10 in kombiniranem zdravljenju s pembrolizumabom 80 % in pri zdravljenju samo s kemoterapijo 77 %, predhodno niso prejeli kemoterapije za metastatsko bolezen; v kombinaciji z lenvatinibom je pri bolnicah z rakom materničnega vratu pri kombiniranem zdravljenju s pembrolizumabom 82 %

indicirano za zdravljenje napredovalega ali ponovljenega raka endometrija (EC) pri odraslih z in pri zdravljenju s kemoterapijo z ali brez bevacizumaba 75 %, in pri bolnikih z rakom želodca pri napredovalo boleznijo med ali po predhodnem zdravljenju s kemoterapijo, ki je vključevala platino, kombiniranem zdravljenju s pembrolizumabom (kemoterapija in trastuzumab) 71 % in pri v katerih koli terapevtskih okoliščinah, in ki niso kandidati za kurativno operacijo ali obsevanje; v kemoterapiji v kombinaciji s trastuzumabom 65 %. Varnost pembrolizumaba v kombinaciji z kombinaciji s kemoterapijo, z bevacizumabom ali brez njega, je indicirano za zdravljenje aksitinibom ali lenvatinibom pri napredovalem RCC in v kombinaciji z lenvatinibom pri persistentnega, ponovljenega ali metastatskega raka materničnega vratu pri odraslih bolnicah, ki napredovalem EC so ocenili pri skupno 1.456 bolnikih z napredovalim RCC ali napredovalim EC, ki imajo tumorje z izraženostjo PD-L1 s CPS ≥ 1; v kombinaciji s trastuzumabom, fluoropirimidinom in so v kliničnih študijah prejemali 200 mg pembrolizumaba na 3 tedne skupaj s 5 mg aksitiniba kemoterapijo, ki vključuje platino, je indicirano za prvo linijo zdravljenja lokalno napredovalega dvakrat na dan ali z 20 mg lenvatiniba enkrat na dan, kot je bilo ustrezno. V teh populacijah neoperabilnega ali metastatskega HER2-pozitivnega adenokarcinoma želodca ali bolnikov so bili najpogostejši neželeni učinki diareja (58 %), hipertenzija (54 %), hipotiroidizem (46

gastroezofagealnega prehoda pri odraslih, ki imajo tumorje z izraženostjo PD-L1 s CPS ≥ 1. • %), utrujenost (41 %), zmanjšan apetit (40 %), navzea (40 %), artralgija (30 %), bruhanje (28 %), Odmerjanje in način uporabe: Testiranje PD-L1: Če je navedeno v indikaciji, je treba izbiro bolnika zmanjšanje telesne mase (28 %), disfonija (28 %), bolečine v trebuhu (28 %), proteinurija (27 %), za zdravljenje z zdravilom KEYTRUDA na podlagi izraženosti PD-L1 tumorja potrditi z validirano sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije (26 %), izpuščaj (26 %), stomatitis (25 %), zaprtost (25

preiskavo. Testiranje MSI/MMR: Če je navedeno v indikaciji, je treba izbiro bolnika za zdravljenje z %), mišično-skeletna bolečina (23 %), glavobol (23 %) in kašelj (21 %). Neželenih učinkov od 3. do 5.

zdravilom KEYTRUDA na podlagi MSI-H/dMMR statusa tumorja potrditi z validirano preiskavo. stopnje je bilo pri bolnikih z RCC med uporabo pembrolizumaba v kombinaciji z aksitinibom ali Odmerjanje: Priporočeni odmerek zdravila KEYTRUDA pri odraslih je bodisi 200 mg na 3 tedne ali lenvatinibom 80 % in med uporabo sunitiniba samega 71 %. Pri bolnicah z EC je bilo neželenih 400 mg na 6 tednov, apliciran z intravensko infuzijo v 30 minutah. Priporočeni odmerek zdravila učinkov od 3. do 5. stopnje med uporabo pembrolizumaba v kombinaciji z lenvatinibom 89 % in KEYTRUDA za samostojno zdravljenje pri pediatričnih bolnikih s cHL, starih 3 leta ali več, ali bolnikih med uporabo kemoterapije same 73 %. Za celoten seznam neželenih učinkov, prosimo, glejte z melanomom, starih 12 let ali več, je 2 mg/kg telesne mase (do največ 200 mg) na 3 tedne, apliciran celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Za dodatne informacije o varnosti v primeru uporabe z intravensko infuzijo v 30 minutah. Za uporabo v kombinaciji glejte povzetke glavnih značilnosti pembrolizumaba v kombinaciji glejte povzetke glavnih značilnosti zdravila za posamezne zdravil sočasno uporabljenih zdravil. Če se uporablja kot del kombiniranega zdravljenja skupaj z komponente kombiniranega zdravljenja. • Način in režim izdaje zdravila: H – Predpisovanje in intravensko kemoterapijo, je treba zdravilo KEYTRUDA aplicirati prvo. Bolnike je treba zdraviti do izdaja zdravila je le na recept, zdravilo se uporablja samo v bolnišnicah. • Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom:

napredovanja bolezni ali nesprejemljivih toksičnih učinkov (in do maksimalnega trajanja Merck Sharp & Dohme B.V. , Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemska.

zdravljenja, če je le to določeno za indikacijo). Pri adjuvantnem zdravljenju melanoma, NSCLC ali RCC je treba zdravilo uporabljati do ponovitve bolezni, pojava nesprejemljivih toksičnih učinkov oziroma mora zdravljenje trajati do enega leta. Za neoadjuvantno in adjuvantno zdravljenje TNBC

Merck Sharp & Dohme inovativna zdravila d.o.o.,

morajo bolniki neoadjuvantno prejeti zdravilo KEYTRUDA v kombinaciji s kemoterapijo, in sicer 8

Ameriška ulica 2, 1000 Ljubljana,

odmerkov po 200 mg na 3 tedne ali 4 odmerke po 400 mg na 6 tednov, ali do napredovanja bolezni, tel: +386 1/ 520 42 01, fax: +386 1/ 520 43 50; ki izključuje definitivni kirurški poseg, ali do pojava nesprejemljivih toksičnih učinkov, čemur sledi Pripravljeno v Sloveniji, 10/2023; SI-KEY-00561

adjuvantno zdravljenje z zdravilom KEYTRUDA kot samostojnim zdravljenjem, in sicer 9 odmerkov Samo za strokovno javnost.

po 200 mg na 3 tedne ali 5 odmerkov po 400 mg na 6 tednov ali do ponovitve bolezni ali pojava H - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se nesprejemljivih toksičnih učinkov. Bolniki, pri katerih pride do napredovanja bolezni, ki izključuje uporablja samo v bolnišnicah. Pred predpisovanjem, prosimo, preberite definitivni kirurški poseg, ali do nesprejemljivih toksičnih učinkov povezanih z zdravilom KEYTRUDA kot neoadjuvantnim zdravljenjem v kombinaciji s kemoterapijo, ne smejo prejeti zdravila celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda, ki je na voljo pri KEYTRUDA kot samostojnega zdravljenja za adjuvantno zdravljenje. Če je aksitinib uporabljen v naših strokovnih sodelavcih ali na lokalnem sedežu družbe.





Odkrivamo za prihodnost.

Pri svojem delu se posvečamo zdravstvenim težavam, ki danes predstavljajo

največje izzive znanosti - kot so rakava obolenja, nalezljive bolezni in virusne okužbe, protimikrobna odpornost, kot tudi sladkorna bolezen ter kardiometabolična obolenja.

Aktivno vlagamo v raziskave in razvoj, zaradi česar se uvrščamo med vodilne razvojno-raziskovalne družbe na svetu.

Odkrivamo za bolj zdravo prihodnost.

msd.si

Pripravljeno v Sloveniji, marec 2022. SI-NON-00358 EXP 03/2024





UČINKOVITOST,

KI OMOGOČA

DALJŠE ŽIVLJENJE1

ZDRAVILO TECENTRIQ JE INDICIRANO ZA ZDRAVLJENJE RAZLIČNIH VRST RAKA:

NEDROBNOCELIČNI

DROBNOCELIČNI

TROJNO NEGATIVNI

UROTELIJSKI

HEPATOCELULARNI

RAK PLJUČ

RAK PLJUČ

RAK DOJK

KARCINOM

KARCINOM

Vir: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Tecentriq je dosegljiv na povezavi: https:/ www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tecentriq-epar-product-information_sl.pdf Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Tecentriq

Ime zdravila: Tecentriq 840 mg/1200 mg koncentrat za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: 840 mg: ena 14-ml viala s koncentratom vsebuje 840 mg atezolizumaba.1200 mg: ena 20-ml viala s koncentratom vsebuje 1200 mg atezolizumaba. Po redčenju je končna koncentracija razredčene raztopine med 3,2 mg/ml in 16,8 mg/ml. Atezolizumab je humanizirano monoklonsko protitelo IgG1 z inženirsko obdelano domeno Fc, ki je pridobljeno iz celic jajčnika kitajskega hrčka s tehnologijo rekombinantne DNA in deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1). Terapevtske indikacije: Urotelijski karcinom (UC): Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali razsejanim UC, ki: so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo na osnovi platine ali niso primerni za zdravljenje s cisplatinom in katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 5 %. Zgodnji stadij nedrobnoceličnega raka pljuč (NDRP): Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za adjuvantno zdravljenje po popolni resekciji in kemoterapiji na osnovi platine za odrasle bolnike z NDRP in velikim tveganjem za ponovitev, katerih tumorji izražajo PD-L1 na ≥ 50 % tumorskih celic (TC) in nimajo EGFR mutiranega ali ALK pozitivnega NDRP. Razsejani NDRP: Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano v prvi liniji zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim neploščatoceličnim NDRP. Pri bolnikih z EGFR mutiranim ali ALK pozitivnim NDRP je zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano le, ko so izčrpana ustrezna tarčna zdravljenja.

Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z nab-paklitakselom in karboplatinom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim neploščatoceličnim NDRP, ki ni EGFR mutiran ali ALK pozitiven. Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano v prvi liniji zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim NDRP, pri katerih je PD-L1 izražen na ≥ 50 % TC ali ≥ 10 % imunskih celic (IC), ki infiltrirajo tumor, ter nimajo EGFR mutiranega ali ALK pozitivnega NDRP. Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali razsejanim NDRP, ki so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo. Bolniki z EGFR mutiranim ali ALK pozitivnim NDRP morajo pred uvedbo zdravila Tecentriq prejeti tudi tarčna zdravljenja. Drobnocelični rak pljuč (DRP): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji s karboplatinom in etopozidom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim DRP. Trojno negativni rak dojk (TNRD): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z nab-paklitakselom indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z inoperabilnim lokalno napredovalim ali razsejanim TNRD, katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 1 % in predhodno še niso prejemali kemoterapije zaradi razsejane bolezni. Hepatocelularni karcinom (HCC): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z bevacizumabom indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z napredovalim ali neresektabilnim HCC, ki predhodno še niso prejemali sistemskega zdravljenja. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Tecentriq morajo uvesti in nadzorovati zdravniki z izkušnjami pri zdravljenju raka. Odmerjanje: priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 840 mg, danega intravensko na dva tedna, ali 1200 mg, danega intravensko na tri tedne, ali 1680 mg, danega intravensko na štiri tedne, kot je navedeno v celotnem Povzetku glavnih značilnosti zdravila Tecentriq. Kadar zdravilo Tecentriq dajete v kombinaciji, glejte tudi celotne informacije za predpisovanje zdravil, ki se uporabljajo v kombinaciji. Prilagoditev odmerka med zdravljenjem: odmerkov zdravila Tecentriq ni priporočljivo zmanjševati. Zapoznitev odmerka ali prenehanje uporabe glede na neželeni učinek je opisano v SmPC. Način uporabe: zdravilo Tecentriq je namenjeno za intravensko uporabo. Infuzij se ne sme dajati kot hiter intravenski odmerek ali bolus. Začetni odmerek zdravila Tecentriq je treba dati v 60 minutah. Če bolnik prvo infuzijo dobro prenese, je mogoče vse nadaljnje infuzije dati v 30 minutah. Kontraindikacije: Preobčutljivost na atezolizumab ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Sledljivost: Za izboljšanje sledljivosti bioloških zdravil je treba lastniško ime in številko serije uporabljenega zdravila jasno zabeležiti v bolnikovi dokumentaciji. Imunsko pogojeni neželeni učinki: Večina imunsko pogojenih neželenih učinkov, ki so se pojavili med zdravljenjem z atezolizumabom, je bila po prekinitvi atezolizumaba in uvedbi kortikosteroidov in/ali podpornega zdravljenja reverzibilna. Opazili so imunsko pogojene neželene učinke, ki vplivajo na več kot en organski sistem.

Imunsko pogojeni neželeni učinki, povezani z atezolizumabom, se lahko pojavijo po zadnjem odmerku atezolizumaba. Pri sumu na imunsko pogojene neželene učinke je treba opraviti temeljito oceno za potrditev etiologije oziroma izključitev drugih vzrokov. Glede na izrazitost neželenega učinka je treba uporabo atezolizumaba odložiti in uvesti kortikosteroide. Atezolizumab je treba trajno prenehati uporabljati pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 3. stopnje, ki se ponovijo, in pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 4. stopnje, z izjemo endokrinopatij, ki jih je mogoče nadzorovati z nadomestnimi hormoni. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov pnevmonitisa ter izključiti druge možne vzroke, razen imunsko pogojenega pnevmonitisa. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov hepatitisa.

Vrednosti AST, ALT in bilirubina je treba spremljati pred začetkom zdravljenja z atezolizumabom, redno med zdravljenjem in kot je potrebno glede na klinično oceno. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov kolitisa in endokrinopatij, meningitisa ali encefalitisa. V

primeru meningitisa ali encefalitisa je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti ne glede na njuno stopnjo. Pri bolnikih, zdravljenih z atezolizumabom, so opažali miastenijski sindrom/miastenijo gravis ali Guil ain-Barréjev sindrom, ki je lahko življenje ogrožujoč, in parezo obraza. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov motorične in senzorične nevropatije. Bolnike je treba skrbno spremljati glede znakov in simptomov, ki kažejo na mielitis. V primeru miastenijskega sindroma/miastenije gravis ali Guil ain-Barréjevega sindroma je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno prekiniti ne glede na njihovo stopnjo. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na akutni pankreatitis. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miokarditis. Imunsko pogojeni nefritis: Bolnike je treba nadzorovati glede sprememb v delovanju ledvic. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miozitis. Z infundiranjem povezane reakcije: pri zdravljenju z atezolizumabom so opažali z infundiranjem povezane reakcije. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, je treba hitrost infundiranja zmanjšati ali zdravljenje prekiniti. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 3. ali 4. stopnje, je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Bolniki, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, lahko še naprej prejemajo atezolizumab pod natančnim nadzorom; v poštev pride premedikacija z antipiretikom in antihistaminikom. Pri bolnikih, ki so prejemali atezolizumab, so poročali o imunsko pogojenih hudih kožnih neželenih učinkih, vključno s primeri Stevens-Johnsonovega sindroma (SJS) in toksične epidermalne nekrolize (TEN). Bolnike je treba spremljati glede sumov na hude kožne neželene učinke in izključiti druge vzroke. V primeru suma na hude kožne neželene učinke je treba bolnike napotiti k specialistu po nadaljnjo diagnozo in zdravljenje. Uporabo atezolizumaba je treba odložiti pri bolnikih s sumom na SJS ali TEN. Pri potrjenem SJS ali TEN je treba trajno prenehati z uporabo atezolizumaba. Pri zdravljenju z atezolizumabom so opažali perikardialne motnje, vključno s perikarditisom, perikar-dialnim izlivom in tamponado srca. Pri sumu na perikarditis 1. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom odložiti in se takoj posvetovati s kardiologom in opraviti diagnostični pregled v skladu z veljavnimi kliničnimi smernicami. Pri sumu na perikardialne motnje ≥ 2. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom odložiti, uvesti takojšnje zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi in se takoj posvetovati s kardiologom in opraviti diagnostični pregled v skladu z veljavnimi kliničnimi smernicami. Ko je postavljena diagnoza perikardialne motnje, je treba v primeru perikardialnih motenj ≥ 2. stopnje zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Pri bolnikih, ki so prejemali atezolizumab, so poročali o hemofagocitni limfohistiocitozi, vključno s smrtnimi primeri. Pri sumu na HLH je treba trajno prenehati zdravljenje z atezolizumabom in bolnike napotiti k specialistu po nadaljnjo diagnozo in zdravljenje. Kartica za bolnika: Zdravnik, ki predpiše zdravilo, se mora z bolnikom pogovoriti o tveganjih zdravljenja z zdravilom Tecentriq. Bolniku je treba dati kartico za bolnika in mu naročiti, naj jo ima vedno pri sebi. Medse-bojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Formalnih farmakokinetičnih študij medsebojnega delovanja z atezolizumabom niso izvedli. Ker se atezolizumab odstrani iz obtoka s katabolizmom, ni pričakovati presnovnih medsebojnih delovanj med zdravili.

Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov se je pred uvedbo atezolizumaba treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in učinkovitost atezolizumaba. Vendar pa se sistemske kortikosteroide ali druge imunosupresive lahko uporabi po začetku zdravljenja z atezolizumabom za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Neželeni učinki: Informacije o varnosti atezolizumaba v monoterapiji: najpogostejši neželeni učinki (> 10 %) so bili utrujenost, zmanjšan apetit, izpuščaj, navzea, diareja, zvišana telesna temperatura, kašelj, artralgija, dispneja, srbenje, astenija, bolečina v hrbtu, bruhanje, okužba sečil in glavobol. Varnost atezolizumaba v kombinaciji z drugimi učinkovinami: najpogostejši neželeni učinki (≥ 20 %) so bili anemija, nevtropenija, navzea, utrujenost, alopecija, izpuščaj, diareja, trombocitopenija, zaprtost, zmanjšan apetit in periferna nevropatija. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000

Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. Za zagotavljanje sledljivosti zdravila je pomembno, da pri izpolnjevanju obrazca o domnevnih neželenih učinkih zdravila navedete številko serije biološkega zdravila. Režim izdaje zdravila: H. Imetnik dovoljenja za promet: Roche Registration GmbH, Emil-Barel -Strasse 1, 79639 Grenzach-Wyhlen, Nemčija. Verzija: 3.0/23

DODATNE INFORMACIJE SO NA VOLJO PRI: Roche farmacevtska družba d.o.o., Stegne 13G, 1000 Ljubljana Samo za strokovno javnost.

M-SI-00000349 (v2.0) Datum priprave informacije: avgust 2023





Document Outline


e-zbornik 2. šola RGV.pdf

Binder2.pdf EDman logo

eliLilly

MERCK_SI-ERBMCRC-00018 (1)

MSD1_Keytruda Advertisment general (1)

MSD2_SI-NON-00358-Corporate Ad-A4 Znanstvenica