JanaSajovic1,DamjanKovač2 Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne fo kal ne seg ment ne glo me ru los kle ro ze NephroticSyndromeandCaseReportofa FemalePatientwith a TipLesionVariantofPrimaryFocalSegmentalGlomerulosclerosis IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:nefrotskisindrom,fokalnasegmentnaglomeruloskleroza,imunosupresija Led vične bo lez ni se lah ko kažejo s kli nično sli ko ne frot ske ga sin dro ma. Zanj je značilna pro tei nu ri ja (> 3,5 g dnev no), hi poal bu mi ne mi ja (< 30 g/l), ede mi, hiperli pi de mi ja in lipid - u ri ja. Pov zročijo ga lah ko šte vil ne pri mar ne led vične bo lez ni, med ka te ri mi so naj pogo - stejše glo me ru lo ne fri tis z mi ni mal ni mi hi sto loškimi spre mem ba mi, pri mar na fo kal na seg - ment na glo me ru los kle ro za in mem bran ska ne fro pa ti ja. Ne frot ski sindrom je lah ko tudi po sle di ca vpli va dru gih bo lez ni na led vi ce. Take so npr. slad kor na bo le zen, si stem ski lu - pus eri te ma to zus, bo lez ni od la ga nja, ra ka ve bo lez ni in vi ru sne okužbe, pov zročijo pa ga lah ko tudi raz lična zdra vi la. Za ra di po večane pre pust no sti glo me rul ne fil tra cij ske pre - gra de pri de do iz gu be al bu mi na in dru gih be lja ko vin s sečem, kar pri ve de do mo tenj koagu - la ci je, en do kri nih mo tenj, po večane dov zet no sti za okužbe, ane mi je in po večane razgrad - nje be lja ko vin. V pris pev ku pri ka zu je mo etio pa to ge nezo ne frot ske ga sin dro ma s pou dar kom na raz ličnih ob li kah fo kal ne seg ment ne glo me ru los kle ro ze in nje ne ga zdrav lje nja pri odra - slih. Pri ka zan je tudi pri mer bol ni ce z ne frot skim sin dro mom, pri ka te ri je bila z led vično biop si jo ugo tov lje na raz ličica tip primarne fo kal ne seg ment ne glo me ru los kle ro ze. aBSTRaCT KEYWORDS:nephroticsyndrome,focalsegmentalglomerulosclerosis,immunosuppression Kid ney di sea ses can pre sent with a cli ni cal pic tu re of nep hro tic syndro me. The most com - mon ma ni fe sta tions of nep hro tic syndro me are pro tei nu ria (> 3.5 g/day), hypoal bu mi ne - mia (< 30 g/l), ede mas, hyper li pi de mia, and li pi du ria. The nep hro tic syndro me ap pears to be cau sed by many pri mary kid ney di sea ses, amongst which mi ni mal chan ge glo me - ru lar di sea se, pri mary fo cal seg mental glo me ru losc le ro sis and mem bra nous nep hro pathy are most com mon. Ot her di sea ses that af fect kid neys, such as dia be tes mel li tus, syste - mic lu pus eryt he ma to sus, de po si tion di sea ses, vi ral in fec tions and va ri ous can cers, can also lead to nep hro tic syndro me. Addi tio nally, it can be cau sed by drugs. In crea sed glo - me ru lar per mea bi lity to al bu min and ot her pro teins in du ces coa gu la tion and en do cri ne 1 JanaSajovic,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;jana.sajovic@gmail.com 2 Izr.prof.dr.DamjanKovač,dr.med.,Kliničnioddelekzanefrologijo,InternaKlinika,Univerzitetnikliničnicenter Ljubljana,Zaloškacesta7,1525Ljubljana 457MedRazgl.2019;58(4):457–71 • Pregledni članek ab nor ma li ties, ele va tes the sus cep ti bi lity to in fec tion, anae mia, and in crea ses the ca ta bo - lism of pro teins. In this paper, the etio pat ho ge ne sis of nep hro tic syndro me is shown. Fo cal seg men tal glo me ru losc le ro sis and its types in adults are des cri bed es pe cially tho roughly. Mo reo ver, we pre sent a case re port about a fe ma le pa tient with a tip le sion va riant of pri mary focal seg men tal glo me ru losc le ro sis, which was diag no sed with a re nal biopsy. PROTEINURIJa IN HIPOaLBUMINEMIJa Pri ne frot skem sin dro mu pre ha ja jo be lja - ko vi ne v seč za ra di po večane pre pust no sti glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de, ki jo se - stav lja jo en do te lij, ba zal na mem bra na in po - do ci ti (6–8). Do po večane fil tra ci je be lja ko - vin pri de za ra di iz gu be ne ga tiv ne ga na bo ja endotel nih ce lic in struk tur nih ter kon for - ma cij skih spre memb glo me rul ne fil tra cij - ske mem bra ne (7–10). Ko ličina, mo le kul - ska masa in pre mer be lja ko vin, ki do sežejo svetlino tu bu lov, na rašča sku paj s pri za de - tostjo glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de. Pri blažji, se lektiv ni pro tei nu ri ji je al bu min (69 kDa) pre vla du joča be lja ko vi na, z na - raš čan jem pri za de to sti glo me ru lov pa se s sečem do dat no iz gub lja še imu no glo bu - lin G (150 kDa), v zelo hu dih pri me rih pa celo be lja ko vi ne, kot sta α2-makroglobulin (720 kDa) in imu no glo bu lin M (900 kDa) (7, 8). Bis tve ne ga po me na za vzdrževa nje nor mal ne fil tra cij ske pre gra de je zla sti normalno delovanje in struk tu ra po do ci tov. Nji ho va ok va ra ima na mreč osred njo vlogo pri na stan ku ne frot ske pro tei nu ri je (7–9). Hi poal bu mi ne mi ja je pri ne frot skem sin dro mu po sle di ca iz gub lja nja al bu mi na s sečem, pred vsem pa po večane raz grad nje fil tri ra ne ga al bu mi na v led vičnih tu bul nih ce li cah ter ne za dost ne je tr ne sin te ze. Večji kot je pre hod al bu mi na pre ko glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de, večja je reab sorb ci ja al bu mi na v prok si mal nih tu bu lih in nje go - va raz grad nja. Ni še po jas nje no, za kaj je tra ne mo re jo us trez no na do me sti ti iz gu be al - bu mi na pri ne frot skem sin dro mu, saj nor - mal no sin te ti zi ra jo 12–14 g al bu mi na na 458 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … UvOD Ne frot ski sin drom je re dek, ven dar je kljub temu ena iz med naj po go stejših izra zov pri - mar ne led vične bo lez ni. Oce nje na let na in ci den ca ne frot ske ga sin dro ma pri otro cih je 2–7/100.000, med odra slo po pu la ci jo pa 3/100.000 (1). Glav ne kli nične značil no sti nefrot ske - ga sin dro ma so ede mi, ne frot ska pro tei nu - ri ja (pri odra slih > 3,5 g be lja ko vin dnev no oz. > 3,0 g dnev no/1,73 m2), hi poal bu mi ne - mi ja (kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi - na < 30 g/l) in hi per ho le ste ro le mi ja. Obi čaj - no je pri sot na tudi li pi du ri ja, ki pa ni nujen diag no stični kri te rij (1,2). Ne frot ski sin drom pov zročajo raz lične bo lez ni, pri čemer gre lah ko za pri mar no bo - le zen led vic ali pa je po sle di ca si stem skih bo lez ni, ki se kun dar no pri za de ne jo led vi ce. Tako ne frot ski sin drom de li mo na pri mar - ne ga (idio patske ga), ki je po go stejši, in se - kun dar ne ga. Naj po go stejši vzro ki pri mar - ne ga ne frot ske ga sin dro ma pri odra slih so mem bran ska ne fro pa ti ja, glo me ru lo ne fri - tis z mi ni mal ni mi hi sto loškimi spre mem - ba mi in fo kal na seg ment na glo me ru los kle - ro za (FSGS). Se kun dar ni nefrot ski sin drom na sta ne za ra di slad kor ne bo lez ni, si stem ske - ga lu pu sa eri te ma to zu sa, vi ru snih in os talih okužb (HIV, he pa ti ti sa B ali C, si fi li sa, tok - so plaz mo ze), ami loi do ze, od la ga nja lah kih in/ali težkih ve rig, zdra vil (li tij, pe ni ci la min, kap to pril) in različnih vrst raka (3, 4). Ne gle - de na etio lo gi jo pa je glav ni pa to loški pro - ces ne frot ske ga sin dro ma po večana pre - pustnost glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de, pred vsem za al bu min, pa tudi dru ge se rum - ske be lja ko vi ne (5,6). dan, pri čemer se lah ko gle de na po tre be sin te za po veča tudi do tri krat (10–12). Eden od možnih raz lo gov je na sta ja nje ci to ki nov (taka sta de jav nik tu mor ske ne kro ze in in - ter lev kin-1, ki ne po sred no zmanjšata sin - te zo al bu mi na v je trih) (13). Ker ima hi po - albu mi ne mi ja tudi po memb ne far ma ko loške po sle di ce, je pri bol ni kih po treb na pre vid - nost pri od mer ja nju zdra vil (14). Šte vil na zdra vi la so na mreč v krv nem ob to ku nor - mal no ve za na na al bu min, zato lah ko hipo - al bu mi ne mi ja pov zroči zvišanje se rum ske kon cen tra ci je pro stih učin ko vin in po sle - dično izra zi te nežele ne učinke. Še po se bej je po treb na ve li ka pre vid nost pri od mer ja - nju klo fi bra ta in var fa ri na (12,15). Pro tei nu ri ja ni samo eden iz med glav - nih po ka za te ljev led vične ok va re, am pak je kot neod vi sen de jav nik tve ga nja vzrok za na pre do va nje led vične bo lez ni, zato je zmanj šanje pro tei nu ri je cilj zdrav lje nja (4, 8,12). Pra vi lo ma bol ni ki prej me jo za vi ral - ce an gio ten zin ske kon ver ta ze ali blo ka tor - je an gio ten zin skih re cep tor jev, s ka te ri ma zmanjšuje mo pro tei nu ri jo in upočas nju je - mo na pre do va nje pešanja ledvičnega de - lova nja. Pri tem je upo ra ba za vi ral cev an - gio ten zin ske kon ver ta ze ali blo ka tor jev an gio ten zin skih re cep tor jev pri po ročena tudi pri nor mo ten ziv nih bol ni kih (2,4,9). Možna neželena učinka ome nje nih zdra vil sta pred vsem hi per ka lie mi ja in akut no zmanjšanje hi tro sti glo me rul ne fil tra ci je. To je raz log, da mo ra mo po nji ho vi uved bi nad - zo ro va ti kon cen tra ci jo se rum ske ga krea ti - ni na in ka li ja (4). EDEMI Ede mi se po ja vi jo, ko se ko ličina vode v te - le su po veča za več kot 3 % te le sne teže (16). Način na stanka ede mov pri ne frot skem sin dro mu ni po pol no ma po jas njen. Trenut - no ob sta ja ta dve teo ri ji o me ha niz mu na - stan ka ede mov, vsa ka s svo jim pri mar nim pa to fi zio loškim vzro kom (5,9,17). Prva hi po te za go vo ri o pre majh ni na pol - nje no sti žilja (angl. underfill hypothesis), pri ka te ri naj bi pro tei nu ri ja in hi poal bu mi - ne mi ja pov zročili znižanje on kot ske ga tla - ka. To vodi v po večano fil tra ci jo te kočine iz zno trajžil ne ga v in ter sti cij ski pro stor, kar pov zroči hi po vo le mi jo, hi po per fu zi jo led vic ter ak ti va ci jo si ste ma re nin-an gio ten zin-al - do ste ron. Po sle dično se za držuje ta na trij in voda. Dru ga hi po te za go vo ri o pre na pol nje - no sti žilja (angl. overfillhypothesis), pri ka - te ri naj bi bila pri mar na mot nja za na sta nek ede mov za drževa nje na tri ja, do ka te re ga pri - de za ra di še ne po pol no ma poz na nih snovi, ki se fil tri ra jo v led vičnih tu bu lih. Po sle di - ca je po večana reab sorb ci ja na tri ja v zbi ral - cih, saj je po večana ak tiv nost na trij/ka li je ve črpal ke in na tri je vih ka nalčkov (2,5,9,11, 12,17). Ede me pov zroči tudi po večana od - pornost led vic na atrij ski na triu re tični pep - tid in uro di la tin (11,17). Pri zdrav lje nju ede mov je naj po memb - ne je vzpo sta vi ti ne ga tiv no bi lan co na tri ja. Pri tem bol ni kom sve tu je mo ome jen vnos soli s hra no (prib ližno 5 g/dan) in jim uve - de mo diu re tik Hen le ye ve zan ke (2,4,18). Sled nji so nor mal no v krv nem ob to ku v več kot 90 % ve za ni na al bu min, za ra di česar se v glo me ru lu ne fil tri ra jo. Tako v svetlino led vičnih tu bu lov in na me sto de lo va nja pri - de jo z izločanjem v prok si mal nem tu bu lu (11,18). Al bu mi nu ri ja pri ne frot skem sin - dro mu v led vi cah po veča fil tra ci jo diu re ti - ka, ki pa ve zan na al bu min ni ak ti ven (11). Hkra ti je za ra di hi poal bu mi ne mi je več diu - re ti ka pro ste ga v krv nem ob to ku. Takšen prei de v tki va in se ne pre ne se do led vic, saj nima na vo ljo do volj pre našalne be lja - ko vi ne (9,11,18). Našteto je raz log, da po - tre bu je jo bol ni ki z ne frot skim sin dro mom vi so ke od merke diu re ti kov Hen ley je ve zanke (9,11). Po dru gi stra ni edem čre ve - sne stene, ki se lahko po ja vi pri ne frot skem sin dro mu, pov zroči slabšo ab sorbci jo zdravi - la pri oral nem vnosu, zato je običajno treba diu re tik da ja ti intra ven sko (2,4). Pri od por - nih ede mih diu re tik Hen le ye ve zan ke po - go sto kom bi ni ra mo tudi z dru gi mi vr sta mi diu re ti kov, ki de lu je jo na dru ge predele 459MedRazgl.2019;58(4): ledvičnega ne fro na (9,18). Diureti ki Henley - je ve zan ke na mreč po večajo do sta vo na tri - ja za reab sorb ci jo v di stal nem tu bu lu. To je raz log, da lah ko do da ja mo tia zid ne diu re - ti ke, ki zmanj šajo reab sorb ci jo na tri ja v di - stal nem tu bulu in tako iz boljšajo diu re zo in na triu re zo (9). Diu re ti ke, ki varčuje jo s ka - li jem, upo rab lja mo bolj za ra di pre prečeva - nja hi po ka lie mi je kot za ra di po večanja diu - re ze (2,4). Po leg kom bi ni ra nja diu re tikov in zviševa nja nji ho vih od mer kov lah ko pri od por nih ede mih in od por no sti na diu re tik ob sočasni hudi hi poal bu mi nemiji (<20g/l) diu re ti ke Hen ley je ve zan ke da je mo tudi sku - paj z in tra vensko in fu zi jo al bu mi na, s čimer želi mo pred vsem iz boljšati pre nos diu re - tikov Hen ley je ve zan ke na me sto njihovega izločanja v prok si mal nem tu bu lu (4,9,11, 18). Hi per vo le mi jo po prav lja mo po ča si, s cilj no iz gu bo te le sne mase do 1 kg na dan. Agre - siv na diu re za na mreč lah ko pov zro či elek - tro lit ske mot nje in zno traj žil no hi po vo le - mi jo, kar lah ko vodi celo v akut no led vič no ok va ro in za ra di he mo kon cen tra ci je poveča mož nost trom bem bo lič nih do god kov (2). HIPERLIPIDEMIJa IN LIPIDURIJa Mot nje v pre sno vi maščob so pri bol ni - kih z ne frot skim sin dro mom zelo izražene (5, 9,10,19). Ugo to vi mo po višane pla zem - ske kon cen tra ci je ho le ste ro la, tri gli ce ri dov in li po pro tei nov, ki vse bu je jo apo lipopro - tein B (li po pro tei ni z niz ko go sto to (angl. lowdensitylipoprotein, LDL), li po pro tei ni s sred njo go sto to (angl. intermediatedensity lipoprotein, IDL) in li po pro tei ni z zelo niz - ko gosto to (angl. verylowdensitylipopro- tein, VLDL)). Po večana je koncen tra ci ja li - popro tei na a, ki je neod vi sen ate ro ge ni in pro trom bo tični de jav nik tve ga nja. Kon - cen tra ci ja li po pro tei nov z vi so ko go sto to (angl. highdensitylipoprotein, HDL) je lah - ko zniža na (6,11,19–21). Po leg ome nje nih kvan ti ta tiv nih spre memb, ne frotski sin - drom vpliva tudi na se sta vo in de lo va nje li po pro tei nov, spre mem be pa se odražajo tudi v pla zem ski kon cen tra ci ji apo li po - pro tei nov, pred vsem apo li po pro tei nov A, B, C in E (19). Pa to fi zio loška os no va mo te ne pre sno - ve maščob in li po pro tei nov je pred vsem po - sle di ca spre me nje ne ga izražanja in ak tiv - no sti ključnih be lja ko vin, ki so vključene v nji ho vo bio sin te zo, pre nos, re mo de li ra nje ter raz grad njo. Ključni me ha niz mi so po - večana je tr na sin te za, ki se po ja vi kot od - go vor na zmanjšan on kot ski tlak, zmanjšan katabo li zem in iz gu ba ne ka te rih re gu la tor - nih be lja ko vin s sečem (5,9,11,12,19). Za ne frot ski sin drom je značilno okvarjeno delovanje in po manj ka nje li po pro tein ske li - pa ze, en ci ma, ki ka ta li zi ra hi dro li zo tri gli - ce ri dov v hi lo mi kro nih in VLDL (5,11,12, 19). Pri sot no je tudi po manj ka nje je tr ne lipa - ze, ki ima osred njo vlo go v pre sno vi del cev IDL in nji ho vi do končni pre tvor bi v del ce LDL. Je tr na li pa za je po memb no vključena tudi v pre sno vo del cev HDL, saj v je trih iz njih od stra nju je tri gli ce rid no bre me (19,20). Za ra di iz gub lja nja s sečem pri manj ku je le - ci tin-ho le ste rol acil trans fe ra ze, kar je ključno za spre me nje no kon cen tra ci jo in po - rušeno raz mer je med pod vr sta ma del cev HDL2 in HDL3. Del ci HDL3 so pred hod ni - ki del cev HDL2, so di skoid no ob li ko va ni in vsebuje jo malo ho le ste ro la. Le ci tin-ho le ste - rol acil trans fe ra za de lu je na po vršini del - cev HDL3, kjer ree ste ri fi ci ra pro sti ho le ste - rol, ki se za ra di svo jih hi dro fob nih last no sti po to pi v je dro HDL3 del cev. Ti tako po sta - ne jo bo ga ti s ho le ste ro lom, sfe rično obliko - va ni in jih kot take ime nu je mo del ci HDL2. Ker je es te ri fi ka ci ja pro ste ga ho le ste ro la na del cih HDL3 in s tem nji ho vo do zo re va nje v del ce HDL2, bo ga te s ho le ste rol ni mi es - tri, ključna za mak si mal no ek strak ci jo ho - le ste ro la iz tarčnih tkiv, ima po manj kanje le ci tin-ho le ste rol acil trans fe ra ze eno iz - med glav nih vlog v pa to ge ne zi ok var je ne - ga obrat ne ga trans por ta ho le ste ro la (11,12, 19–21). Pri obrat nem trans por tu ho le ste ro - la pre našajo HDL del ci pre sežek ho le ste ro - la iz pe ri fer nih tkiv v je tra, od ko der se lahko na prej pre raz po re di v dru ga tki va ali pa se 460 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … s po močjo žolčnih ki slin od stra ni iz te le sa. Ka dar je obrat ni trans port ho le ste ro la mo - ten, se po veča tve ga nje za ate ros kle ro zo ter bo lez ni srca in žilja, saj se maščobno bre - me ne more od stra nje va ti (19–21). K ok var - je ne mu obrat ne mu trans por tu ho le ste ro la do dat no pris pe va po višana pla zem ska kon - cen tra ci ja be lja ko vi ne za pre nos ho le ste - rolnih es trov (ang. cholesterolestertransfer protein, CETP), ki pre naša ho le ste rol ne estre iz del cev HDL v IDL v za me no za tri - glice ri de. Tako iz del cev IDL pos pešeno nastaja jo LDL, do zo re va nje zre lih, s ho le - ste rol ni mi es tri bo ga tih del cev HDL pa je zmanjšano (19,20). Ak tiv nost je tr ne 3-hi - drok si-3-me til-glu ta ril-koen cim A (angl. 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A, HMG-CoA) re duk ta ze, ki so de lu je pri sin - te zi ho le ste ro la, je pri ne frot skem sin dro - mu po večana (5,11,19,21). Zvečana je ak - tiv nost je tr ne acil-koen cim A:ho le ste rol acil trans fe ra ze, ki ka ta li zi ra pre tvor bo pro - ste ga ho le ste ro la v ho le ste rol ne es tre, da lah ko v jetrih na sta ne jo del ci VLDL, ki se sproščajo v ob tok. Ker tako niža pro sti ho - le ste rol v he pa to ci tih, s tem v je trih spodbu - ja ce lo ten si stem sin te ze ho le ste ro la, med dru gim do dat no ak ti vi ra je tr no HMG-Co A re duk ta zo (10,19–21). Opi sa ne mot nje v pre snovi maščob in li po pro tei nov, ki se po ja vi jo pri ne frotskem sin dro mu, vo di jo v pos pešeno ate ros kle ro - zo in s tem po sle dično pris pe va jo k po ve - čane mu tve ga nju za bo lez ni srca in žilja (2, 4,6,9,19,20). Oce nju je jo, da je tve ga nje za mio kard ni in farkt pri bol ni kih z ne frot - skim sin dro mom med pet- do šest krat večje kot pri zdra vi po pu la ci ji. Tudi šte vi lo vseh ko ro nar nih do god kov in smr ti za ra di ko ro - nar nih do god kov je med dva- in tri krat večje kot pri os ta li splošni po pu la ci ji iste sta ro - sti in spo la (11,12). Hkra ti di sli pi de mi ja lah - ko vodi v poškod bo glo me ru lov in s tem pris pe va k slabšanju ledvičnega delovanja (12,19,20). Od os ta lih po memb nejših za ple - tov se red ke je po ja vi ta še hi loz ni as ci tes in hi lo to raks (11). Po leg tega mo te na pre sno - va maščob in li po protei nov ok var ja tudi pre - nos maščob mišicam in maščob ne mu tkivu ter s tem ne ga tiv no vpli va na skla diščenje in tvor bo ener gi je iz maščob (19). Običajno je po treb no zdrav lje nje hiper - li pi de mi je s hi po li pe mičnimi zdra vi li. Od teh so zdra vi lo iz bo ra sta ti ni, ki so zaviralci HMG-Co A re duk ta ze (11, 19, 20). Nji hov glav ni nežele ni učinek je mio pa ti ja in s tem po ve za ne možne mial gi je, mio zi tis in rab - do mio li za (20). Še po se bej mo ra mo biti pre vid ni, če bol nik pre je ma kom bi na ci jo sta - ti na in kal ci ne vrin ske ga za vi ralca (ci klospo - rin ali ta kro li mus). Med obe ma sku pi nama zdra vil na mreč pri ha ja do ško dlji vih in te - rak cij in s tem do močno po večane ga tvega - nja za he pa to ce lu lar no tok sičnost in rab do - mio li zo (22,23). Pri led vičnih bol ni kih se pri sta ti nih izo gi ba mo ro su va sta tinu, ki lah ko po veča pro tei nu ri jo in ok va ri led vično de - lo va nje (19,20). Po go sto upo rab lja mo ezi - ti mib, ki se lek tiv no zmanjšuje ab sorb ci jo ho le ste ro la iz pre ba vil. Po leg tega zmanjša kon cen tra ci jo ho le ste ro la za do dat nih 20%, če ga do da mo sta ti nu (24). Na voljo ima mo tudi fi bra te, ve zal ce žolčnih ki slin in ni ko - tin sko ki sli no, ki pa jih za ra di po go stih ne - žele nih učin kov red ko upo rab lja mo (11, 20). Li pi du ri ja, ki se po ja vi pri ne frot skem sin dro mu, je pred vsem po sle di ca pri sot no - sti HDL ho le ste ro la v seču (10–12). Do - kažemo jo s pri sot nost jo pro stih maščob nih kap ljic, maščob nih oval nih te lesc in maš - čob nih ci lin drov. Maščobne kap lji ce dajejo pod po la ri za cij sko svet lo bo značilen vi dez mal teškega križa (10). Ne frot ski sin drom pri ve de za ra di iz gub - lja nja re gu la tornih ma kro mo le kul do števil - nih za ple tov. Po ja vi jo se mot nje koa gu la cije z večjim tve ga njem za trom bo ze, zmanjša se učin ko vi tost imun ske ga si ste ma, pojavi jo se lah ko en do kri ne mot nje (2,4,6,9,11, 12). MOTNJE KOaGULaCIJE Hi per koa gu la bil nost oz. po večana nag nje - nost k str je va nju krvi je po memb na zna - čilnost ne frot ske ga sin dro ma, pri čemer 461MedRazgl.2019;58(4): stop nja ok va re koa gu la cij skih poti sov pa - da z višino pro tei nu ri je (6). Pri de do mo tenj v ak ti va ci ji in agre ga ci ji trom bo ci tov, po - večana je sin te za fi bri no ge na, fak tor jev V, VII, VIII in X, von Wil le bran do ve ga fak torja in α2-makroglobulina, hkra ti pa se s sečem iz gub lja jo fak tor ji IX, XI in XII. S sečem se iz gub lja jo tudi an ti trom bin III, be lja ko vi - na C in pro sta be lja ko vi na S. Zmanjšana je tudi ak tiv nost fibri no li tičnega si ste ma (25). Za ra di tega ima jo bol ni ki z ne frot skim sin - dro mom po večano tve ga nje za trom bem bo - lične do god ke. Naj po go stejše me sto tromb - oz pri odra slih so glo bo ke vene spod njih udov, do trom bo ze pa lah ko pri de tudi v led - vičnih ve nah. Naj re snejši za plet je pljučna em bo li ja. V po sa mez nih pri me rih se tromb - o ze po ja vi jo v ar te ri jah (9,26,27). Tve ganje za ven sko trom bo zo se po veča pri se rum - ski kon cen tra ci ji al bu mi na pod 20–25 g/l, ob sežni pro tei nu ri ji (> 10 g dnev no), po - večani kon cen tra ci ji fi brino ge na, niz ki kon - cen tra ci ji an ti trom bi na III (< 75 % nor mal - ne vred no sti) in hi po vo le mi ji (28,29). Pri vseh bol ni kih z ne frot skim sin dro - mom je po memb no os nov no ne far ma ko - loško pre prečeva nje trom bo ze s spod bu - janjem gi ba nja bol ni ka, pre prečeva njem imo bi liza ci je, nad zo rom nad zno trajžil nim vo lum nom in izo gi ba njem punk ci jam fe mo - ral ne ar te ri je in vene. Čeprav meja za začetek far ma ko loškega zdrav lje nja ni ja sno do - ločena, pri po ročajo pri se rum ski kon cen - traci ji al bu mi na pod 20–25 g/l an ti koa gu - la cijsko zdrav ljenje s he pa ri nom in nato var fa ri nom, če je pri družen eden od na sled - njih de jav ni kov: pro tei nu ri ja (> 10 g/dan), pre ko mer na pre hra nje nost (in deks te le sne mase > 35 kg/m2), imo bi li za ci ja, srčno po - puš čanje, anam ne za pre te kle trom bo ze, anam ne za trom bo ze v družini z ge net sko pre dis po zi ci jo in ne dav ne ab do mi nal ne ali or to ped ske ope ra ci je (9,30,31). An ti koa gu - la cij sko zdrav lje nje je nuj no pri bol ni kih z do ku men ti ra nim trom bem bo ličnim do - god kom (9,31,32). Te bol ni ke zdra vi mo s he - pa ri nom. Učinek he pa ri na mo ra mo pogo sto pre ver ja ti, saj je pri ne frot skem sin dro mu nje go va ak tiv nost zmanjšana za ra di zmanj - šane kon cen tra ci je an ti trom bi na III, kamor se he pa rin nor mal no veže. Ker se var fa rin, ki je ve zan na al bu min, sku paj z njim iz gub - lja s sečem, mo ra mo skrb no preverjati tudi učinek var fa ri na (15,31). Gle de ne po sred - nih oral nih an ti koa gu lan tov pri ne frotskem sin dro mu je zaen krat še pre ma lo izkušenj, da bi jih lah ko pri po ročali za ru tin sko pro - fi lak tično upo ra bo (33). Za ra di po večane ga de lo va nja trom bo ci tov, so za vi ral ci agre ga - ci je trom bo ci tov, še po se bej niz ki od mer ki as pi ri na, smi sel ni, ven dar pa nji ho va učin - ko vi tost še ni bila po tr je na in jih zato ne pred pi su je mo za pre prečeva nje trom boz (34). Tve ga nje za trom bem bo li zem in spon ta no žilno trom bo zo je iz med vseh vzro kov ne - frot ske ga sin dro ma naj večja pri mem bran - ski ne fro pa ti ji (19,30,31). OKUŽBE Bol ni ki z ne frot skim sin dro mom ima jo po - večano tve ga nje za okužbe, še po se bej otro - ci in bol ni ki, zdrav lje ni s kor ti ko ste roi di. Čeprav se je in ci den ca okužb pri bol ni kih z nefrot skim sin dro mom v raz vi tih državah zmanjšala, so okužbe še ved no po gla vit na težava v državah v raz vo ju, kjer pred stav - lja jo glav ni vzrok umr lji vo sti otrok z ne frot - skim sin dro mom (35,36). Naj po go stejše so in va ziv ne bak te rij ske okužbe, še po se bej ce - lu litis, pe ri to ni tis in sep sa (3). Glav ni razlog za dov zet nost bol ni kov z ne frot skim sin dro - mom za okužbe pred stav lja jo iz gub lja nje imu no glo bu li na G, fak tor ja B in fak tor ja I al ter na tiv ne poti kom ple men ta s sečem. Okrnjeno je tudi T-celično in fagocitno de - lo vanje. Po memb no je še imu no su pre siv no zdrav lje nje s kor ti ko ste roi di, ko pičenje te ko - čine v te le snih vot li nah ter ede mi, ki raz red - čijo lo kal no hu mo ral no obram bo (3,4,9). Za ra di ve li ke ver jet no sti bak te rij ske okužbe mo ra mo pri bol ni kih z ne frot skim sin dromom že ob pr vem sumu na njo začeti z us trez nim an ti bio tičnim zdrav lje njem (37). Pro fi lak tično an ti bio tično zdrav lje nje 462 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … ni uve ljav lje no v kli nični prak si (36). In dici - ra no pa je pre ven tiv no cep lje nje pro ti pnev - mo ko ku (31,37). aKUTNa OKvaRa LEDvIC Akut na ok va ra led vic je re dek, ven dar ne - va ren za plet ne frot ske ga sin dro ma. Naj večje tve ga nje za njo je pri sta rejših, otro cih in bol - ni kih z ob sežnimi ede mi ter ve li ko pro tein - u ri jo. Glav ni vzro ki za na sta nek so pre hi - tro zmanjševa nje vo le mi je, sep sa, trom bo za led vične vene, izra zi ta hi po ten zi ja in za ple - ti ob uved bi zdra vil (npr. in ter sti cij ski ne - fri tis, po ve zan z je ma njem diu re ti kov ali ne - ste roid nih pro tiv net nih zdra vil) (38, 39). Ka dar je ne frot ske mu sin dro mu že ob odkrit - ju pri družena akut na ok va ra led vic, je naj - ver jet nejši vzrok za ne frot ski sin drom je ma - nje ne ste roid nih pro tiv net nih zdra vil (39). ENDOKRINE MOTNJE Šte vil ni hor mo ni se v te le su pre našajo z ve - zal ni mi be lja ko vi na mi, pri čemer iz gu ba teh s sečem pri bol ni kih z ne frot skim sin dro - mom vodi v hor monske mot nje. Ena iz med be lja ko vin, ki se iz gub lja s sečem pri bol ni kih z ne frot skim sin dro - mom, je ve zal na be lja ko vi na vi ta mi na D (angl. vitaminD-bindingprotein, VDBP), ki je ve li ka 59 kDa (40). 25-hi drok si ho le kal ci - fe rol, pred stop nja kal ci trio la (1,25-di hi - drok si ho le kal ci fe rol), je v se ru mu pri mar no ve zan v kom pleks sku paj s VDBP in se zato z njim prav tako iz loča s sečem. Pri de do zmanjšane se rum ske kon cen tra ci je 25-hi - drok si ho le kal ci fe ro la, pri čemer so vred no - sti kal ci trio la nor mal ne do zmanjšane (41, 42). Ne gle de na to je fi zio loško po membna kon cen tra ci ja pro ste ga se rum ske ga kal ci - trio la običajno nor mal na, kar do ka zu je, da pri de do zmanjšanja ce lot ne kon cen tra ci je hor mo na za ra di iz gu be z VDBP (43). Fi zio loške po sle di ce teh spre memb v pre - sno vi vita mi na D na ho meo sta zo kal ci ja so ne ja sne. Za ra di hi poal bu mi ne mi je, ki pov - zroči zmanjšanje kon cen tra ci je kal ci ja, ve - za ne ga na al bu min, ugo to vi mo hi po kal ce - mi jo, ven dar je kon cen tra ci ja pro ste ga kal - ci ja nor mal na. Za opre de li tev fi zio loške kon cen tra ci je kalcija do ločamo ko ri gi ra ni ali io ni zi ra ni kal cij v se ru mu. Manjši de lež bol ni kov ima hi po kal ce mi jo, ki je ne so raz - mer na s hi poal bu mi ne mi jo in je po sle di ca niz kih se rum skih kon cen tra cij kal ci trio la (44,45). To pov zroči mot nje v pre sno vi ko - sti s po sle dično os teo ma la ci jo in os tei tis fi - bro zo (46). Iz gu ba ve zal ne be lja ko vi ne za ti rok sin (T4) in dru gih be lja ko vin, ki vežejo ščit nične hor mo ne (tran sti re tin in al bu min), ter na - nje ve za ne ga T4, s sečem vodi v zmanjšano kon cen tra ci jo ce lot ne ga T4. Za ra di enakega raz lo ga je zmanjšana se rum ska kon cen - tra ci ja tri jo do ti ro ni na (T3), niz ka pa je tudi se rum ska kon cen tra ci ja re verz ne ga trijodo - tironina (r T3). Po go sto je znižanje kon cen - tra ci je T4 in T3 so raz mer no znižanju se rum - ske kon cen tra ci je al bu mi na (47,48). Kljub ome nje nim spre mem bam so bol ni ki z ne - frot skim sin dro mom kli nično ev ti ro tični, zato na do mest no hor mon sko zdrav lje nje obi čajno ni po treb no. Fi zio loško po memb - ne se rum ske kon cen tra ci je pro ste ga T4 in T3 so to rej nor mal ne, taka je tudi se rum ska kon cen tra ci ja ti ro tro pi na (angl. thyroidsti- mulatinghormone, TSH). Raz mer je T3/T4 je prav tako nor mal no, kar nam pove, da ni mo tenj v pre tvor bi T4 v T3 (49,50). Gluko - kortikoidi, ki se upo rab lja jo za zdrav lje nje ne ka te rih led vičnih bo lez ni, ki po te ka jo z ne frot skim sin dro mom, lah ko zmanjšajo izločanje TSH in hkra ti zavirajo pe ri fer no pre - tvor bo T4 v T3. Pri de do zmanjšane se rum - ske kon cen tra ci je T3 in TSH ter zvišane kon - cen tra ci je rT3 (51). Se rum ska kon cen tra ci ja pro ste ga T4 je zato naj boljši po ka za telj de lo - va nja ščit ni ce, pri čemer bolni ke z niz ki mi se rum ski mi vred nost mi pro ste ga T4 obrav - na va mo kot ti ste s hi po ti roi diz mom (48,52). Pri ne frot skem sin dro mu se s sečem iz - gub lja tudi kor ti ko ste roid ni ve zav ni glo bu - lin, kar po sle dično vodi v znižano se rum sko kon cen tra ci jo ce lo kup ne ga kor ti zo la. Kljub temu je se rum ska kon cen tra ci ja pro ste ga 463MedRazgl.2019;58(4): kor ti zo la nor mal na in se Ad di so no va bo le - zen ne raz vi je (49). aNEMIJa Pri bol ni kih z ne frot skim sin dro mom se lah - ko po ja vi ane mi ja, ki je po sle di ca po manj - ka nja bo di si eri tro poe ti na bo di si žele za, vezane ga na trans fe rin. Eri tro poe tin ima mo le kul sko maso 30,4 kDa. To pred stav lja manj kot po lo vi co mase al bu mi na. Za ra di majh ne mo le kul ske mase se iz gub lja s se - čem (53). S sečem se iz gub lja tudi trans fe - rin, kar lah ko pov zroči po manj ka nje žele - za in s tem pove za no mi kro cit no ane mi jo (54,55). Po manj ka nje eri tro poe ti na zdra vi - mo s pod kožnimi in jek ci ja mi re kom bi nant - ne ga epoe ti na, na do meščamo pa tudi žele - zo (56,57). UČINKI RaZGRaDNJE Be lja ko vin ska pod hra nje nost je pri bol ni kih z ne frot skim sin dro mom po sle dica kom bi - na ci je po manj klji ve ga vno sa be lja ko vin s hra no, ve li kih iz gub be lja ko vin s sečem in po večane raz grad nje be lja ko vin (58). Obil - na pro tei nu ri ja pov zroči iz gu bo mišične mase z ne ga tiv no dušiko vo bi lan co, kar je lah ko pri kri to za ra di sočas nih ede mov. Ni še po vsem ja sno, ko li ko be lja ko vin naj bi zaužili bol ni ki z ne frot skim sin dro mom (43,52). Die ta z niz kim vno som be lja ko vin si cer zmanjša pro tei nu ri jo, saj pov zroči zoženje afe rent ne ar te rio le in tako zmanjša zno traj glo me rul ni tlak, ven dar se pri tem bo ji mo pod hra nje no sti bol ni kov. Bol ni - kom zato pri po ročamo, da dnev no zaužije - jo 0,6–0,8 g/kg te le sne teže be lja ko vin in do dat no še ti sto ko ličino be lja ko vin, ki jo dnev no iz gu bi jo s sečem (9,16,59,60). PRIKaZ PRIMERa Bol ni ca, sta ra 28 let, je v začetku ju li ja 2017 zbo le la s sla bost jo, bru ha njem in dri sko. Začela je ote ka ti, naj prej oko li gležnjev, nato v lica in oko li oči. Te le sna teža ji je zra sla za 5 kg. Opa zi la je, da se ji seč bolj peni. Urini ra nje ni bilo pe koče. Vodo je od va ja - la večkrat čez dan, po noči ne. Oseb ni zdrav - nik je v vzor cu seča ugo tav ljal po višane belja ko vi ne, za ra di česar jo je na po til v ur - gent no ne fro loško am bu lan to, kjer je bila pregle da na v sre di ni ju li ja 2017 in nato po - nov no ko nec av gu sta 2017. Ob obeh pre - gledih je bila ugo tov lje na nor mal na oce - njena glo me rul na fil tra ci ja (> 90 ml/min), pro tei nu ri ja je znašala 4,8 g dnev no, ce lo - kup ni ho le sterol 9,6mmol/l, se rum ska kon - cen tra ci ja albu mi na pa 23g/l. Po pr vem pre - gle du je bol ni ca v pre hra ni ome ji la vnos soli. Zaradi ede mov so ji pred pi sa li tab lete furo se mi da v od mer ku dva krat dnev no po 20 mg. Ob je ma nju fu ro se mi da in ne sla - ni pre hra ni so se ote kline spod njih okončin zmanj šale. Ko nec sep tem bra 2017 je bila spre jeta na Kli nični od de lek za ne fro lo gijo za opre de li tev etio pa to ge ne ze led vične bo - lez ni z biopsijo ledvice. Ob spre je mu na ne fro loški od de lek je bila ne pri za de ta, evp noična v mi ro va nju, anik te rična, acia no tična in afe bril na. Krvni tlak sede je znašal 123/88 mmHg, pulz 81/min, te le sna tem pe ra tu ra 36,2°C, te le sna teža 65,5 kg, te le sna višina pa 180 cm. Z iz - je mo zmer nih obo je stran skih vtis lji vih ede - mov go le ni v so mat skem sta tu su ni bilo ne pra vil no sti. V la bo ra to rij skih iz vi dih smo ugo to vi - li nor ma len he mo gram z niz kim de ležem hi po krom nih eri tro ci tov. Zaloge žele za so bile znižane (se rum ski fe ri tin 13g/l). Se rum - ski elek tro li ti, je tr ni te sti in led vič no de lova - nje so bili nor mal ni. Kon cen tra ci ja albumina v se ru mu je bila zni ža na na 23 g/l, ce lo kup - ni ho le ste rol je bil 10,3 mmol/l, LDL ho le - ste rol 7,5 mmol/l in tri gli ce ri di 1,9 mmol/l. Iz mer je na dnev na pro tei nu ri ja je zna ša la do 11,3 g. V urin skem se di men tu sta bili pri - sot ni eri tro ci tu ri ja (407 × 106/l) ter lev ko ci - tu ri ja (22 × 106/l). Se ro loški po ka za te lji za he pa ti tis B in C so bili ne ga tiv ni. Uri no kul - tu ra po San for du je bila ne ga tiv na. Oprav - lje ne so bile imu no se ro loške pre iska ve, ki so v se ru mu po ka za le ne ga tiv na an ti nevtro - fil na ci to plaz mat ska pro ti te le sa (angl. anti- 464 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA), an ti nu klearna pro ti te le sa (angl. antinuclear antibodies, ANA) in pro ti te le sa pro ti re cep - tor ju za fos fo li pa zo A2 (angl. anti-phosp- holipaseA2receptor, anti-PLA2R). C5b-9-li - tični kom pleks kom ple ment ne ga siste ma v seču je bil zvišan na 166 ng/ml (normal - no <30ng/ml). Uri no kul tu ra ter kvantife ron - ski test na tu ber ku lo zo sta bila ne gativna. Ščit nični hor mo ni so bili zno traj nor mal - ne ga ob močja. RTG pr snih or ga nov ni po ka zal po seb - no sti. UZ dop pler ska prei ska va led vic je pri - ka za la nor mal no ve li ki led vi ci z nor mal no de be lim pa ren hi mom, ki je bil na ka za no bolj hi pe re ho gen. Dop pler ski in dek si so bili nor - mal ni. Opra vi li smo led vično biop si jo, ki je po ka za la različico tip pri mar ne fo kal ne seg - ment ne glo me ru los kle ro ze, z 90 % zlit jem nožic po do ci tov in sočasno tudi bo le zen tanke glo me rul ne ba zal ne mem bra ne. Elek - tron ska mi kro sko pi ja ni po ka za la pre pričlji - vih tu bu loin ter sti cij skih ali žil nih spre - memb. Za iz ključitev Al por to ve ga sin dro ma, na ka te re ga je na ka zo va la tan ka bazal na mem bra na, je bol ni ca opra vi la ge netsko te - sti ra nje, ki je ovr glo sum na ta sin drom. Po pre jet ju iz vi da led vične biop si je smo jo pričeli zdra vi ti z me til pred ni zo lo nom v dnev nem od mer ku 48 mg (0,8 mg/kg te - le sne teže) peros. Uved li smo ji preventivno zdravljenje ust ne kan di dia ze z mi ko na zo lom, protiulkusno zaščito s pan to pra zo lom, pre - ven tivno zdravljenje proti iz gub lja nju kost - ne mase s kal ci je vim karbo na tom in vi ta - mi nom D ter preventivno zdravljenje proti okužbi s Pneumocystisjirovecii s tri me to prim sul fa me tok sa zo lom. Za ra di hi per lipi de mi - je smo uved li flu va sta tin (80 mg dnev no), za pre prečeva nje ven ske trom bo ze pa pre - ven tiv ni od me rek enok sa pa ri na (6.000 IE pod kožno na 24 ur). Za ra di ote klin je prejema - la tudi tab le te fu ro se mi da (80 mg dnevno). De se ti dan smo jo od pu sti li iz bol niš - nice. Sve to va li smo ji hi po li pe mično die to in ome ji tev soli na 5 g dnev ne ga vno sa, ome - ji tev te kočine na 1,5 l dnev ne ga vno sa ter kon tro le ka li ja in krv ne ga slad kor ja pri oseb nem zdrav ni ku za ra di možnega na - stan ka z glu ko kor ti koi di pov zročene slad - kor ne bo lez ni. Ob od pu stu je ime la 62 kg in še pri sot ne bla go vtis lji ve ede me go le ni. Am bu lant no smo za ugo to vi tev okužbe s Helicobacterpylori (HP), ki bi lah ko bila po - ve za na z na stan kom led vične bo lez ni, opra - vi li se ro loško te sti ra nje, ki je po ka za lo prisotnost protiteles imu no glo bu lin A in imu no glo bu lin G pro ti HP (61). Uved li smo era di ka cij sko an ti bio tično te ra pi jo z amoksi - ci li nom in kla ri tro mi ci nom. Kon tro la blata na an ti gen HP je po končanem zdravljenju po ka za la od sot nost an ti ge na. Am bu lant no smo na da lje va li s te rapevt - skim od mer kom me til pred ni zo lo na (48 mg dnev no). Ob tem smo ugo tav lja li po stop no zmanjševa nje pro tei nu ri je. C5b-9-li tični kom pleks v seču se je znižal do nor mal ne - ga ob močja. Po štirih ted nih zdrav lje nja se je kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi na nor - ma li zi ra la, zato smo lah ko uki ni li pre ven - tiv no zdrav lje nje z enok sa pa ri nom. Ede mi so iz zve ne li in diu re tičnega zdrav lje nja ni več po tre bo va la. Dnev na pro tei nu ri ja se je po de se tih ted nih zdravlje nja zmanjšala na 0,9 g. Po de se tih ted nih smo pričeli po - stop no zmanjševa ti od me rek zdra vi la za 4 mg te den sko, da bi se izog ni li nežele nim učin kom glu ko kor ti koi dov. Po zmanjšanju od mer ka me til pred ni zo lo na na 16 mg smo ugo to vi li po nov no po večanje dnev ne pro - tei nu ri je na 1,37 g, zato smo ja nuar ja 2018 v zdrav lje nje uved li kom bi na ci jo me til - pred ni zo lo na (v od mer ku 12 mg dnev no) in kal ci ne vrin ske ga za vi ral ca ta kro li mu sa (s cilj no kon cen tra ci jo v krvi 5–10 ng/ml). S tem zdrav lje njem je bila dnev na protein - urija v na sled njih me se cih 0,88–1,65 g. Po de ve tih me se cih kom bi ni ra ne ga imu no su - pre siv ne ga zdrav lje nja se je pro tei nu ri ja prvič znižala v nor mal no ob močje 0,18 g dnev no. Led vično de lo va nje je bilo gle de na oce no glo me rul ne fil tra ci je ves čas nor - malno, vztra ja la pa je eri tro ci tu ri ja. Ste roi - di in ta kro li mus sta kot nežele ni učinek 465MedRazgl.2019;58(4): povzročila fini tre mor pr stov rok in akne po obra zu, sicer pa je bol ni ca zdrav lje nje do - bro pre našala. RaZPRava Ne frot ski sin drom je v 75 % po sle di ca pri - mar nih in v 25 % se kun darnih glo me ru lo - pa tij (62). Led vična biop si ja je od ločil ne ga po me na za po sta vi tev diag no ze led vične bo - lez ni, kar je po memb no za us trez no us mer - je no zdrav lje nje in prog no zo bo lez ni (2,63). Pri bol ni ci smo z led vično biop si jo ugo to - vi li pri mar no FSGS. To je ledvična bo le zen, pri ka te ri pri mar no pri de do poškod be glo - me rul ne vis ce ral ne epi tel ne ce li ce – po do - ci ta. Gre za skle ro tične (fi bro tične) le zi je, ki so fo kal ne (pri za de tih je manj kot 50 % glo - me ru lov) in seg ment ne (pri za de te ga je manj kot 50% glo me ru la) (64–68). Pa to mor - fo loške spre mem be pre poz na mo že s svet - lob nim mi kro sko pom, značilno zlit je nožic po do ci tov pa s po močjo elek tron ske mi kro - skop ske prei ska ve (9,67,68). Pre va len ca FSGS se gle de na dru ge pri mar ne bo lez ni, ki pri za de ne jo glo me ru - le, po večuje. In ci den co FSGS oce nju je jo na 0,2–1,8/100.000 pre bi val cev na leto. Bo lezen je prib ližno 1,5-krat po go stejša pri moških kot pri žen skah (64). FSGS de li mo na primar - no, se kun dar no in ge net sko ob li ko (64–67). Pri mar na (idio pat ska) fo kal na seg ment na glo me ru loskle ro za Naj po go ste je se kaže z akut nim ali su ba kut - nim ne frot skim sin dro mom s pe ri fer ni mi ede mi, hi poal bu mi ne mi jo in hudo pro tein - uri jo (64,66). Oce nju je jo, da ima ne frot ski sin drom 70–95% bol ni kov s pri mar no FSGS. He ma tu ri ja se po jav lja pri prib liž no 50 % pri me rov, ar te rij ska hi per ten zi ja pa pri 20%. Po vi ša ne vred no sti se rum ske ga krea ti ni na se po jav lja jo pri 25–50% pri me rov (68). Na - tančen me ha ni zem poškod be po do ci tov in po sle dično glo me rul ne fil tra cij ske pregrade pri pri mar ni FSGS ni poz nan. Dom nevajo, da so v etio pa to ge ne zo vključeni cir ku li ra - joči per mea bil nost ni de jav ni ki, med ka te - ri mi so naj bolj ver jet ni top ni re cep tor uro - ki naz ne ga ak ti va tor ja plaz mi no ge na (angl. solubleurokinase-typeplasminogenactivator receptor, su PAR), kar dio tri po nu po dob ni cito kin 1 (angl. cardiotrophin-likecytokine factor1, CLCF1), apo li po pro tein A1b in pro - ti te lo pro ti označevalcu pripadnosti 40 (angl. clusterofdifferentiation40, CD40) (64–66). Diag no za pri mar ne ob li ke FSGS je iz klju - či tve na in jo lah ko po sta vi mo, ko iz klju či - mo ge net sko ob li ko FSGS in tudi vse de jav - ni ke tve ga nja, ki so po ve za ni s se kun dar no FSGS (64). Raz li ku je mo pet mor fo loških raz - ličic pri mar ne FSGS, ki jih pre poz na mo s svet lob nim mi kro sko pom: kla sična ali NOS (angl. nototherwisespecified) ob li ka, kolapsna ob li ka, ob li ka tip, pe ri hi lar na ob - li ka in ce lu lar na ob li ka (64–68). Do ločitev ob li ke je po memb na za ra di nji ho ve ga raz - ličnega od go vo ra na zdrav lje nje in prog no - ze po te ka bo lez ni (64,66,68). Naj težji po - tek ima ko lap sna ob li ka, ki se kaže s hu dim ne frotskim sin dro mom. Bo le zen je po go sto od por na na imu no su pre siv no zdrav lje nje in hi tro na pre du je do končne led vične od po - ve di. Nas prot no od ko lap sne ob li ke ima najboljšo na po ved izi da bo lez ni ob li ka tip. Do bro se na mreč od zi va na zdrav lje nje z glu - ko kor ti koidi, opi sa ni pa so tudi pri me ri spon ta ne re mi si je brez imu no su pre siv ne - ga zdrav lje nja. Ta ob li ka je bolj značilna za bel ce. Kla sična ob li ka je iz med vseh naj po - go stejša, nje no diag no zo pa po sta vi mo z iz - ključit vi jo vseh os ta lih ob lik (65,66,68). Se kun dar na fo kal na seg ment na glo me ru los kle ro za Obi čaj no se zač ne s po ča si na raš ču jo čo pro - tei nu ri jo, ki je po go sto v ne ne frot skem ob - moč ju. Vred no sti se rum ske ga al bu mi na so naj več krat nor mal ne, po go sto pa tudi ni prisot nih ede mov (tudi če je pro tei nu ri ja > 3,5 g/dan), zato ti bol ni ki ni ma jo ne frot - ske ga sin dro ma (66,68). Se kun dar na FSGS se obi čaj no raz vi je kot kom pen za cij ski od - go vor na glo me rul no hi per tro fi jo in hi per - fil tra ci jo. To vklju ču je bo lez ni, po ve za ne z iz - 466 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … gu bo ne fro nov in/ali in tra glo me rul no hi per - ten zi jo (npr. eno stran ska led vič na age ne za, ve zi kou re tral ni ref luks, ek strem na de be lost, dia be tič na ne fro pa ti ja, ar te rij ska hi per ten - zi ja, sr pa sto ce lič na ane mi ja) (64–66,68).Os - ta li vzro ki so zdra vi la in dro ge (he roin, in - ter fe ro ni, bis fos fo na ti, ana bol ni ste roi di, li tij, si ro li mus, zaviralci kalcinevrina) ter vi - ru sne okužbe (pred vsem HIV, pa tudi par - vo vi rus B19, ci to me ga lo vi rus, vi rus Ep - stein-Barr, he pa ti tis C) (65,68). Tudi bo lez ni, ki po te ka jo kot akut ni ali kro nič ni ne fri tič - ni sin drom, pov zro či jo pro pa da nje in braz - go ti nje nje led vič ne ga pa ren hi ma s po sle - dič no se kun dar no FSGS (lu pu sni ne fritis, va sku li tis ma lih žil, imu no glo bu lin A glo - me ru lo ne fri tis) (68). Ključ na v etio pa to ge - ne zi se kun dar ne FSGS je nez mož nost ob - no ve in pod vo je va nja po do ci tov, za ra di če sar se zmanj ša nji ho va go sto ta, kar je os - no va za ok va ro glo me rul ne fil tra cij ske pre - gra de in hi per fil tra ci jo. Tako pra vi lo ma ni di fuz ne ga zlit ja no žic po do ci tov, ki je zna - čil no za pri mar no FSGS (67, 68). Naj bolj učin ko vit pri stop k zdrav lje nju je ci lja no ni - ža nje in tra glo me rul ne ga tla ka z za vi ral ci siste ma re nin-an gio ten zin-al do ste ron in hipopro tein sko die to ter zdrav lje nje z glu - ko kor ti koi di in dru gi mi imu no su pre si vi (64,66). Med do dat ni mi ukre pi sta pomemb - na zdrav na čin živ lje nja in ure di tev krv ne - ga tla ka, mo re bit ne slad kor ne bo lez ni in te - le sne te že (66). Ge net ska ob li ka fo kal ne seg - ment ne glo me ru los kle ro ze Na njo po mi sli mo pri po zi tiv ni družin ski anam ne zi FSGS in začetku bo lez ni v otro - štvu, značilna najd ba pa je tudi od por nost na zdrav lje nje z glu ko kor tikoi di (66, 68). Etio pa to ge net sko so vključeni geni, ki ko - di ra jo be lja ko vi ne, ključne za na sta nek glo - me rul ne ba zal ne mem bra ne in/ali di fe - rencia ci jo ter delovanje po do ci tov (65,68). Veči no ma gre za na pa ke, ki se de du je jo av - to som no re ce siv no in se po kažejo v pr vem letu živ lje nja, in si cer naj po go ste je z mu - ta ci ja ma v genu za ne frin in genu za po do - cin. Av to som no do mi nant ne ob li ke se po - go ste je izra zi jo v pu ber te ti ali v odra sli dobi, in si cer naj po go ste je z mu ta ci ja mi v genu za alfa-ak ti nin 4 (angl. alpha-actinin4, ACTN4) in v genu za pre hod ne ka tion ske ka nalčke z re cep tor skim po ten cia lom iz pod družine 6 (angl. transientreceptorpotentialcationchan- nel subfamilyCmember6,TRPC6) (65,66). Gle de na kli nični po tek in la bo ra to rij - ske zna ke je šlo pri naši bol ni ci za pri mar - no ob li ko FSGS s pri sot nost jo vseh značil - no sti ne frot ske ga sin dro ma. Ker ni bilo družin ske obre me nje no sti s FSGS, je bila ge - net ska ob li ka malo ver jet na, zato se tudi ni - smo od ločili za ge net sko te sti ra nje. Pri bol ni ci smo z biop si jo ugo to vi li FSGS, ob li ko tip, zato smo pri če li z imu no su pre - sij skim zdrav lje njem z me til pred ni zo lo - nom (0,8mg/kg te le sne te že peros). S ta kim od mer kom zdra vi mo obi čaj no 8–16 ted nov, od vi sno od od zi va pro tei nu ri je in ne že le nih učin kov zdrav lje nja. Ob zdrav lje nju z me - til pred ni zo lo nom se je pro tei nu ri ja si cer naglo manj ša la, ven dar je priš lo samo do del ne re mi si je. O del ni re mi si ji go vo ri mo, če se pro tei nu ri ja zmanj ša na manj kot 3,5g dnev no oz. se zmanj ša za več kot 50 % iz - hod ne vred no sti, ven dar ne pod 0,3 g dnev - no. Z zmanj še va njem od mer ka me til pred - ni zo lo na se je pri če la pro tei nu ri ja po nov no po ve če va ti, zato smo se od lo či li za za me - nja vo imu no su pre siv ne te ra pi je in ob niz - kem od mer ku glu ko kor ti koi dov uved li še zaviralec kalcinevrina. S tak šnim kom bi ni - ra nim zdrav lje njem zmanj ša mo mož ne ne - že le ne učin ke glu ko kor ti koi dov. Po leg tega zaviralec kalcinevrina de lu je imu no mo - dula cij sko in so ča sno sta bi li zi ra ci to ske let po do ci ta, kar je po memb no pri zmanj ša nju pro tei nu ri je (70). Tak šne ga kom bi ni ra ne ga zdravljenja se obi čaj no dr ži mo vsaj 6–12 me - se cev. Pri na ši bol ni ci je pri kombi ni ra ni tera pi ji priš lo do po pol ne re mi sije bo lezni po de ve tih me se cih zdrav lje nja. Ko do se - žemo re mi si jo, na da lju je mo z zmanjša nim od merkom glu ko kor ti koi dov in zaviralca 467MedRazgl.2019;58(4): kalci nevrina še vsaj šest me se cev, nato pa imu no su pre si jo po stop no uki ne mo. Do dat - ne mož no sti zdrav lje nja v pri me ru slabe ga od zi va na glu ko kor ti koi de in zaviralce kal - ci nev rina so še mi ko fe no lat mo fe til, ri tuk - si mab, adre no kor ti ko trop ni hor mon in pri bol ni kih, od por nih na imu no su pre siv no zdrav lje nje, tudi plaz ma fe re za. Učin ko vi ni ada li mu mab in aba ta cept po tre bu je ta še do - dat ne kli nič ne ra zi ska ve, ki bi po tr di le njuno učin ko vi tost in var nost pri zdrav lje nju (71). Tudi po do se že ni po pol ni re mi si ji so pono - vitve bolezni pogoste in se lah ko po ja vi jo v več kot 35 % pri me rov (72). Za ra di pre pre če va nja ven ske trom bo ze ob izra zi tem ne frot skem sin dro mu smo v te - ra pi jo uved li tudi niz ko mo le ku lar ni he - parin. Gle de na stop njo hi poal bu mi ne mi je (naj niž ja kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi - na je bila 23 g/l) smo se od lo či li za vi so ko - pro fi lak tič ni od me rek enok sa pa ri na (6.000 IE pod kož no na 24 ur), ki ga je pre je ma la do po vi ša nja kon cen tra ci je al bu mi na na 33 g/l po še stih ted nih zdrav lje nja. Pri bol ni ci smo se ro loš ko ugo to vi li okuž bo s HP. Ne ka te re no vej še ra zi ska ve na - ka zu je jo mož nost po ve za no sti ne ka te rih glo me rul nih bo lez ni z okuž bo s HP. HP lah - ko spro ži lo kal no in si stem sko vnet je, saj se pri okuž bi sproš ča jo ci to ki ni, ki spod bu - ja jo vnet je. Ti lah ko pov zro či jo ak ti va ci jo imun ske ga si ste ma. Do ka za na je bila mož - na po ve za va med us pe šnim zdrav lje njem HP in zmanj ša njem pro tei nu ri je pri glo me - rul nih bo lez nih (61). Us pe šno zdrav lje nje okuž be pri na ši bol ni ci v ne po sred nem ob - dob ju po us pe šnem zdrav lje nju ni vpli va - lo na zmanj ša nje pro tei nu ri je. ZaKLJUČEK Ne frot ski sin drom se po go sto izra zi kot po - sle di ca pri mar nih in se kun dar nih led vičnih bo lez ni. Za opre de li tev etio lo gi je, ki us me - ri zdrav lje nje in na po ve prog no zo bo lez ni, je po treb na led vična biop si ja. Pri obrav na - vi ne frot ske ga sin droma mo ra mo ved no pomi sli ti na šte vil ne sprem lja joče za ple te ne frot ske ga sin dro ma, kot so hi poal bu mi - ne mi ja, po večana raz grad nja be lja ko vin, nag nje nost k trom bo zam in okužbam ter vpliv na kon cen tra ci je zdra vil, ki so v krvi ve za ne na al bu min. 468 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … LITERaTURa 1. CameronJS,HicksJ.Theoriginsanddevelopmentoftheconceptofa »nephroticsyndrome«.AmJNephrol. 2002;22(2–3):240–7. 2. KodnerC.Nephroticsyndromeinadults:Diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.2009;80(10):1129–34. 3. KeddisMT,KarnathBM.Thenephroticsyndrome.HospPhysician.2007;43(10):25–30. 4. HullRP,GoldsmithDJ.Nephroticsyndromeinadults.BMJ.2008;336(7654):1185–9. 5. EddyAA,SymonsJM.Nephroticsyndromeinchildhood.Lancet.2003;362(9384):629–39. 6. LiebeskindDS.Nephroticsyndrome.HandbClinNeurol.2014;119:405–15. 7. D’AmicoG,BazziC.Pathophysiologyofproteinuria.KidneyInt.2003;63(3):809–25. 8. ZhangA,HuangS.Progressinpathogenesisofproteinuria.IntJNephrol.2012;2012:314251. 9. OrthSR,RitzE.Thenephroticsyndrome.NEnglJMed.1998;338(17):1202–11. 10. MaceC,ChughSS.Nephroticsyndrome:Components,connections,andangiopoietin-like4-relatedtherapeutics. JAmSocNephrol.2014;25(11):2393–8. 11. HarrisRC,IsmailN.Extrarenalcomplicationsofthenephroticsyndrome.AmJKidneyDis.1994;23(4):477–97. 12. BernardDB.Extrarenalcomplicationsofthenephroticsyndrome.KidneyInt.1988;33(6):1184–202. 13. MoshageHJ,JanssenJA,FranssenJH,etal.Studyofthemolecularmechanismofdecreasedliversynthesis ofalbuminininflammation.JClinInvest.1987;79(6):1635–41. 14. GuglerR,ShoemanDW,HuffmanDH,etal.Pharmacokineticsofdrugsinpatientswiththenephroticsyndrome. JClinInvest.1975;55(6):1182–9. 15. GanevalD,FischerAM,BarreJ,etal.Pharmacokineticsofwarfarininthenephroticsyndromeandeffecton vitaminK-dependentclottingfactors.ClinNephrol.1986;25(2):75–80. 16. LindičJ,KvederR.Bolezniledvic.In:KošnikM,MrevljeD,ŠtajerD,etal.,eds.Internamedicina.Ljubljana: Litterapicta;2011.p.1008–1165. 17. SiddallEC,RadhakrishnanJ.Thepathophysiologyofedemaformationinthenephroticsyndrome.KidneyInt. 2012;82(6):635–42. 18. DuffyM,JainS,HarrellN,etal.Albuminandfurosemidecombinationformanagementofedemainnephrotic syndrome:A reviewofclinicalstudies.Cells.2015;4(4):622–30. 19. VaziriND.Disordersoflipidmetabolisminnephroticsyndrome:Mechanismsandconsequences.KidneyInt. 2016;90(1):41–52. 20. VaziriND.HDLabnormalitiesinnephroticsyndromeandchronickidneydisease.NatRevNephrol.2016;12 (1):37–47. 21. VaziriND.Molecularmechanismsoflipiddisordersinnephroticsyndrome.KidneyInt.2003;63(5):1964–76. 22. LemahieuWP,HermannM,AsbergA,etal.Combinedtherapywithatorvastatinandcalcineurininhibitors: Nointeractionswithtacrolimus.AmJTransplant.2005;5(9):2236–43. 23. KatsakioriPF,PapapetrouEP,GoumenosDS,etal.Tacrolimusand3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme a reductaseinhibitors:Aninteractionstudyincyp3a5non-expressors,renaltransplantrecipients.IndianJ Pharmacol.2011;43(4):385–8. 24. NussbaumerB,GlechnerA,Kaminski-HartenthalerA,etal.Ezetimibe-statincombinationtherapy.DtschArztebl Int.2016;113(26):445–53. 25. LauSO,TkachuckJY,HasegawaDK,etal.PlasminogenandantithrombinIIIdeficienciesinthechildhoodnephrotic syndromeassociatedwithplasminogenuriaandantithrombinuria.JPediatr.1980;96(3Pt1):390–2. 26. ParagKB,SomersSR,SeedatYK,etal.Arterialthrombosisinnephroticsyndrome.AmJKidneyDis.1990; 15(2):176–7. 27. LlachF,PapperS,MassrySG.Theclinicalspectrumofrenalveinthrombosis:Acuteandchronic.AmJMed. 1980;69(6):819–27. 28. BellomoR,AtkinsRC.Membranousnephropathyandthromboembolism:Isprophylacticanticoagulationwarran- ted?.Nephron.1993;63(3):249–54. 29. RobertA,OlmerM,SampolJ,etal.Clinicalcorrelationbetweenhypercoagulabilityandthrombo-embolicpheno- mena.KidneyInt.1987;31(3):830–5. 30. CharlesworthJA,GraceyDM,PussellBA.Adultnephroticsyndrome:Non-specificstrategiesfortreatment. Nephrology(Carlton).2008;13(1):45–50. 469MedRazgl.2019;58(4): 31. KidneyDisease:ImprovingglobalOutcome(KDIGO)GlomerulonephritisWorkGroup.KDIGOclinicalpractise guidelineforglomerulonephritis.KidneyIntSuppl.2012;2:139–274. 32. MarkowitzGS,BrignolF,BurnsER,etal.Renalveinthrombosistreatedwiththrombolytictherapy:Casereport andbriefreview.AmJKidneyDis.1995;25(5):801–6. 33. SextonDJ,deFreitasDG,LittleMA,etal.Direct-actingoralanticoagulantsasprophylaxisagainstthrom- boembolisminthenephroticsyndrome.KidneyIntRep.2018;3(4):784–93. 34. AndrassyK,RitzE,BommerJ.Hypercoagulabilityinthenephroticsyndrome.KlinWochenschr.1980;58(19): 1029–36. 35. GulatiS,KherV,GulatiK,etal.Tuberculosisinchildhoodnephroticsyndromeinindia.PediatrNephrol.1997; 11(6):695–8. 36. WuHM,TangJL,CaoL,etal.Interventionsforpreventinginfectioninnephroticsyndrome.2012Apr18[ci- tirano2018Nov21]In:TheCochraneDatabaseofSystematicReviews[Internet].Hoboken(NJ):JohnWiley & Sons, Ltd. C2000-2019. 702K. Dosegljivo na: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD003964.pub3/full 37. SpikaJS,HalseyNA,LeCT,etal.Declineofvaccine-inducedantipneumococcalantibodyinchildrenwithnephrotic syndrome.AmJKidneyDis.1986;7(6):466–70. 38. AgarwalN,PhadkeKD,GargI,etal.Acuterenalfailureinchildrenwithidiopathicnephroticsyndrome.Pediatr Nephrol.2003;18(12):1289–92. 39. KoomansHA.Pathophysiologyofacuterenalfailureinidiopaticnephroticsyndrome.NephrolDialTransplant. 2001;16(2):221–4. 40. AlonU,ChanJC.CalciumandvitaminDhomeostasisinthenephroticsyndrome:Currentstatus.Nephron. 1984;36(1):1–4. 41. BarragryJM,FranceMW,CarterND,etal.Vitamin-Dmetabolisminnephroticsyndrome.Lancet.1977;2(8039): 629–32. 42. AuwerxJ,DeKeyserL,BouillonR,etal.Decreasedfree1,25-dihydroxycholecalciferolindexinpatientswith thenephroticsyndrome.Nephron.1986;42(3):231–5. 43. KoenigKG,LindbergJS,ZerwekhJE,etal.Freeandtotal1,25-dihydroxyvitaminDlevelsinsubjectswithrenal disease.KidneyInt.1992;41(1):161–5. 44. GoldsteinDA,HaldimannB,ShermanD,etal.VitaminDmetabolitesandcalciummetabolisminpatients withnephroticsyndromeandnormalrenalfunction.JClinEndocrinolMetab.1981;52(1):116–21. 45. FreundlichM,BourgoignieJJ,ZillerueloG,etal.CalciumandvitaminDmetabolisminchildrenwithnephrotic syndrome.JPediatr.1986;108(3):383–7. 46. MallucheHH,GoldsteinDA,MassrySG.Osteomalaciaandhyperparathyroidbonediseaseinpatientswith nephroticsyndrome.JClinInvest.1979;63(3):494–500. 47. GavinLA,McMahonFA,CastleJN,etal.Alterationsinserumthyroidhormonesandthyroxine-bindingglobulin inpatientswithnephrosis.JClinEndocrinolMetab.1978;46(1):125–30. 48. FonsecaV,ThomasM,KatrakA,etal.Canurinarythyroidhormonelosscausehypothyroidism?Lancet.1991; 338(8765):475–6. 49. BernardD.Metabolicabnormalitiesinnephroticsyndrome:Pathophysiologyandcomplications.In:Brenner BM,SteinJ,eds.Nephroticsyndrome.NewYork:ChurchillLivingstone;1982.p.85–120. 50. FeinsteinEI,KapteinEM,NicoloffJT,etal.Thyroidfunctioninpatientswithnephroticsyndromeandnormal renalfunction.AmJNephrol.1982;2(2):70–6. 51. ChopraIJ,WilliamsDE,OrgiazziJ,etal.Oppositeeffectsofdexamethasoneonserumconcentrationsof3,3’,5’- triiodothyronine(reverset3)and3,3’5-triiodothyronine(t3).JClinEndocrinolMetab.1975;41(5):911–20. 52. KapteinEM.Thyroidfunctioninrenalfailure.ContribNephrol.1986;50:64–72. 53. JelkmannW.Molecularbiologyoferythropoietin.InternMed.2004;43(8):649–59. 54. EllisD.Anemiainthecourseofthenephroticsyndromesecondarytotransferrindepletion.JPediatr.1977; 90(6):953–5. 55. HancockDE,OnstadJW,WolfPL.Transferrinlossintotheurinewithhypochromic,microcyticanemia.Am JClinPathol.1976;65(1):73–8. 56. ToubianaJ,SchlageterMH,AounB,etal.Therapy-resistantanaemiaincongenitalnephroticsyndromeof theFinnishtype–implicationofEPO,transferrinandtranscobalaminlosses.NephrolDialTransplant.2009; 24(4):1338–40. 470 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne … 57. GansevoortRT,VaziriND,deJongPE.Treatmentofanemiaofnephroticsyndromewithrecombinanterythro- poietin.AmJKidneyDis.1996;28(2):274–7. 58. SticklerGB,HaylesAB,PowerMH,etal.Renaltubulardysfunctioncomplicatingthenephroticsyndrome. Pediatrics.1960;26:75–85. 59. GiordanoM,DeFeoP,LucidiP,etal.Effectsofdietaryproteinrestrictiononfibrinogenandalbuminmeta- bolisminnephroticpatients.KidneyInt.2001;60(1):235–42. 60. KnapB.Prehranaprikroničniledvičnibolezni.In:LindičJ,KovačD,KvederR,etal.,eds.Bolezniledvictretja izdaja.Ljubljana:Slovenskozdravniškodruštvo-SlovenskonefrološkodruštvoinUniverzitetnikliničnicenter Ljubljana–Kliničnioddelekzanefrologijo,Internaklinika;2014.p.659–70. 61. CaliskanB,YaziciH,CaliskanY,etal.TheeffectsofHe li co bac ter pylo ri eradicationonproteinuriainpatients withprimaryglomerulonephritis.IntJNephrol.2014;2014:180690. 62. BradenGL,MulhernJG,O’SheaMH,etal.Changingincidenceofglomerulardiseasesinadults.AmJKidney Dis.2000;35(5):878–83. 63. BandariJ,FullerTW,liTurnerRM,etal.Renalbiopsyformedicalrenaldisease:Indicationsandcontraindications. CanJUrol.2016;23(1):8121–6. 64. RosenbergAZ,KoppJB.Focalsegmentalglomerulosclerosis.ClinJAmSocNephrol.2017;12(3):502–17. 65. FogoAB.Causesandpathogenesisoffocalsegmentalglomerulosclerosis.NatRevNephrol.2015;11(2):76–87. 66. D’AgatiVD,KaskelFJ,FalkRJ.Focalsegmentalglomerulosclerosis.NEnglJMed.2011;365(25):2398–411. 67. JeffersonJA,ShanklandSJ.Thepathogenesisoffocalsegmentalglomerulosclerosis.AdvChronicKidneyDis. 2014;21(5):408–16. 68. DeVrieseAS,SethiS,NathKA,etal.Differentiatingprimary,genetic,andsecondaryFSGSinadults:A clini- copathologicapproach.JAmSocNephrol.2018;29(3):759–74. 69. PokhariyalS,GulatiS,PrasadN,etal.Durationofoptimaltherapyforidiopathicfocalsegmentalglomerulosc- lerosis.JNephrol.2003;16(5):691–6. 70. FaulC,DonnellyM,Merscher-GomezS,etal.Theactincytoskeletonofkidneypodocytesisa directtarget oftheantiproteinuriceffectofcyclosporineA.NatMed.2008;14(9):931–8. 71. LiuY,ShiY,RenR,etal.Advancedtherapeuticsinfocalandsegmentalglomerulosclerosis.Nephrology(Carlton). 2018;23Suppl4:57–61. 72. TroyanovS,WallCA,MillerJA,etal.Focalandsegmentalglomerulosclerosis:Definitionandrelevanceofa partial remission.JAmSocNephrol.2005;16(4):1061–8. Prispelo10. 1. 2019 471MedRazgl.2019;58(4):