DEVETA ŠOLA O MELANOMU dne 5. aprila 2013 LJUBLJANA, Onkološki inštitut, Zaloška 2, Predavalnica, stavba C Organizator: Sekcija internistične onkologije pri SZD, Onkološki inštitut Ljubljana in Katedra za onkologijo Organizacijski in Strokovni odbor: Janja Ocvirk, Primož Strojan, Marko Hočevar i t oA UWfc cr /VaHt UaT , (S&-J, Praktični pristop k pregledu pacienta s pigmentnimi spremembami na koži ALEKSANDRA DUGONIK Oddelek za kožne in spolne bolezni UKC Maribor odkrivanje melanoma v zgodnjem stadiju diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi: sodobnih epidemioloških spoznanj sodobne diagnostike in organizacije dela primarne in sekundarne preventive « ^T" _ 1 m • diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi sodobnih epidemioloških spoznanj Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM K o i- ■ številne epidemiološke raziskave kažejo, da so določene fenotipske značilnosti kože in las povezane z večjo incidenco KM in jih zato uvrščamo med dejavnike tveganja za razvoj KM ■i Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Melanocitni nevusi faktor tveganja za razvoj KM = linearno narašča s številom melanocitnih nevusov delitev števila nevusov na skupine do 10, 50, 100 in več kot 100: v vsaki nadaljnji skupini se relativno tveganje podvoji C, Buttner P, Weis oma Registry of G Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: • relativno tveganje je nekoliko večje (1J>) že pri manjšem števiiu(l-4) atipičnih nevusov na koži • pri večiem številu (>5) se poveča na 6,1 (zmerno tveganie) in se nato ne veča z večaniem števila atipičnih nevusov Atipični melanocitni • določanje kriterijev za AMS* zgolj na podlagi kliničnih znakov in ne histološke slike * sindrom atipičnih nevusov nevusi Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stacker U, Kruger s et al. Risk factors for developing Cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multicenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. Fenotip kot napovedni • redek pojav dejavnik 1:200.000 nevusov na leto pri ljudeh mlajših od 40. let za razvoj KM : • le 20 -30% KM razvije iz melanocitnega nevusa • življenjsko tveganje za razvoj KM iz MN do 80. leta starosti za osebo staro 20 let: 0, 03 % (1 na 3.164) za moške in 0,009 % (1 na 10.800) za ženske • za N+ melanome značilen fenotip z velikim številom nevusov Maligna transformacija • značilna za mlajše bolnike trup površinsko rastoči tip KM (SSM) tanjše KM melanocitnih nevusov (N + melanomi) Tsao H, Bevona C, Goggins W. The transformation rate of moles into cutaneous melanoma. Archives of Dermatology 2003; 139: 282-8. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: • dejavnik tveganja za razvoj KM pri svetlih tipih kože je 1,4, ki pa se razvile zgolj ob dodatnem vplivu zunanjih dejavnikov oz. izpostavljenosti kože UV svetlobi • Relativno tveganje za rdeče lase : 3,5 (zmerno) Barva kože in las Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stacker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. 3 Dejavnik tveganja za razvoj KM: Družinska obremenjenost s KM večje pri posamezniku, ki ima vsaj dva sorodnika s KM v prvem kolenu ali več boli oddaljenih sorodnikov, ki so prav tako oboleli za KM v povprečju 10-20 let prej kot pri sporadičnih primerih sorodniki z multiplimi KM Stopnja tveganja za razvoj KM > 100 , pri manjšem številu sorodnikov s KM se zmanjša na 8 -10 Dejavnik tveganja ■ pri bolnikih 8 KMN pojavlja KM v 0,05 % do 10,7 % ■ tveganje za razvoj KM pri posameznikih, ki imajo KMN, 465-krat večje v obdobju otroštva in adolescence za razvoj KM: " tveganje za razvoj KM v KMN koreiira z velikostjo KMN. KMN s 0 >20 cm imajo tveganje za pojav KM > 100 ni uporabnih raziskav, ki bi opredelile tveganje za pojav KM v srednje velikih KMN (0 1,5 do 20cm) tveganje za pojav KM v malih KMN ( 0 < 1,5 cm) neznano ; težko razločevanje od navadnih melanocitnih nevusov Kongenitalni nevusi (KMN) Dejavnik • relativno tveganje za razvoj sekundarnega KM je > 10 tveganja • največje v prvih dveh letih po primarnem KM za razvoj KM: • nemelanomske oblike raka : tveganje zmerno povečano, cca 4 KM in druge oblike kožnega raka 4 Dejavnik tveganja za razvoj KM: • Pri znakih, značilnih za aktinično okvaro kože, npr. aktinični oziroma solarni lentigo, že manjše število sprememb tega tipa na koži posameznika zveča relativno tveganje za 2.1. veliko število pa za 3,4 Aktinične okvare kože Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stacker U, Kruger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. diagnostične in terapevtske odločitve ob sodobni organizaciji dela B.* wv # Oja» - t r Strukture v koži Unna (1885): " vzorec v pigmentni leziji na koži je posledica disperzije svetlobe na keratinocitih v epidermisu in področnih akumulacij pigmenta (posebej melanina) dermatoskopija NI NADOMESTEK HISTOLOGIJE ne da vedno odgovora ali je lezija MM 1 pomoč pri odločitvi, ali naj bo suspektna lezija ekscidirana in histološko opredeljena pSTja» - j T primarna in sekundarna preventiva K* j*. Primarna preventiva • izobraževalni program "Varno s soncem" • popularizacija postopka samopregledovanja in prepoznavanja suspektnih lezij na koži • priporočila za zakonsko direktivo MZ o nevarnostih solarijev IÜ Priporočila za zakonsko omejitev uporabe solarijev ZSD, maj 2002 7 preventiva na primarni ravni • lastno izobraževanje načrtno vzpodbujanje samopregledovanja kože • poznavanje strokovnih smernic za obravnavo bolnika s suspektno ležijo na koži oz.po KM • presejalni pregledi? sekundarna preventiva s strani • diagnostika suspektnih lezij na koži dermatologov • presejalni pregledi ? • pregledovanje bolnikov po primarnem melanomu digitalna dermoskopija • pregledovanje bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj KM NAPOTITVE V DERMATOONKOLOŠKO AMBULANTO 8 Tanja Planinžek Ručigaj Dermatovenerološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana z urgentno napotnico oziroma z oznako NUJNO (podpis zdravnika) (podpis zdravnika) Suspcktni metanom NCJNO Suspektno znamenje Suspektno znamenje HITRO (s pripisom da sum na MM!!) Glede na triažiranje napotnic bo pregledal takoj ali klican na takojšen pregled Glede na triažiranje napotnic bo pregleda« takoj ali klican na takojšen pregled DIAGNOSTIKA VARNOSTNI DODATNO j 0 (IN S fRl) presegel bazalne 9 Suspektni melanom HITRO Pigmentni nevusi REDNO Poškodba pigmentnega REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. NUJNO: -sum na melanom 1. HITRO: -v 1.mesecu 2. HITRO. -Če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) 1.NUJNO: -sum na melanom Nemelanoinski kožni REDNO rak: -SCC -BCC 1. HITRO: -hitro večanje tumorja ali tumor področju obraza _ Nerizični BCC: ® dermatolog: terapija ® osebni zdravnik nadaljne kontrole Srednje rizični BCC: ® dermatolog: lx/letno, 3 leta Visoko rizični BCC: ® dermatolog: lx/na ö.mesecev, 3 leta N A P O T ■ i:» M 11 N A SCC: P ® dermatolog: terapija ® dermatolog: l.leto Ix/na ö.mesecev, nato do 5- leta lx/letno O T Visoko rizični SCC: Iii ® dermatolog: lx/na ö.mesecev, do 5. leta T E i m.. N A Posamezne AK: P ® dermatolog: terapija O T ® osebni zdravnik nadaljne kontrole Več AK: ivl ® dermatolog individualno; lx/letno T E f Vr - Pigmentni i - NI UNO Poškodba pigmentnega REDNO Nemelanomski kožni REDNO -SCC -BCC 1.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna anamneza) 2. NUJNO: -sum na melanom 1. HITRO: -v 1.mesecu 2. HITRO: -če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) 1. HITRO: -hitro večanje tumorja ali tumor v področju obraza 12 Šola prepoznavanja melanoma in drugih kožnih tumorjev: pomlad 2012, predavalnica DK Program ® Kviz prepoznavanja malignih in benignih kožnih tumorjev ® Melanocitne proliferacije in melanogeneza ® Melanom (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ® Bazalnocelični karcinom kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ® Ploščatocelični karcinom kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ® Benigni tumorji kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ® Pristop k bolniku z melanomom ® Pristop k bolniku s številnimi melanocitnimi nevusi ® Kviz prepoznavanja malignih in benignih kožnih tumorjev Slikovne preiskave pri bolnikih z malignim melanomom asist dr. Maja Mušič, spec. radiologije Oddelek za radiologijo, 01 Oktober 2012 Slikovne preiskave pri MM 1. Pregled slikovnih preiskav 2.Novejše metode pri zamejitvi bolezni 3. Slikovne metode pri sumu na progrès 13 Slikovne preiskave Morfološke: Funkcionalne: , UZ PET/CT , Rtg •> MR CT Specifična KS , MR * Difuzija ■> spektoskopija •:• FDG (povišan metabolizem fluor - deoksi glukoze v malignih tumorjih PET/CT- lažno pozitivno kopičenje po punkciji ali oper. posegu (celjenje ■:• po radio in/ali kemoterapiji •:• rastni faktorji (kopičenje v kostnem mozgu in vranici) benigne lezije (priželjc, paratroid. adenom, ginekomastija, polipi, miomi) v fiziološko v artefakti 14 PET/CT- lažno negativno kopičenje •:• Ni kopičenja zaradi začasne blokade •:• Mig lezije < 5-7 mm ❖ Počasi rastoči in dobro diferencirani tumorji •:• neuroendokrini tumorji, • bronhoalveolarni ca, * lobularni karcinom dojke, mucinozni karcinom, :• low grade sarcoma Napovedni dejavniki -MM ❖ Status regionalnih bezgavk •:• število •i* mikro-, makrometastaze J w 25 ❖ Debelina primarnega tumorja IA IB 1IA lili III IV ❖ + /- ulceracija O 5 let O 10 let A.ICC 2001 Postopek ob sumu na MM BfiSHIB— ❖ Diagnostična ekscizija sumljive pigmentne lezije ( PL) z varnostnim robom 2- 5 mm I ❖ Radikalna ekscizija in biopsija varovalne bezgavke (BVB) i • Disekcija bezgavčne lože : ; HQ'ievario sod l zanesljivo pokaže prizadetost regionalnih bezgavk opredeli bolnike z okultnimi metastazami, pri katerih nato napravimo terapevtsko disekcijo celotne bezgavčne lože Morion et al Arch Surg 1992 UZ bezgavčne lože Neinvazivna metoda -*• Relativno poceni •:• Dostopna ❖ Izmerimo največji premer bezgavke •:• Odvisna od izvajalca UZ- Benigna bezgavka -:• Razmerje dolžina/ širina > 2 •:• Hiperehogen hilus •:• Hilusni tip prekrvavitve 17 Maligna bezgavka Maligna bez gavka reaktivna bezgavka lokalno zadebeljen korteks HRP m asimetričen hilus L maSSB^mM spremenjeno razmerje D/S periferna prekrvavitev UZ- bezgavčna loža 10-15% bolnikov z MM ima zasevke v bezgavkah •:• 5-10% bolnikov lahko prihranimo en operativni Metastaze <2-4 mm UZ niso vidne (teh je večina) Različni rezultati med študijami 18 UZ region. bezgavčn follovv up e lože- ❖ UZ preiskava regionalne bezgavčne lože je visoko občutljiva •:• Bolj občutljiva od palpacije •:• + TIAB : dokončna dg ; v Podaljšuje preživetje •:• Različna senzitivnost, specifičnost Ponovitev bolezni- CT MM najpogosteje zaseva v pljuča CT- pljučna _metastaza_ MM- možganske metastaze i Metastc CŽS 49 1 ize v -73% 19 movitev bolezni ....................&SL.....i............H mm i 5min. 20min _ 20 RECIST- ocena odgovora na th Maksimalen premer 5 lezij Največ dve leziji na organ Vsota premerov Povečanje za > 20% - PROGRES Zmanjšanje >30% - REGRES STAGNACIJA KOMPLETEN REGRES Vloga patologa v diagnostiki malignega melanoma Prof. dr. Boštjan Luzar, Doc. dr. Jože Pižem Inštitut za patologijo Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Ljubljana Pregled predavanja ■ Zakaj je histološka analiza melanocitnih lezij (lahko) problematična ■ Histološki kriteriji za melanom ■ Klinično patološki tipi melanoma ■ Histološke različice melanoma ■ Standardiziran histološki izvid melanoma 21 Nekaj dejstev o melanocitnih lezijah_ ■ Melanocitne spremembe lahko ustrezno in zanesljivo opredelimo (95%) - Meianocitni nevus - Melanom ■ Zanesljiva diagnoza občasno problematična (do 5%) - Atipični Spitz nevus Atipični blue nevus ■ Natančna histološka diagnoza izjemoma ni mogoča - Melanocitna lezija nejasnega malignega potenciala Najpogostejši vzroki neustreznih diagnoz_ ■ Neustrezni klinični podatki ■ Neustrezen vzorec za histološko preiskavo ■ Pomanjkanje izkušenj patologa ■ Subjektivnost histoloških parametrov za oceno melanocitnih sprememb Simetričnost Lateralna razmejenost Dozorevanje melanocitov v globini Kaj vsebuje idealen izvid patologa ■ Pravilno diagnozo ■ Histološke napovedne dejavniki o lokalne ponovitve tumorja ozasevkov s Ugotavljanje temeljitosti kirurškega posega o resekcijski robovi 22 Kaj patolog potrebuje za ustrezno diagnozo? ■ ustrezen vzorec ■ ustrezne klinične podatke ^lokalizacijo spremembe o starost bolnika o anamnestične podatke - koliko časa, - kako hitro, - predhodni posegi, ... Pri melanocitnih lezijah se izogibamo ■ 'Punch' biopsij ■ 'Shave' biopsij ■ Probatornih ekscizij Melanocitni nevusi na posebnih mestih imajo arhitekturne in citološke posebnosti, ki na običajnih mestih niso prisotne! 23 Melanom Maligni tumor melanocitov Mesto vznika - Koža (90%) - Sluznice (ustna, nosna, požiralnik, anus, spolovila, veznica) Uvea (horoidea, ciliarnik, iris) - Leptomeninge - Mehka tkiva (svetlocelični sarkom = melanom mehkih tkiv) Melanom lahko vznikne ■ Brez predhodne lezije Cde-novo') ■ Melanocitnem nevusu - kongenitalni - pridobljeni uispiastični - modri nevus - dermalna dendrocitoza (Ota nevus, Ito nevus, ...) Melanom praviloma vznikne znotraj epidermisa. Primarni intradermalni melanomi So izjemno redki!!! Histološki kriteriji malignosti Epidermalni del ■ Nesimetričnost ■ Neostra omejenost ■ Neenakomerno velika gnezda ■ Velika gnezda s stanjšanim epidermisom ■ Posamezni melanociti ■ Lentiginozna rast ■ Pagetoidna rast ■ Atipični melanociti ■ Veliki nukleoli Dermalni del ■ Nesimetričnost ■ Odsotnost zorenja ■ Neenakomerno razporejen pigment ■ Pigment v globini ■ Prisotnost mitoz ■ Atipični melanociti ■ Veliki nukleoli Melanom - koncept radialne faze rasti ■ horizontalna rast tumorskih celic znotraj epidermisa - papilarni dermis ■ tumorske celice nimajo sposobnosti zasevanja V? - V ■ ni tvorbe nodusa ■ odlična napoved bolezni !!!_ 25 Radialna faza rasti ■ Vsi melanomi in situ m Invazivni melanomi - Clark II: posamezne celice v papilarnem dermisu - Izjemoma Clark III: izpolnjen papilarni dermis, vendar gnezda manjša od junkcijskih Mitotična aktivnost odsotna i Začetna stopnja progresije z zanemarljivim metastatičnim potencialom Melanom v vertikalni fazi rasti brez radialne faze rasti nodularni melanom Klinično-patološki podtipi ■ površinsko rastoči 80% ■ akralni lentiginozni 10% ■ lentigo maligna melanom 5% ■ nodularni 5% 26 Terminologija ■ Lentigo maligna = melanom in situ m Lentigo maligna melanom = invazivni melanom Histološke različice melanoma ■ Nevoidni melanom ■ Spitzoidni melanom ■ Dezmoplastični / nevrotropni melanom ■ Pigment sintetizirajoči melanom (hipermelanotični, 'animal type') ■ Blue-nevus-u podoben melanom ■ Pečatnocelični melanom ■ Rabdoidni melanom ■ Melanom, ki tvori rozete Katere podatke vsebuje histopatološki izvid pri malignem melanomu? Koža/ lokacija: Maligni melanom ■ Nivo in globina invazije Clark - Breslovv ■ Radialna rast ■ Vertikalna rast ■ Mitoze ■ Ulceracija ■ Pigmentacija ■ Limfocitna infiltracija ■ Regresija ■ Spremljajoč melanocitni nevus ■ Vaskularna invazija ■ Satelitski infiltrati ■ Kirurški robovi ■ Koža zunaj tumorja Debelina melanoma (Breslovv) ■ Najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik ■ Osnova za določanje stadija T ■ Merimo v milimetrih, na eno decimalno mesto m Princip merjenja: - od zgornjega dela granularnega sloja do naglobje ležečega malignega melanocita od dna ulceracije do najglobje ležečega malignega melanocita 28 Ulceracija__ ■ Drugi najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik ■ Defekt celotnega epidermisa (odsotnost stratum korneuma in bazalne membrane) ■ Prisotnost reaktivnih sprememb (nevtrofilni granuiociti, fibrin) ■ Reaktivne spremembe okolišnjega epidermisa (atrofija, hiperplazija) ■ Odsotnost travme oz. nedavnega kirurškega posega Število mitoz (za melanome v vertikalni fazi rasti) ■ Število na 1 mm2 ■ Zelo pomemben neodvisni napovedni dejavnik it» CtfKlft Ka* 11 Xxr.! VohKM 97 ftumt« C Azzola M F et al, 2003 Klasifikacija melanoma glede na T Tla l/mm2 Regresija_______ ■ Izginevanje melanomskih celic v dermisu ■ Fibroza ■ Vnetje ■ Pomnožene drobne žile ■ Melanofagi in inkontinenca melaninskega pigmenta ■ Napovedni pomen ? Primer histološkega izvida za bolnika z melanomom ■ Koža desne rame, ekscizija: Maligni melanom, Clark III, globina invazije 0,6 mm (Breslovv). Prisotna je radialna rast površinsko rastočega tipa. Prisotna je vertikalna rast epitelioidno-celičnega tipa. V dermalni komponenti je 1 mitoza na mm2. Ni ulceracije. Pigmentacija tumorja je blaga. V bazi tumorja ni limfocitne infiitracije. Ni zankov regresije tumorja. Prisoten je spremljajoč mešani (compound) meianocitni displastični nevus. Ni vaskularne invazije. Ni satelitskih mikroinfiltratov. Stranski kirurški robovi niso tumorsko infiltrirani. Tumor je oddaljen 5,5 mm od stranskega resekcijskega roba. Kirurški rob v globini ni tumorsko infiltriran. Koža zunaj tumorja je brez posebnosti. pTlb Sklepi ■ Pogostost melanoma v Sloveniji narašča ■ Nujnost usklajenega delovanja - Referenčni centri ■ Pomen patologa - Postavitev pravilne diagnoze - Opredeliti napovedne dejavnike The plastic surgeon and a patient with melanoma I ML* < #Si Prof.dr. Uroš Ahčan, dr.med ♦ / If® A:'' v Successful cooperation and team approach is the key! Family doctor - ABCDE criteria Dermatologist -Dermatoscopy Fact No 5 Plastic Surgeon -Excison -Reexcision -Sentinel node biopsy Pathologist -Standardized pathological report General Surgeon (Oncology) -Lymph node dissection -Adjuvant therapy (Oncologist) 31 Plastic Surgery Protocol In cooperation with dermatologist and oncological surgeon we suggested the tasks of each team. Excision with 3-5mm safe margin * Standardized pathological report (Breslow, ulceration, mitotic index, regression) Excission by plastic surgeon within 10 days after Dg * Reexcision to safe margin according to Breslow thickness * Sentinel node biopsy if ^ Breslow thickness > 1mm W Postive lymph node biopsy » Lymph node dissection done by surgical oncologist Safe margin T Breslow thickness Safe margin pTis melanoma in situ 5 mm pTl 0 - 1 mm 1 cm pT2 1 -2 mm 1-2 cm pT3-4 > 2 mm 2 cm Sentinel node biopsy Done within 3 months after primary excision if Breslow thickness is >1 mm. Sentinel node biopsy During reexcision we inject Patent blue, thus the sentinel lymph nodes are colored as well. Nuclear medicine report In lymphoscintigraphy a radioactive substance is injected into the skin near the scar from primary excision The radioactive substance flows through the lymph ducts and is taken up by lymph nodes. It is used to find the sentinel lymph node (the first node to receive lymph from a tumor), which may be removed and checked for tumor cells With the gamma camera we detect the radioactive lymph nodes, remove them and send them to pathologist. 34 ABCDE criteria i Like a basocellular carcinoma? 35 36 37 Melanoma -2000, 2001,2006 and 2009- Number of patients Conclusion • In 2009 39 % more people with melanoma were treated at plastic surgery department in comparison to year 2006. • Patohistological report showed that we operated 81% melanoma patients, whose Breslow thickness was <1, 0 mm, thus lymph node surgery was not needed (in 2006 the same Breslow thickness was represented in 52 %). • Sentinel node biopsy was performed only in 8 % of melanoma patients (in 2006 in 36% ). 38 Conclusion The incidence of melanoma is growing, however people's awareness of the disease as well as prevention strategies are getting better! Maligni melanom - kirurško zdravljenje Marko Hočevar Onkološki inštitut Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Primarna lezija • Ekscizijska biopsija -Varnostni rob 2-5 mm • Incizijska biopsija/punch biopsija -Celotna debelina najbolj suspektnega dela • Ablacija nohta (subungualni melanom) Primarna lezija - histologija • Benigno • In situ melanom J 2-5 mm • Invazivni melanom - >1 cm Primarna lezija - radikalna ekscizija Vi ronesi U N Engl J Med. 1988 ;318(18): 1159-62 ■ <2 mm 1-3 cm Balch CM Ann Surg Oncol. 2001 :8(2):101-8. • 1-4 mm 2-4 cm Rinqborq U Cancer. 1996 ;77(9):1809-14. • 0,8-2 mm 2-5 cm N Engl J Med. 2004 ;350(8):757-66. • > 2 mm 1-3 cm Haiqh P] Can J Surg. 2003 Dec; 46(6): 419-26. Zitclli Jfi J Am Acad Dermatol. 1997 ;37(3):422-9. • Vecina<1.5mm - 6 mm (83%) - 9 mm (95%) - 12 mm (97%) Primarna lezija - radikalna ekscizija • Melanom in situ 5 mm • Melanom < 1 mm 1 cm • Melanom 1-4 mm 1-2 cm • Melanom > 4 mm >2 cm Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Melanom - regionalne metastaze • Najpomembnejši prognostični dejavnik • 65% bolnikov —> sistemski razsoj Shaw HM Pathology 1985, 17:271-274 1.0 Melanoma TNM Classification N1 1 node a:micrometastasis bmacrometastasis N2 2-3 nodes a:micrometastasis b:macrometastasis c:in transit met(s)/satellite(s) without metastatic nodes N3 4 or more metastatic nodes, or matted nodes, or in transit met(s)/satellite(s) with metastatic nodes Regionalne metastaze Klinično ugotovljene Klinično okultne • Radikalna • SLNB (biopsija sentinel limfadenektomija bezgavke) - En-block odstranitev celotne bezgavčne lože Radikalna limfadenektomija • Vrat (>15LN) • Aksila (>10LN) • Ingvine (>5LN) Vratna limfadenektomija O'Brien CJ. Head&Neck 1995; 17: 232-241. Shah JP. Am J Surg 1991; 162: 320-323 44 Ingvinalna limfadenektomija Superficialna (ingvinalna ) Globoka (ingvinoiliakalna) Biopsija sentinel bezgavke • Nuklearna medicina • Kirurgija • Patologija Biopsija sentinel bezgavke Nuklearna medicina limfoscintigrafija Biopsija sentinel bezgavke Biopsija sentinel bezgavke patologija serijsko rezanje imunohistokemija RT-PCR Biopsija sentinel bezgavke Bolnik individualni pristop minimalno invaziven -T* histopatologška občutljivost Biopsija sentinel bezgavke • Breslow > 1mm • Breslow < 1 mm - Ulcercija - Mitoze > 1/mm2 Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze In transit metastaze • | število majhnih in-transit metastaz (< 5) - kirurška ekscizija z minimalnim negativnim robom • številne in/ali velike in-transit metastaz na udih - Isolated limb perfusion (ILP) • Hipertermija (40-41°C) • Melfalan (phenylalanine mustard) +/-TNF • EKC (perfuzor. oksigenator) • transfuzija - Isolated limb infusion (ILI) • Hipertermija (40-41°C) • Melfalan, D actinomicin • Interventni radiolog • Ni transfuzije Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Metastazektomija • Solitarne metastaze -CŽS - pljuča -jetra - vranica - mehka tkiva • lleus MESTO RADIOTERAPIJE V ZDRAVLJENJU MELANOMA Primož Strojan Sektor radioterapije Onkološki inštitut Ljubljana 19.10.2012 48 • UVOD • RADIOBIOLOGIJA - FRAKCIONACIJA • INDIKACIJE • OBSEVALNE TEHNIKE • ZAKLJUČKI UVOD_ PRVE IZKUŠNJE: - Primitivne obsevalne naprave - Nepoznavanje radiobioloških značilnosti - Napredovali tumorji RT = neučinkovita -> paliacija _ UVOD 70 leta - OBNOVLJENO ZANIMANJE ZA RT: - Moderne (MV) radioterapevtske naprave in računalniški sistemi za načrtovanje obsevanj kontrolo kakovosti - Nova spoznanja o radiobioloških značilnostih melanoma 49 UVOD RT DANES: - Najbolj učinkovit ne-kirurški način zdravljenja - Lokoregionalno zdravljenje INTEGRALNI DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM • RADIOBIOLOGIJA - FRAKCIONACIJA DA mrk Dirki nn i A ■ ■ w D ■ w w ■ > Volumen tumorja - odgovor na RT > RT doza - učinek (odgovor) > Variabilnost občutljivosti tumorjev na RT RADIOBIOLOGI JA VOLUMEN TUMORJA vs. ODGOVOR TABLE V Relationship between mean tumour diameter and frequency complete response in tumours treated with an ETD dose between 106 and 132 Gy. Mean diameter Complete response/ (cm) no. of tumours <1.0 6/7 (86%)' 1.0-2.9 32/41(78%) 3.0-4.9 7/15(47%) 5.0-9.9 3/10(30%) S 10.0 0/4 ( 0%) ■ Statistically significant related to tumour size (p < 0.001). Overgaard et al. Radioliier Oncol 1986; 5: 183- RADIOBIOLOGI JA RT DOZA VS. UČINEK í m i i" f " X'" 5 Gy/fx „ X / A Z/ i" \: Í » i. i I „ X' 9 Gy/fx /"' F:j l E;:ima'ed Mi do* lo «ml K »¿WÜTí w (TCD„, a. a hih «Tla™. sit» Un velika variabilnost med tumorji v občutljivosti na različne 51 RADIOBIOLOGIJ A FBflKP.IftNflftllfl - ODGOVOR NA RT NA <4Gy/odmere k >4 Gy/fx Halbermalz, 1976 21% 92% Overgaard, 1980 35% 81% Harvvood, 1981 25% 71% Katz, 1981 27% 72% Strauss, 1981 46% 81% Doss, 1982 39% 67% 007o SKUPAJ 64/176 (36%) 254/309 (82%) Kostni zasevki 73% 84% Kožni & bezgavčni 49% 75% zasevki poJMm^inSii, SKUPAJ MT, Ang Kkvšurg Clin North Am 2003;Ti5:'!i23-42. A.<224/«Sle ena randomizirana raziskava: RTOG 83-05 (Sausc et al, Int .1 Radiat Oncol Bio] I>hys 1991; 20: 429-32) - RT režim (126 bol.): 50 Gy/20 fr vs. 32 Gy/4 fr - brez razlike v deležu odgovorov na RT (PO+DO s 60%) - ni podatkov o trajanju odgovorov ]|Datr/«/nmc RAZISKAVA nalrtiur LOK. a raviek ŠT. BOL. aifO /nn». D/FR RECIDIVI Corry, 1999 vsa 42 2 Gy 10% Burmeister, 2006 vsa 234 2.4 Gy 6.8% Chang, 2006 vsa 14 41 1.71-2 Gy 6 Gy 12% ni razlike med skupinama INDIKACIJE 52 INDIKACIJE ZA RT 1) RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE 2) ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT 3) RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA INDIKACIJE RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE REDKO: - bolniki v slabem splošnem stanju - bolniki ki so odklonili predlagano operacijo - obsežen lentigo maligna melanom kože obraza - primarni mukozni melanom LENTIGO MALIGNA MELANOM fflSB^Rk I .«JMBBir^ . :*?< . Farshad A ct al. Br.I Dermatol 2002; 146: 1(142-6. RT LMM JE UČINKOVIT NAČIN * ZDRAVLJENJA S KURATIVNIM ¡■Pi POTENCIALOM ALTERNATIVA KIRURGIJI, KADAR BI TA POVZROČILA POMEMBNO FUNKCIONALNO IN/ALI KOZMETIČNO OKVARO 53 MUKOZNI MELANOM Terapija izbora: KIRURGIJA RT: > <0.5% vseh primerov melanoma =8.5% nekožnih melanomov =50% se jih nahaja v področju /-najbolj učinkovit način zdravljenja G&V neresektabilne bolezni > . Ballo M, Ang KK. Surg Clin N Am 2IKI3: 323-42. MendenhaD WM e( al. Am J Clin Oncol 2005; 58: 626- 30. Krengli Met al. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 65: 121- INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji: > primarnega tumorja > področnih metastaz INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji primarnega tumorja: visoko tveganje za lokalno ponovitev po sami KRG - bližnji/pozitiven resekcijski rob^l (re-operacija ni možna) m™™..cr «c™«, »s* - zgodnji ali multipli lokalni recidivi - obsežna satelitoza J - desmoplastičniprimarni Tu G&V (kadar ni mogoče doseči ustreznega kirurškega robu) Sniithtrc BM rt al. World J Surg 1992; 16: 18fi- mukožnimelanom G&V Quinn Ml rt al. Cancer MUKOZNI MELANOM M Terapija izbora: KIRURGIJA — LRR =50% RT: >verjetno izboljaša LK še posebej po neradikalni resekciji + - veliki primarni Tu - perinevralna invazija I - primarni Tu v nosni <0.5% vseh primerov melanoma =8.5% of nekožnih melanomov =50% se jih nahaja v področju votlini/obnosnih sinusih > G&V Vvloga elektivne RT bezgavčnih regij = ? , jjallo M.AgftKK.SureOin NAm 2001.323-12. > $066$««» 58: 62630. Krengli Metal. Crit Rev Oncol Ilematol 2008; 65: 121- INDIKACIJE APJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji področnih zasevkov v bezgavkah - Neradikalna operacija - Ekstrakapsularno širjenje Tu - Premer prizadete bezgavke cm - Multiple prizadete bezgavke - Recidiv po predhodni operaciji PODROČJE RR G&V 10-50% Aksila 20-60% Dimlje 10-40% Prirejeno iz: Stevens G & McKay MJ, Lancet Oncol 2(MI6; 7: 575- DEJAVNIK RR Št. bezgavk* -1 9% -1-3 10-25% -4-10 20-50% ->10 30-60% Zraščene bezgavke -Ne 5-15% -Da 30-40% Ekstrakapsularno širjenje - Ne 15-20% - Da 30-60% Velikost največje bezgavke - <3 cm 25% - 3-6 cm 40% - >6 cm 80% Stnijan P, Radiol Oncol INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Henderson MA, Burmeister B, Thompson JF, Di lulio J, Fisher R, Hong A, el al. Adjuvant radiotherapy and regional lymph node field control in melanoma patients after lymphadenectomy: results of an intergroup randomized trial (ANZMTG OI.O2/TROG 02.01). L " icol 2012; 13: 589-97 0> :=» «3 ■n O) (O O JC o D) KRG Št. N+: - parotis £1 - vrat/aksila ž2 - dlmlje 53 PBK+ Naj. premer: - vrat/aksila 53 cm - dlmlje ž 4 cm OBS RT 56 KDAJ ne obsevati? Numbet of positiv« nocfes (n) INDIKACIJE APJUVANTNA/POOPERATIVNA RT_ ZDRAVLJENJE REZIDUALNE BOLEZNI: >Po BVB+ (Bonnen et al, Cancer 200-1; Ball» et al, Head Neck 2005) >Po tehnično neustrezni operaciji (ekscizija klinično evidentne bezgačne mjetastaze) I_► potrebna je dodatna, bolj obsežna operaepja, ki pa ni izvedljiva ali nanjo bolnik ne pristane INDIKACIJE RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA KDAJ? > kirurgija: - ni možna (neoperabilni zasevki, slabo splošno stanje bolnika) - neučinkovita (multipli zasevki, multiorganska prizadetost) KAJ? >vse vrste zasevkov (kožni, bezgavčni, kostni, visceralni...) Zmanjšati znake & simptome, ki jih povzroča bolezen INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT > KOŽNI - LIMFATIČNI ZASEVKI - <1 Cm —> >85% PO Overgaard J et al, k&O 1986;5:183-92. Bentzen SM et al. R&O 1989:16:169-82. - >5 cm <30% PO > MOŽGANSKI ZASEVKI - multipli: RT možgan + kortikosteroidi Urist m etaic.m*r 1983;51:2152-6. -» podaljšanje srednjega preživetja za 1-2 mes -> merljivo t stanja zmogljivosti pri 60-70% bolnikih -1-3 zasevki, 2r <3 cm: stereotaktična RT + RT možgan -» lokalna kontrola - 90% -> glavni vzrok smrti: zasevki izven CŽS -> sporadični primeri daljšega preživetja _Gaudv-Margueste C ct al. 1JKOB1» 2IW)6;65:8II9-16._ STEREOTAKTIČNA RADIOKIRURGIJA 58 INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT > KOSTNIZASEVKI - odprava bolečine pri 60% a»» e «t »i, j on onrai »nas:«!- 36. - pooperativna RT (po kirurški fiksaciji zlomljene kosti) > ZASEVKI KI POVZROČAJO KOMPRESIJO HRBTENJAČE - samo RT + kortikosteroidi - pooperativna RT (po laminektomiji) -> zadrži lokalno razrast tumorja podaljša interval brez simptomov • OBSEVALNE TEHNIKE RT TEHNIKE > telekobalt / linearni pospeševalnik / RTG potoni / elektroni > RT režimi: AI KURATIVEN NAMEN - 6 Gy/fr TD=30-36 Gy - t tveganje za nastanek edema, 2.5 Gy/fr -> TD=45-50 Gy 2.0 Gy/fr -> TD=60-70 Gy BI PAtlATIVEN NAMEN - višje dnevne fr, 4-10 Gy ■ nižja sk^ ^a^^flg^efi?^ - BOLNIKU - KLINIČNI SITUACIJI Autor Lok/fr Simptomats ki liiiiredein Stevens, 2000 Aksila, 6 Gy/fr 58% Bailo, 2002 Aksila, 6 Gy/fr 16% Bailo, 2004 Dimije, 6 Gy/fr 25% Brumeister, 2006 (prospektivn a) Aksila & dimije, 2.4 Gy/fr 9% 19% ZAKLJUČKI 1) KIRURGIJA 2) Neradikalna KRG in/ali neugodni prognostični dejavniki -» ADJUVANTNO zdravljenje 3) RT = učinkovita (kurativna, paliativna) & vama NEPOGREŠLJIV DEL MULTIDISCIPLINARNE nRDAUklAUC BOLNIKOV Z MELANOMOM Adjuvantno sistemsko zdravljenje melanoma Janja ()cvirk 15-LETNO PREŽIVETJE PO STADIJIH 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15-LETNO PREŽIVETJE GLEDE NA DEEBELINO IN ULCERACIJO 0 1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12 13 14 15 PREŽIVETJE (LETA) ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE ■ ]e dodatno zdravljenje po uspešni operaciji z namenom, da hi povečali možnost ozdravitve. Uporabljamo ga, ko obstaja veliko tveganje za metastatsko bolezen, vendar brez evidentnih znakov metastaz. Adjuvantno zdravljenje je lahko kemoterapija, radioterapija, hormonska ali biološka terapija. ■ Pri bolnikih z melanomom uporabljamo biološko terapijo in radioterapijo. ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE ■ U;\T-a2b v visokih odmirkih je edini izkazal učinkovitost v adjuvantnem zdravljenju bolnikov z melanomom z visokih tveganjem za ponovitev bolezni. Tovrstno zdravljenje podaljša celokupno preživeteje in preživetje do ponovitve bolezni. II NV.21'2" Ml" M2 l> l\ :l i UP Ml nft sll 111 sv 5 Ml" 1>M II» • (¡MK + II ~ •- II N sGMk REZULTATI E1684 Vpliv visokodoznega IFN-a2b pri 6.9 letnem sledenju: ■ Značilno izboljša srednje preživetje brez ponovitve bolezni ■ 1.72 leta vs 0.98 leta (P=.0023) ■ Izboljša srednje celokupno preživetje ■ 3.82 leta vs 2.78 leta (P=.0237) ■ 5-letno PBB : 37% vs 26° o ■ 5-letno CP: 46% vs 37% PREŽIVETJE BREZ PONOVITVE BOLEZNI i 1.0 roka Srednje PBB > 0.9 o 0.8 IFNu2b 1.72 let kont 0.98 let g. 0-7 S 0.6 I 0.5 fo.4 1 \ P=0 0023 *—->- IFN-a2b(n=143) | 02 1 0.1 O J —-1 - kontrole(n=137) I D 1 2 3 4 5 6 7 8 leta CELOKUPNO PREŽIVETJE 0.2 0.1 Čas (leta) RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE ■ Kardiovaskularne bolezni ■ Pulmonarne bolezni ■ Jetrna disfunkcija ■ Metabolne bolezni ■ Psihiatrična stanja ■ Slabo nadzorovana sladkorna bolezen ■ Nepravilnosti delovanja ščitnice ■ Autoimune bolezni NAJPOGOSTEJŠI NEŽELENI UČINKI ZDRAVLJENJA z IFN-a2b Simptomi Znaki Fatiguc Nc-utopcmja/ Mialgija \SI / \ 1 1 Glavobol (iripo/ni Alopccija 11 sindrom Mrzlica Nausea/\ omiting 1 )iareja Spr. volje/dcprcsija Anorcksija Obvladovanje neželenih učinkov ■ Uporaba paracetamola, antiemetikov ■ Dobra hidracija ■ Nesteroidni antirevmatiki pri glavobolu in mialgiji ■ Pomen prehrane in prehranjevanja ■ Zgodnja detekcija depresije ■ Pravilne nega suhe kože 64 Učinkovito zdravljenje je mogoče le z: ■ Edukacijo bolnikov, podporo, motivacijo ■ Sodelovanje bolnikov--večja dobrobit zdravljenja ■ Zaupanje ZAKLJUČKI ■ Zdravljenje bolnikov z melanomom z visokim tveganjem/a ponovitev bolezni z IFN-oc2b v visokih odmirkih po operaciji podaljša celokuno preživetje in preživetje do ponovitve bolezni. ■ Glede na rezultate K1684 je zdravljenje z IFN-a2b bilo registrirano v ZDA in v Evropi. ■ IFN-0t2b v visokih odmirkih je edino priporočeno adjuvantno zdravljeje. Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma Janja Ocvirk Metastatski melanom « Pri več kot 50 % bolnikov v stadiju III pride do razsoja bolezni Najpogostejše lokalizacije koža, podkožje, bezgavke v 50% pljuča v 18- 36% - jetra cžs kosti Prognoza « Neozdravljiva bolezen i Slaba prognoza i Srednje preživetje z metastatsko boleznijo ~ 7- 9 mesecev -i 5- letno preživetje < 4 % Sistemsko zdravljenje « Sistemska kemoterapija v monoterapiji i Kombinirana sistemska kemoterapiji v kombinaciji z imunoterapijo in hormonsko terapijo « imunoterapija i Tarčna zdravila Dakarbazin ■ objektivni odgovor na zdravljenje v 8- 20 % ■ ~ 5% popolnih odgovorov ■ srednje trajanje odgovorov 4-6 mesecev ■ Nobena klinična raziskava faze III ni pokazala pomembno daljšega preživetja z zdravljenjem z DTIC vs BSC 1 Obvladljivi neželeni učinki Temozolomid i Analog dakarbazina ■ V obliki tablet ■ Prehaja skozi krvno-možgansko bariero ■ Podobno učinkovit kot DTIC m Manj ponovitev bolezni z napredovanjem v cžs m Ne izboljša pomembno preživetja in odgovora na zdravljenje v primerjavi z DTIC Polikemoterapija « Paclitaksel sam ali v kombinaciji s preparati paltine (cisplatin, karboplatin) Tarčna zdravila i Multitarčna zdravila (sorafenib, sunitinib) « Oblimersen i Protitelesa proti CTLA- 4 (ipilimumab, tremelimumab) i Zaviralci BRAF kinaze (vemurafenib) ■ Protitelesa proti ctVp3 integrinu i Zaviralci angiogeneze Ipilimumab blokira negativni signal CTLA4 „CILA4 ipilimumab Ipilimumab « Protitelo proti CTLA- 4 i Klinična raziskava faze III: i lpilimumab+ gp 100 vs. Ipilimumab vs. Gp 100 i Dobrobit na preživetje (44% vs 46% vs 25%)., odgovor na zdravljenje, kontrolo bolezni (20,1% vs. 28,5% vs. 11%) MDX010-20: Study Design Ipilimumab + gp100 (N=403) §t Ipilimumab + placebo (N=137) gp100 + placebo (N=136) 206 MDX010-20: Study Design Details i Accrual: September 2004 - July, 2008 - 125 Centers in 13 Countries ■ Randomized (3:1:1). Double-Blind * Stratified for M-Stage and prior IL-2 « Induction - Ipilimumab: 3 mg/kg q 3 weeks X 4 doses - gp100: 1mg q 3 weeks X 4 doses i Re-induction (same regimen) in eligible patients 207 Neželeni učinki ipilimumaba Večinoma nastajajo zaradi imunskega odgovora: i Gastrointestinalni- driska, kolitis « Kožni - srbečica, urtika ■ Endokrini - hipotiroidizem, hipopituitarizem Vemurafenib zavira BRAFV600E kinazo Vemurafenib - mala molekula, ki selektivno zavira aktivno BRAF Rf Proliferacija celic kinazo Načrt raziskave faze III BRIM3 i BRAFv6ooe mutacija I i Stratifikaciia • Stadij •ECOG (0 profil) • LDH (f proti norm) • Geografska regija 960 mg po bid (N=337) Randomizacija N=675 1000 mg/m2 ivq3w (N=338) V raziskavo je bilo vključenih 104 centrov z 12 držav Pomembnejši vključitveni in izključitveni kriteriji » Neresektabilni melanom stadij IIIC ali IV i Bolniki, ki niso bili predhodno zdravljeni « BRAFV600E mutacija (47% bolnikov, ki so bili v skreeningu je bilo pozitivnih) « ECOG stanje zmogljivosti: 0 ali 1 » Brez aktivnih zasevkov v CŽS Preživetje brez napredovanja bolezni (1.2.2012 cut-off) 0 6 12 18 24 Dacarbazlne 338 100 63 37 22 14 3 0 0 Vemurafenib 337 269 186 113 77 49 16 3 0 Celokupno preživetje (1.2.2012 cut-off) censored at crossover Stopnja objektivnega odgovora (RECIST 1.1) CR PR ORR Vemurafenib 5.6% 51.3% 57.0% Dakarbazin 1.2 7.4% 8.6% Najpogostejši neželeni učinki «Izpuščaji * Bolečina v sklepih ■ Preobčutljovost na sonce «Utrujenost i Zvišani jeterni testi i Keratoakantom « Skvamozni karcinom kože Zaključki BRIM3 i Stopnja objektivnega odgovora na zdravljenje pri bolnikih, ki so prejemali vemurafenib 9x višja v primerjavi s skupino bolnikov zdravljenih s kemoterapijo (48,4% proti 5,5%) • Tveganje za smrt seje v skupini z vemurafenibom znižala za 63% (p<0,0001) • Tveganje za napredovanje bolezni se je zmanjšalo za 74% (p<0,0001) • Izboljšanje celokupnega preživetja in preživetja brez napredovanja bolezni je bilo dokazano ne glede na spol, starost in dejavnike tveganja i Obvladljivi neželeni učinki Zaključki ■ Prognoza bolezni je slaba, srednje preživetje je nekaj mesecev. ■ Dakarbazin je učinkovit v monoterapiji. metastatskega melanoma v monoterapiji ■ Analog dakarbazina temozolomid je podobno učinkovit kot dakarbazin. manj je napredovanj bolezni v CŽS. ■ Polikemoterapija, ki temelji na cisplatinu ali paklitakselu v različnih kombilacijah je učinkovita. Zaključki i Ipilimumab ima dobrobit na preživetje pri metastatskem melanomu. i Vemurafenib statistično pomembno podaljša celokupno preživetje in preživetje brez napredovanja bolezni ter poveča stopnjo objektivnega odgovora na zdravljenje pri bolnikih z BRAFV600E mutacijo ■ Tarčna zdravila v kombinaciji s kemoterapijo ali drugimi tarčnimi zdravili so v fazah kliničnih preizkušanj. Melanom klinična pot Marko Hočevar, Janja Ocvirk, Primož Strojan, l'roš \hčan, Tanja Ručigaj, Borut Zgavec, Boštjan 1 ai/ar Klinična pot - zakaj? ■ definiramo optimalno zdravljenje ■ Kaj je potrebno narediti? Kdo naj naredi? ■ Kako hitro? ■ spremljamo primernost posamičnih postopkov zdravljenja ■ merimo rezultate zdravljenja Suspektna pigmentna lezija Diagnostična ekscizija (2-5 mm) plastični kirurg, dermatolog kirurg onkolog V 3 tednih Standardiziran histopatološki izvid Stadij Opis Diagnostična obdelava Zdravljenje 0 In situ Kompletni Široka ekscizija melanom pregled kože (5mm) v 3 Dermatolog mesecih (ob prvi Plastični kirurg kontroli) dermatolog splošni kirurg kirurg onkolog Adjuvantno zdravljenje Kontrolni pregledi 5-letno preživetje Ni potrebno Lokoregionalno 1x po eksciziji v Ostala koža dermatolog 2x letno prvih 5 let nato 1x letno do konca življenja 1 obravnava 3- >95% Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni pregledi 5-letno obdelava zdravljenje preživetje IA T< 1mm Kompletni pregled Široka ekscizija Ni potrebno Lokoregionalno 95% brez kože (1 cm) v 3 kirurg ulceracije Dermatolog mescih 1x po eksciziji v (ob prvi kontroli) Plastični kirurg 1 mesecu Klinični pregled dermatolog Ostala koža regionalnih bezgavk splošni kirurg dermatolog Plastični kirurg kirurg onkolog 2x letno prvih 5 dermatolog let nato 1x letno splošni kirurg do konca življenja kirurg onkolog 1 obravnava 3-6 Ob simptomih in mesecev po znakih eksciziji rtg pc UZ bezgavčne lože trebuha Citološka punkcija Stadij Opis Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava zdravljenje pregledi preživetje IB T<1mm Kompletni Široka Ni potrebno Lokoregionalno 89-91% ulceracija ali pregled kože ekscizija (1-2 . i 3-4 mesece mitoze ž mm Dermatolog , cm) prvi 2leti. 6 T 1.01-2 mm (ob pivi kontroli) ; SLNB v 3 mesecev 3 -5 brez ulceracije Klinični pregled mesecih po : leto regionalnih j diagnozi Plastični kirurg bezgavk Plastični i ; kirurg onkolog Plastični kirurg. kirurg : . (prvo leto) kirurg onkolog ; kirurg onkolog j Ostala koža Ob simptomih in Pozitivna SLNB dermatolog znakih i 9ie) Stadii1,1 1 2x letno prvih 5 rtg pc , let, nato 1 x UZ 1 letno do konca bezgavčne lože j življenja trebuha : 1 obravnava 3- Citološka j 6 mesecev po punkcija i eksciziji 75 Stadij Opis i Diagnostična Zdravljenje Adjuvantno Kontrolni 5-letno obdelava I zdravljenje pregledi preživetje HA T 1,01-2 mm i Kompletni Široka , Ni Lokoregionalno 77-78% ulceracija pregled kože ekscizija (2 cm) potrebno 3-4 mesece T 2,01-4 mm Dermatolog SLNBv 3 prvi 2leti. 6 brez ulceracije t ob prvi mesecih po mesecev 3 -5 \ kontroli) diagnozi leto Klinični pregled Plastični kirurg Plastični kirurg regionalnih kirurg onkolog kirurg onkolog bezgavk Pozitivna SLNB (prvi dve leti) Plastični kirurg glej Stadij III Ostala koža kirurg onkolog dermatolog Ob simptomih 2x letno prvih 5 in znakih let, nato 1x rtg pc letno do konca UZ življenja bezgavčne lože 1 obravnava 3- trebuha 6 mesecev po Citološka eksciziji punkcija Kompletni pregled i kože Dermatolog (ob prvi kontroli) Klinični pregled regionalnih bezgavk Plastični kirurg ' kirurg onkolog i Slikovne : preiskave rtgpc j uz j bezgavčne lože trebuha Citološka punkcija kirurg onkolog (5 let) Ostala koža dermatolog 2x letno prvih 5 let. nato 1x letno do konca življenja 1 obravnava 76 citološka : preiskave Rtg/CT limfadenektomia tednih ! prsnega koša CT abdomna ! PET-CT ! Ostale slikovne preiskave ob simptomih in znakih v 2-4 tednih Kirurg onkolog Adjuvantno Kontrolni zdravljenje pregledi Obsevanje v 6 Lokoregionalno tednih 3-4 mesece prvi +multiple 2leti, 6 mesecev bezgavke(>1- 3 -5 leto 3) kirurg onkolog Velikost (5 leti bezgavk Ostala koža >3-4 cm dermatolog Pericapsularna 2x letno prvih 5 /invazija v let nato 1 x letno sosednji organ do konca Regionalni re- življenja relaps 1 obravnava Redioterapevt 3-6 mesecev po IFN v 2 eksciziji mesecih ali nič internist onkolog Arhitkctura aplikacije ■ Spletna aplikacija ■ Skladna / zakonodajo o varovanju osebnih dodatkov (XY( - beležijo se podatki o tem kdo, kdaj in kaj je delal v aplikaciji ■ 1 )i >st<>p de) aplikacije z up<>rabniškim imen<>m in gesk>m, z možnostjo nadgradnje na avtentikacijo s certifikatom ■ Centralna baza podatkov za vse vnesene izvide ■ Možnost izvoza podatkov v \ls ■ Nabor predpriprav ljenih poročil Obrazec za vnos nove osebe ■ Osnovni pregled v aplikaciji Skl zzzZžH ::: : t; ........ •Jr" I Obrazec za patologe 79 Obrazec za klinike