Med Razgl. 2015; 54 (4): 495-503 • Pregledni članek
495
Darja Arko1, Andraž Dovnik2, Nina Fokter Dovnik3, Iztok Takač4
Najpogostejši zapleti po operativnem zdravljenju miomov
Complications after Surgical Treatment of Uterine Leiomyomas izvleček_
KLJUČNE BESEDE: miomi maternice, kirurško zdravljenje, zapleti, miomektomija, histerektomija
Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice. Dokončno zdravljenje pri simpto -matskih bolnicah je najpogosteje kirurško in lahko zajema odstranitev miomov ali odstrani -tev celotne maternice. Miomektomijo lahko v odvisnosti od vrste in števila miomov opravimo histeroskopsko, laparoskopsko ali z laparotomijo, histerektomijo pa vaginalno, laparoskopsko ali z laparotomijo. Vse bolj se uveljavlja tudi embolizacija materničnih arterij. Zapleti pri operativnem zdravljenju miomov so odvisni od vrste operacije. Najpo -gostejši zapleti zajemajo poškodbe maternice oz. sosednjih organov ali struktur, bolečine, krvavitve, okužbe kirurškega polja, brazgotinske kile, dehiscence rane in druge zaplete, ki se lahko pojavljajo tudi po drugih kirurških posegih. Pomemben zaplet laparoskopske morselacije »miomov«, pri katerih se kasneje izkaže, da gre za sarkome, je razsoj malignih celic po trebušni votlini, ki lahko pomeni poslabšanje preživetja teh bolnic.
abstract_
KEY WORDS: uterine leiomyomas, surgical treatment, complications, myomectomy, hysterectomy
Uterine leiomyomas are the most common benign neoplasms of the uterus. The defini -tive treatment in symptomatic patients is most often surgical either by myomectomy or by hysterectomy. Depending on the type and number of leiomyomas myomectomy can be performed hysteroscopically, laparoscopically or by laparotomy. Similarly, hysterecto -my can be performed vaginally, laparoscopically or by laparotomy. Another option is uterine artery embolization. Complications of surgical treatment of leiomyomas depend on the type of surgery. The most common complications include damage to the uterus, neigh bouring organs or adjacent tissues, pain, bleeding, infections of the surgical field, scar hernias, wound dehiscence and other general surgical complications. An important complication of laparoscopic morcellation of myomas that turn out to be sarcomas is the spread of malignant cells in the abdominal cavity which can decrease the survival of these patients.
1	Doc. dr. Darja Arko, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; darja.arko@ukc-mb.si
2	Andraž Dovnik, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
3	Nina Fokter Dovnik, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
4	Prof. dr. Iztok Takač, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor
496
Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem .,
UVOD
Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice, ki prizadene približno 20-40 % žensk v rodni dobi (1). Večinoma so asimp -tomatski in pogosto ne zahtevajo zdravlje -nja. Pri simptomatskih bolnicah ali tistih, ki imajo težave z zanositvijo, lahko miome zdravimo na več načinov. Operativno zdravljenje miomov obsega operacije, pri katerih odstranimo miome iz maternice (miomek -tomija) ali pa odstranimo celotno maternico z miomi vred (histerektomija). Miomekto-mijo lahko izvršimo histeroskopsko, lapa roskopsko ali z laparotomijo. Histerektomija je lahko vaginalna, laparoskopska ali z lapa rotomijo (abdominalna) (1). Laparoskopska odstranitev maternice se deli na tri vrste: laparoskopsko asistirano vaginalno histe rektomijo (laparoskopski del ne obsega ligiranja materničnih žil), laparoskopsko histerektomijo (maternične žile ligiramo laparoskopsko, nožnico zašijemo vaginalno) in totalno laparoskopsko histerektomijo (brez vaginalne komponenete, nožnico zaši jemo laparoskopsko) (2). Miome pa lahko zdravimo tudi z embolizacijo materničnih arterij (1). Zapleti po operativnem zdravlje -nju miomov so redki, nanje pa vplivajo številni vzroki in dejavniki.
VZROKI ZA ZAPLETE PO OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU MIOMOV
Vzroki za nastop zapletov so različni in lahko zajemajo velikost, število in lego miomov, težavnost operativnega posega, starost bol nice, sočasna kronična obolenja, stabilnost bolnice in ne nazadnje tudi bolnišnično oko lje, pripravo instrumentov ter izvedbo pra vilne tehnike posega (3). Zapleti po operativnem zdravljenju miomov obsegajo bolečine, krvavitve, okužbe, dolgotrajne izcedke iz nožnice, trombembolijo in poškodbe okol -nih struktur. Ostali zapleti, ki se pojavljajo v vseh vejah kirurgije, so še pljučna embo lija, miokardni infarkt, pljučnica in tekočinsko ali elektrolitsko neravnovesje.
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ ZAPLETOV PO OPERATIVNIH POSEGIH
Na nekatere dejavnike lahko vplivamo, na druge ne, zato je treba pretehtati, ali je operacija za bolnico pomembnejša kot sam dejavnik tveganja.
Najpomembnejši dejavniki tveganja za zaplete so (4):
•	visoka starost,
•	srčno - žilne bolezni: ženske s srčno - žilni -mi boleznimi počasneje okrevajo po ope raciji, prav tako imajo večje tveganje za medoperativne zaplete, predvsem aritmi je in srčni zastoj,
•	pljučne bolezni in kajenje: zaradi kroničnih okvar na pljučih predstavljajo problem zlasti za anestezijo in morebitne okužbe po operaciji,
•	debelost: povezana je s številnimi zapleti, in sicer poveča tveganje za okužbe in slab še celjenje ran, veliko je zapletov pri ane steziji, prav tako je povečano tveganje za trombembolične bolezni,
•	sladkorna bolezen: pri sladkornih bolnicah je povečano število okužb in dehis cenc ran zaradi slabše prekrvavitve in oživčenja,
•	povišan krvni tlak: poveča tveganje za možgansko žilne zaplete,
•	ledvične bolezni,
•	jetrne bolezni in
•	motnje strjevanja krvi in antikoagulantno zdravljenje: poveča tveganje za krvavitve med operacijo.
ZAPLETI PO HISTEROSKOPSKI MIOMEKTOMIJI
Histeroskopska miomektomija je upraviče na pri submukoznih miomih, katerih pre mer ni večji od 5 cm (5). Evropsko združenje za endoskopijo razvršča submukozne mio me v tip 0 (pecljati), tip I (> 50 % segajo v maternično votlino oz. < 50 % v miometrij) in tip II (> 50% segajo v miometrij in < 50% v maternično votlino). Histeroskopska mio mektomija je najpogosteje indicirana pri
Med Razgl. 2015; 54 (4):
497
miomih tipa 0 in tipa I, pri miomih tipa II pa le v izbranih primerih, saj obstaja večja nevarnost močnejše krvavitve in poškodbe maternice. Le odstranitev submukoznih miomov dokazano vpliva na izboljšano spon tano plodnost in rezultate oploditve z bio medicinsko pomočjo (6).
Zapleti po histeroskopski miomektomiji so redki, obsegajo pa (5, 7):
•	poškodbe maternice (perforacije) v 0,27 % in
•	preobremenitev s tekočino.
Operativni poseg v primeru histeroskop-ske miomektomije traja značilno krajši čas, medtem ko manjša izguba krvi, krajše biva nje v bolnišnici in več manjših poopera tivnih zapletov po njej niso statistično zna čilno drugačni od tistih po laparoskopski miomektomiji (8). Med histeroskopsko mio -mektomijo nastopajo zapleti v 2,6 %, s po -segom pa dosežemo želen dolgoročni uči -nek v 94,4 % (9). Pri 14,5 % je treba operacijo ponoviti (10). Histerektomijo pa je treba narediti v 5,9 % primerov (11).
ZAPLETI PO LAPAROSKOPSKI MIOMEKTOMIJI
Laparoskopske operacije so endoskopske operacije, ki potekajo predvsem znotraj tele sne votline in naj bi minimalno poškodovale trebušno steno. Pooperativni potek pri bol nicah je enostavnejši, bivanje v bolnišnici krajše ter s tem tudi manjši stroški zdravlje nja. Laparoskopske operacije intramuralnih miomov, ki so večji od 8 cm, in subseroz -nih miomov, večjih od 12 cm, smatramo za zelo zahtevne (3).
Intraoperativni zapleti pri laparoskopiji obsegajo poškodbe sosednjih organov (pre bodenje črevesa, toplotno poškodbo stene črevesa, krvavitev iz jeter ali vranice, per foracijo sečnega mehurja, prebodenje mater nice), žilne poškodbe (žile trebušne stene in arterije v trebušni votlini), zaplete pri pri stopu (kila na mestu pristopa, okužba rane, nasaditev tumorskih celic v okolici pristo pa), zaplete pnevmoperitoneja (pnevmoto
raks, pnevmomediastinum, podkožni emfi -zem, zračna embolija), anesteziološke zaplete (aritmija, asistolija, metabolna in respira-torna acidoza) ter električne poškodbe (črevesa, sečnega mehurja ali sečevodov) (12). Po laparoskopskih operacijah so zapleti po -gostejši pri bolnicah, ki so imele že pred hodne operativne posege ali bolezenska sta nja v trebušni votlini, kot sta endometrioza in medenična vnetna bolezen. Stanja, pri katerih se zapleti pogosteje pojavljajo, obse -gajo obsežno dilatacijo črevesa, velike tumor je v medenici in trebuhu, obsežne zarastline v medenici in trebuhu, srčno - žilne bolezni in preponsko kilo (12). Poškodbe črevesa so lahko posledica nehotene punkcije z iglo, s ka tero se naredi pnevmoperitonej, uvajanja laparoskopskega trokarja, elektrokirurške poškodbe in poškodbe med disekcijo (13).
Na svetovni ravni je analiza 1,5 milijo -na laparoskopskih operacij pokazala prisotnost zapletov v 0,1 do 10 %. V več kot 50 % teh primerov so zapleti nastali pri uvajanju inštrumentov v trebušno votlino. Od vseh teh zapletov jih 20-25% niso prepoznali med operacijo, temveč šele kasneje v poo perativnem obdobju (14). V raziskavi, ki je preučevala poškodbe pri uvajanju laparo skopskih inštrumentov v trebuh med letoma 1980 in 1999 v ZDA, so ugotovili poškodbe organov v 5 do 30 primerih na 10.000 ope -racij (0,05-0,3 %). Med temi poškodbami so bile zastopane poškodbe tankega črevesa v 25 %, širokega črevesa pa v 12 %. Med nji -mi kar v 50 % poškodbe črevesja niso bile prepoznane v roku 24 ur (15). V obsežnem pregledu literature o poškodbah pri uvajanju laparoskopskih inštrumentov v trebuh med letoma 1975 in 2002 so poškodbe nastale v 0,3 do 1,3 primerih na 1.000 ope -racij (0,03-0,13%) (16). Analiza 629 poškodb organov pri uvajanju trokarjev iz leta 2001 navaja 182 visceralnih poškodb (predvsem črevesje). V omenjeni skupini 629 poškodb organov se je 32 primerov končalo s smrtjo, med njimi je bilo 6 primerov poškodb čre vesa. Poškodbo črevesa so diagnosticirali
498
Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem .,
z zakasnitvijo v 10 %, v tej skupini pa je bila umrljivost 21% (17).
Na državni ravni v Sloveniji so pri 14.501 diagnostičnih laparoskopijah ugotovili štiri (0,03 %) zaplete. Pri vseh je šlo za poškodbo črevesa. Dva primera so diag-nosticirali in oskrbeli med operacijo, dva pa po operaciji (18). Med operativnimi laparo -skopijami so imeli slovenski avtorji 22 za pletov pri 11.673 posegih (0,19 %). Pri tem je šlo v treh primerih za poškodbe črevesa, ostalo pa so bile krvavitve in poškodbe drugih organov (18). Kar 78% vseh zapletov pri endoskopskih operacijah so poškodbe s krvavitvijo ter poškodbe črevesa in kar 40 % vseh laparoskopskih poškodb ostane med endoskopsko operacijo neopaženih. Med ostale zaplete sodijo še poškodbe urogenitalnega trakta (sečnega mehurja, sečevoda) (18). Medoperativni zapleti se pri laparoskopskih operacijah pojavljajo pred vsem pri debelih bolnicah, bolnicah, ki so že imele operacijo v trebuhu, ter pri neiz kušenem kirurgu (13). Slovenski avtorji navajajo, da je konverzija v laparotomijo pri laparoskopskih miomektomijah potrebna v do 7 %, večji zapleti pa nastopajo v do 1,1 % primerov (19). Med njimi so bile najpogostej -še pooperativne krvavitve, abscesi in poš kodbe črevesa.
Zapleti po laparoskopski miomektomiji obsegajo (13, 19, 20):
•	bolečine,
•	krvavitev,
•	okužbo ležišča mioma,
•	nastanek »parazitskih« miomov po morse-laciji,
•	razsoj malignega tkiva med morselacijo sarkomov,
•	dehiscenco med naslednjo nosečnostjo in
•	rupturo maternice.
Po morselaciji miomov lahko zrastejo t. i. »parazitski miomi«, kar se zgodi v 0,9-1,2 % (21, 22). Posebno huda oblika parazitskih miomov je t. i. diseminirana peritonealna leiomiomatoza (23). Morselacija »miomov«, za katere se kasneje izkaže, da so dejansko
sarkomi, lahko povzroči razsoj malignih celic po trebušni votlini in s tem poslabša prognozo bolezni (24-26). Perri in sodelavci so poročali o preživetju glede na tip opera -cije, pri bolnicah s končno diagnozo leio miosarkom stadija I, operativno zdravljenih v letih 1969-2005. Izkazalo se je, da je pre -živetje pri bolnicah, ki so imele primarno opravljeno totalno histerektomijo, 2,8 -krat višje od tistih, pri katerih je bil tumor pri operativnem posegu poškodovan, torej pri različnih vrstah miomektomije ali pri morselaciji (27). Pomembno višji odstotek ponovitev bolezni in višjo smrtnost je pri bolnicah z nepričakovano odkritimi leiomio sarkomi po morselaciji v primerjavi s tisti mi, ki so imele tumor odstranjen v celoti, pokazala tudi nedavna metaanaliza skupno 202 bolnic, ki pa je poudarila, da na tem področju še vedno ni dovolj kakovostnih kli ničnih raziskav, da bi lahko nedvomno opre delili razmerje med dobrobitjo in tveganjem tega posega (28). Pri morselaciji miomov lahko računamo s prisotnostjo sarkoma maternice v 1 od 352 primerov, leiomio -sarkoma pa v 1 od 498 primerov (29, 30). Poleg Ameriške agencije za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA) največjo možno previdnost in uporabo alter nativnih tehnik odstranitve miomov pripo roča tudi Ameriško združenje ginekoloških laparoskopistov (angl. American Association of Gynecologic Laparoscopists, AAGL) (31). Petletno preživetje zaradi sarkomov mater nice znaša namreč le 42-44% (32, 33).
ZAPLETI PO MIOMEKTOMIJI Z LAPAROTOMIJO
Miomektomijo lahko naredimo skozi mini -laparotomijsko ali klasično laparotomijsko odprtino. Obe metodi se vse bolj opuščata, saj so ju nadomestile minimalno invazivne tehnike.
Po miomektomiji z laparotomijo lahko nastopijo (34, 35):
•	bolečine,
•	krvavitev,
Med Razgl. 2015; 54 (4):
499
•	okužba,
•	trebušna kila in
•	nastanek piogene ciste.
Laparoskopska miomektomija je primernejša metoda za odstranitev miomov maternice od odstranitve miomov z minilaparo tomijo, kakor tudi z navadno laparotomijo (34, 36). Po njej je bolečin manj, manj je poo -perativne povišane temperature, krajše pa je tudi bivanje v bolnišnici (37). Miomek-tomija med carskim rezom naj ne bi pove čala stopnje tveganja za nastanek poopera tivnih zapletov (38, 39). Način odstranitve miomov (z laparotomijo ali laparoskopijo) ne vpliva na rezultate glede kasnejše plod nosti (40).
ZAPLETI PO VAGINALNI HISTEREKTOMIJI
Če je le možno, skušamo maternico odstrani -ti skozi nožnico (2). Glavna prednost vagi -nalnih operacij je nizka smrtnost in obolev nost (41). Pooperativni potek je mnogo krajši in manj zapleten kot po laparotomij skih operacijah. Pri vaginalnih operacijah je trebušna votlina odprta na najnižjem mestu, visceralni organi so nedotaknjeni in drenaža je boljša. Večji del operacij poteka ekstraperitonealno. Po vaginalni histe rektomiji je tudi bolnišnično zdravljenje značilno krajše, po njej je manj zapletov in febrilnih stanj kot po abdominalni histerek-tomiji (42).
Krajše trajanje operacije in manj globo -ka narkoza sta velika prednost predvsem pri debelih in starejših bolnicah s srčno žilni mi obolenji. Prav tako so vaginalne opera cije pri bolnicah s prekomerno telesno težo tehnično lažje kot laparotomije. Redkejši so tudi bronhopulmonalni zapleti. Peristaltika črevesa se vzpostavi hitreje, hitrejša sta okrevanje in rehabilitacija. Ker bolnice nimajo brazgotin na trebuhu, je to glede na psihološ ki moment brez dvoma velika prednost (43). Relativne in absolutne kontraindikacije za vaginalno histerektomijo predstavljajo različna stanja, kot je volumen maternice,
večji od trimesečne nosečnosti, in slaba pre makljivost maternice zaradi vnetja ali pred hodnega obsevanja genitalnih organov (43). Tudi po ekonomski plati je vaginalna histe -rektomija ustreznejša od abdominalne (44).
Med pooperativnimi zapleti po vaginal ni histerektomiji prevladujejo (43):
•	krvavitev,
•	vnetje operativnega polja in
•	spust (descensus) ter zdrs (prolaps) nož nice.
Vaginalna histerektomija je hitrejša od laparoskopske histerektomije, po poopera tivnih zapletih pa je primerljiva z njo (45).
ZAPLETI PO LAPAROSKOPSKI HISTEREKTOMIJI
Če maternice ne moremo odstraniti po vagi nalni poti, si pomagamo z laparoskopsko histerektomijo (46, 47). Pri njej je sicer več poškodb mehurja in sečevodov kot pri abdominalni histerektomiji (42). Laparo skopsko asistirana vaginalna histerektomija je primernejša metoda odstranitve mater nice od abdominalne histerektomije (48). Čeprav je povezana z daljšim časom opera cije, je pri njej izguba krvi manjša, bolečin je manj, bolnišnično zdravljenje je krajše, prav tako pa je manj zapletov.
Zapleti po laparoskopski histerektomiji so (48, 49):
•	bolečine,
•	krvavitev,
•	vnetje,
•	poškodbe okolnih organov (mehur, seče voda, črevo),
•	razsoj malignega tkiva,
•	ileus,
•	trombembolija,
•	pooperativne kile in
•	preostanek endometrija ali tkiva maternice.
Subtotalna histerektomija (pri kateri odstranimo le telo maternice, ne pa mater ničnega vratu) v primerjavi s totalno histe rektomijo ne prinaša boljše spolne funkcije ali delovanja sečil in črevesja (50). V pri merjavi s totalno histerektomijo ženske po
500
Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem .,
subtotalni histerektomiji lahko ciklično krvavijo še do leto dni po operaciji. Sloven -ski avtorji poročajo o zapletih po laparo-skopski histerektomiji v 1,1 do 14,1 % (51). Po laparoskopsko asistirani vaginalni histerektomiji nastanejo težji zapleti v manj kot 3 %, lažji zapleti pa v manj kot 9 % (52).
ZAPLETI PO HISTEREKTOMIJI Z LAPAROTOMIJO
Histerektomijo z laparotomijo opravimo v primeru zelo velikih miomov ali pridru žene patologije. Pri njej lahko odstranimo tudi adnekse ali pa jih pustimo v telesu. Histerektomija z laparotomijo se običajno izvede po točno določenem protokolu (53).
Zapleti, ki so možni po histerektomiji z laparotomijo, so (53, 54):
•	bolečine,
•	krvavitev,
•	vnetje operativne rane ali trebušne votline,
•	poškodbe organov (mehur, sečevoda, črevo),
•	nastanek fistul,
•	ileus,
•	pooperativne kile in
•	trombembolija (0,6 %).
Zapletom se lahko izognemo z ustrezno pripravo bolnic, nežnim ravnanjem s tkivi v trebušni votlini, natančno tehniko operi -ranja in primerno pooperativno oskrbo. Na splošno velja, da je po histerektomiji z la-parotomijo več zapletov kot po vaginalni histerektomiji (55).
ZAPLETI PO EMBOLIZACIJI MIOMOV
Dejavniki tveganja za zaplete po emboliza-ciji miomov obsegajo velikost maternice, velikost miomov in količino vbrizganih del cev, potrebnih za embolizacijo (56). Laparo -skopska okluzija materničnih žil je manj učinkovita od miomektomije in emboliza cije materničnih arterij (57). Embolizacija materničnih arterij je za naslednjo noseč nost nevarnejša metoda od miomektomije, saj je po njej značilno več spontanih spla vov, predčasnih porodov, nepravilnosti pla
cente ter krvavitev po porodu (58). Embo -lizacijo materničnih arterij naj bi izvajali le za to posebej usposobljeni radiologi (59).
Zapleti po embolizaciji miomov se pokažejo v 13 % po 6 mesecih, v 16 % po enem letu, v 17 % po 3 letih in v 18 % po 5 letih (60). Med njimi je najpogostejša eks -pulzija mioma, zapleti pa so pogostejši pri submukozno ležečih miomih.
Cochranov pregled sedmih randomi -ziranih kontroliranih raziskav, ki so skupaj vključevale 793 bolnic in so primerjale embolizacijo materničnih arterij z abdomi nalno histerektomijo ali miomektomijo, ni pokazal pomembnih razlik med posegi glede na zadovoljstvo bolnic in glede na pogost nost večjih zapletov. Ugotovili pa so, da je embolizacija materničnih arterij povezana z večjo pojavnostjo manjših zapletov in z bistveno večjo verjetnostjo, da bo dve do pet let po primarnem posegu potrebna ponovna kirurška intervencija (61). Nekaj poročil o posameznih primerih pa je kot katastrofalni zaplet embolizacije maternične arterije navedlo tudi obstrukcijo ali perfo racijo črevesa (62, 63).
SPLOŠNI ZAPLETI PO OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU MIOMOv
Zapleti med različnimi vrstami histerekto mije zaradi miomov nastopajo v okoli 2,9 %, po njih pa v okoli 1,8% primerov (64). Med splošne zaplete po operativnem zdravljenju miomov sodijo (4):
•	zvišana telesna temperatura,
•	okužba rane,
•	hematom rane,
•	dehiscenca rane,
•	okužba sečil,
•	retenca urina,
•	tromboza in trombembolija ter
•	pljučni zapleti.
ZAKLJUČEK
Kot vsak invazivni poseg tudi operativno zdravljenje miomov prinaša tveganje za
Med Razgl. 2015; 54 (4):
501
nekatere zaplete, ki se jim lahko z dobrim poznavanjem njihovih vzrokov in izogibanjem dejavnikom tveganja le delno izogne -mo. Potrebna je individualna obravnava
bolnic in presoja razmerja med dobrobitjo in tveganjem predvidenega posega. Ob pojavu zapletov pa je bistvenega pomena njihova hitra prepoznava in ustrezno ukrepanje.
literatura
1.	Khan AT, Shehmar M, Gupta JK. Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womens Health. 2014; 6: 95-114.
2.	Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD003677.
3.	Saccardi C, Gizzo S, Noventa M, et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290 (5): 951-6.
4.	Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al. Perioperative considerations. In: Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al., eds. Williams Gynecology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2012. p. 948-78.
5.	RibiC-Pucelj M, TomaževiC T, Vogler A. Histeroskopska resekcija submukoznih miomov. In: RibiC-Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 372-6.
6.	Wong L, Brun JL. Myomectomy: technique and current indications. Minerva Ginecol. 2014; 66 (1): 35-47.
7.	Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, et al. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014; 41 (4): 451-4.
8.	Yi YX, Zhang W, Guo WR, et al. Meta-analysis: the comparison of clinical results between vaginal and laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283 (6): 1275-89.
9.	Polena V, Mergui JL, Perrot N, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 130 (2): 232-7.
10.	Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol. 1999; 93: 743-8.
11.	Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol. 1993; 82 (5): 736-40.
12.	Kopjar M, Zadro M. Komplikacije pri ginekološkoj laparoskopiji. In: Kopjar M, ed. Ginekološka endoskopija: laparoskopija, histeroskopija. Zagreb: Miroslav Kopjar; 1999. p. 130-8.
13.	Mac Cordick C, Lecuru F, Rizk E, et al. Morbidity in laparoscopic gynecological surgery: results of a prospective single-center study. Surg Endosc. 1999; 13 (1): 57-61.
14.	Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45 (2): 469-80.
15.	Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg. 2001; 192 (4): 478-90.
16.	Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed-versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (3): 634-8.
17.	Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, et al. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001; 192 (6): 677-83.
18.	TomaževiC T. Kirurški zapleti pri laparoskopskih operacijah. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 89-95.
19.	RibiC - Pucelj M, TomaževiC T, Vogler A. Laparoskopska miomektomija. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 207-15.
20.	Koyama S, Kobayashi M, Tanaka Y, et al. Laparoscopic repair of a post-myomectomy spontaneous uterine perforation accompanied by a bizarre tumor resembling polypoid endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (6): 912-6.
21.	Nezhat C, Kho K. Iatrogenic myomas: new class of myomas? J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17 (5): 544-50.
22.	Cucinella G, Granese R, Calagna G, et al. Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging complication in the use of morcellator? Description of four cases. Fertil Steril. 2011; 96 (2): 90-6.
502
Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem .,
23.	Al-Talib A, Tulandi T. Pathophysiology and possible iatrogenic cause of leiomyomatosis peritonealis disseminata. Gynecol Obstet Invest. 2010; 69 (4): 239-44.
24.	Brower V. FDA considers restricting or banning laparoscopic morcellation. J Natl Cancer Inst. 2014; 106 (10): 339.
25.	Brower V. FDA likely to further restrict or ban morcellation. Lancet Oncol. 2014; 15 (9): 369.
26.	Anupama R, Ahmad SZ, Kuriakose S, et al. Disseminated peritoneal leiomyosarcomas after laparoscopic »myomectomy« and morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18 (3): 386-9.
27.	Perri T, Korach J, Sadetzki S, et al. Uterine leiomyosarcoma: does the primary surgical procedure matter? Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (2): 257-60.
28.	Bogani G, Cliby WA, Aletti GD. Impact of morcellation on survival outcomes of patients with unexpected uterine leiomyosarcoma: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2015; 137 (1): 167-72.
29.	U.S. Food and Drug Administration. Laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA Safety Communication [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.fda.gov/ MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm393576.htm
30.	U.S. Food and Drug Administration. UPDATED Laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA Safety Communication [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.fda.gov/ MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm424443.htm
31.	American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL). AAGL Member Update: Disseminated leiomyosarcoma with power morcellation [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.aagl.org/ aaglnews/aagl-member-update-disseminated-leiomyosarcoma-with-power-morcellation/
32.	Arko D, Dovnik A, Takač I. Zdravljenje materničnih sarkomov v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju 1996-2011. Acta Medico-biotechnica. 2013; 6 (2): 30-8.
33.	Lusby K, Savannah KB, Demicco EG, et al. Uterine leiomyosarcoma management, outcome, and associated molecular biomarkers: a single institution's experience. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (7): 2364-72.
34.	Shen Q, Chen M, Wang Y, et al. Effects of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy on uterine leiomyoma: a meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22 (2): 177-84.
35.	Oda K, Ikeda Y, Maeda D, et al. Huge pyogenic cervical cyst with endometriosis, developing 13 years after myomectomy at the lower uterine segment: a case report. BMC Womens Health. 2014; 14: 104.
36.	Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy - a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145 (1): 14-21.
37.	Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD004638.
38.	Machado LS, Gowri V, Al-Riyami N, et al. Caesarean myomectomy: feasibility and safety. Sultan Qaboos Univ Med J. 2012; 12 (2): 190-6.
39.	Kumar RR, Patil M, Sa S. The utility of caesarean myomectomy as a safe procedure: a retrospective analysis of 21 cases with review of literature. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (9): 5-8.
40.	Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD003857.
41.	Kos L, Lukanovič A. Vaginalna histerektomija z ali brez adneksov. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnika vaginalne kirurgije. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika; 2000. p. 21-37.
42.	Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2005; 330 (7506): 1478.
43.	Kos L, Lukanovič A. Prednosti in meje vaginalnih operacij. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnika vaginalne kirurgije. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika; 2000. p. 13.
44.	Guvenal T, Ozsoy AZ, Kilcik MA, et al. The availability of vaginal hysterectomy in benign gynecologic diseases: a prospective, non-randomized trial. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36 (4): 832-7.
45.	Schindlbeck C, Klauser K, Dian D, et al. Comparison of total laparoscopic, vaginal and abdominal hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277 (4): 331-7.
46.	Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD003677.
47.	Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, et al.; Clinical Practice Gynaecology Committee and Executive Committeee and Council, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical guidelines. Hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2002; 24 (1): 37-61.
48.	Yi YX, Zhang W, Zhou Q, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy vs abdominal hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 159 (1): 1-18.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
503
49.	Yi C, Li L, Wang X, et al. Recurrence of uterine tissue residues after laparoscopic hysterectomy or myomectomy. Pak J Med Sci. 2014; 30 (5): 1134-6.
50.	Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD004993.
51.	Kobal B. Laparoskopska histerektomija. In: Ribič - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 251-7.
52.	Cvjetičanin B, Kobal B. LAVH - Laparoskopsko asistirana vaginalna histerektomija. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 258-63.
53.	Kos L, Lukanovič A. Enostavna totalna histerektomija z ali brez adneksov. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnike laparotomij v ginekološki kirurgiji. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev Slovenije; 2003. p. 130-62.
54.	Barber EL, Neubauer NL, Gossett DR. Risk of venous thromboembolism in abdominal versus minimally invasive hysterectomy for benign conditions. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (5): 609.
55.	Chen B, Ren DP, Li JX, et al. Comparison of vaginal and abdominal hysterectomy: a prospective non-randomized trial. Pak J Med Sci. 2014; 30 (4): 875-9.
56.	Berczi V, Valcseva E, Kozics D, et al. Safety and effectiveness of UFE in fibroids larger than 10 cm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015; 38 (5): 1152-6.
57.	Panagiotopoulou N, Nethra S, Karavolos S, et al. Uterine-sparing minimally invasive interventions in women with uterine fibroids: a systematic review and indirect treatment comparison meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93 (9): 858-67.
58.	Goldberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18 (4): 402-6.
59.	Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Uterine fibroid embolization (UFE). Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89 (3): 305-18.
60.	Tropeano G, Amoroso S, Di Stasi C, et al. Incidence and predictive factors for complications after uterine leiomyoma embolization. Hum Reprod. 2014; 29 (9): 1918-24.
61.	Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12: CD005073.
62.	Virmani V, Fasih N, Rakhra K. Intraluminal bowel obstruction by a detached fibroid - an extremely unusual complication of uterine artery embolization. Clin Radiol. 2011; 66 (8): 795-7.
63.	Acharya J, Bancroft K, Lay J. Perforation of transverse colon: a catastrophic complication of uterine artery embolization for fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35 (6): 1524-7.
64.	Elessawy M, Schollmeyer T, Mettler L, et al. The incidence of complications by hysterectomy for benign disease in correlation to an assumed preoperative score. Arch Gynecol Obstet. 2015; 292 (1): 127-33.
Prispelo 11.3.2015