El vis Milj ko vi ć1, Bo ja na Beo vi ć2, Ta de ja Pin tar3 Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu ManagementofAcuteIntra-AbdominalInfections IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: okužbe v tre bu hu, per fo ra ci ja, ho le ci sti tis, apen di ci tis, di ver ti ku li tis, an ti bio ti ki Okužbevtrebuhuzajemajovseoblikebakterijskegaperitonitisa,intraabdominalnihabs- cesovinokužbznotrajtrebušnihorganov.Lahkojihrazdelimonanezapleteneinzaplete- ne.Prizapletenihokužbahpridedonastankaperitonitisa,zatosozanadzorokužbepotrebni kirurškozdravljenje,zdravljenjezantibiotikiinpodpornozdravljenje.Vskrajnemprime- rupridedorazvojaabdominalnesepse,kijelahkointraperitonealnegaaliekstraperito- nealnegaizvora.Gastro-duodenalneperforacijekirurškoprešijemo,redkejenapravimo resekcijo.Kadarbolnikazaradiposebnihokoliščinnemoremooperirati,poskusimoskon- zervativnoobravnavo.Izbirnipristopzazdravljenjeakutnegaholecistitisajeholecistek- tomija.Vednopogostejejepristoplaparoskopski.Perkutanodrenažonapravimoprihudem vnetjužolčnika,kadarzaradislabegasplošnegastanjabolnikanemoremooperirati.Za ne- zapleteneoblikejeprimernatudikonzervativnaterapija.Pribolnikihzakutnimapendici- tisomjeterapijanavadnokirurška.Izvedemolahkoodprtoalilaparoskopskoapendektomijo. Periapendikularne abscese dreniramo. Nezapletene akutne divertikulitise zdravimo zantibiotiki.Kadarsmoneuspešnialipridedozapletov,jepotrebnakirurškaterapija. abSTRaCT KEY WORDS: in tra-ab do mi nal in fec tions, per fo ra tion, cho lecy sti tis, ap pen di ci tis, di verti cu li tis, an ti bio tics Intra-abdominalinfectionsencompassallformsofbacterialperitonitis,intra-abdominal abscessesandinfectionsofintra-abdominalorgans.Theyaresubcategorizedintwogroups: uncomplicatedandcomplicated.Complicatedinfectionsoftenresultinperitonitis,there- fore,sourcecontrolrequiressurgicalmanagement,supplementedbyantibioticsand supportivetherapy.Inmostseverecases,abdominalsepsisoccurs;thismaybeofintra- peritonealorextraperitonealorigin.Forpatientswithgastro-duodenalperforationsthe mostcommonsurgicalprocedureisgastro-duodenalsuture.However,insomecasesga- stro-duodenalresectionisperformed.Atrareoccasions,conservativetreatmentisthe onlyoption.Forpatientswithacutecholecystitis,thetherapyofchoiceischolecyste- ctomy,withlaparoscopicapproachbecomingmoreandmorefrequent.Percutaneousdrai- nageisperformedinpolymorbidpatientswithsevereperitonitiswhensurgeryisnot anoption.However,conservativetreatmentcanbeemployedinuncomplicatedcases.For 1 El vis Milj ko vi ć, štud. med., Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; efriend_19@hotmail.com 2 Izr. prof. dr. Bo ja na Beo vi ć, dr. med., Kli ni ka za in fek cij ske bo lez ni in vročin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Jap lje va uli ca 2, 1000 Ljub lja na 3 Doc. dr. Ta de ja Pin tar, dr. med., Kli nični od de lek za ab do mi nal no ki rur gi jo, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični center Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 315Med Razgl. 2016; 55 (3): 315–28 • Pregledni članek prečujemonjihovoširjenje inprizadetim tkivomomogočamopovrnitevfunkcij(2). Polegkirurškihintervencijjezazdravlje- njeOVTključnauporabaantibiotikov,zato jepomembno,dazizkustvenoantibiotično terapijozačnemozgodaj.Vzadnjemčasu je vednovečokužbzvečkratnoodpornimi (angl.mul ti drug-re si stant,MDR)bakterija- mi.PriOVTsozlastipomembneenterobak- terije,kiizločajobetalaktamazerazširjenega spektra(angl.ex ten ded-spectrum β-lac ta ma ses, ESBL)injihvsepogostejeosamimotako pri bolnišničnihkotzunajbolnišničnihOVT(4). Članekpredstavljaterapevtskemožno- sti in postopke pri pogostejših kirurških OVT,obtempapovzemanajnovejšesmer- nice Svetovnega združenja za urgentno kirurgijo(angl.World So ciety of Emer gency Sur gery, WSES)izleta2013zazdravljenje OVTinseopiranaizsledkeraziskaveCIAO (ComplicatedIntra-Abdominal Infections ObservationalEuropeanStudy)(5).Slednja jeopazovalnamulticentričnaštudija,kije zajemala68zdravstvenihustanovpoEvro- pi,vključnosKliničnimoddelkomzaabdo- minalnokirurgijoKirurškeklinikeUniver- zitetnegakliničnegacentravLjubljaniin Odsekomzaabdominalnoinsplošnokirur- gijoSplošnebolnišniceJesenice.Raziska- vajepotekalaodjanuarjadojunija2012 znamenomopisaepidemioloških,kliničnih, mikrobioloških in kirurških terapevtskih profilovpribolnikihzzapletenimiOVT,pri čemerjebilozajetih2.152bolnikovzbol- nišničnimiinzunajbolnišničnimiOVT. abDOMINaLNa SEpSa Sepsajesistemskivnetniodzivorganizma zdokazanoaliverjetnookužbo,kijeposle- dicaporušenehomeostazegostitelja(6). Kli- 316 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu UvOD Okužbevtrebuhu(OVT)sozeloraznolike. Zajemajovseoblikebakterijskegaperitoni- tisa,intraabdominalnihabscesov(intrape- ritonealni,retroperitonealniinparenhimski) terokužbznotrajtrebušnihorganov. Naha- jajoselahkoekstraperitonealnoalivsami peritonealnivotlini,lahkosolokalizirane alidifuzne.Kliničnouporabnarazdelitev OVTjenazapleteneinnezapletene(1).Ne- zapleteneOVTsotiste,prikaterihjeproces omejennaensamorganinnezajemape- ritoneja.ZapleteneOVTzajamejovečkoten organvtrebušnivotliniinpovzročijobo- disilokaliziranibodisidifuzniperitonitis. Peritonitis je lahko primaren, sekun- darenaliterciaren(2). Primarna(spontana) oblikajeredka.Grezadifuznobakterijsko okužbobrezjasnegavzrokaokužbeznotraj trebušnevotline.Navadnotooblikoperi- tonitisasrečamopribolnikihzascitesom. Dookužbeascitesalahkopridepokrvi,pre- kolimfealiskozičrevesnosteno.Sekundar- niperitonitisjenajpogostejšaoblika.Izvor okužbesenahajavtrebušnivotlini in je lahkoposledicanotranjegabolezenskega procesaalipasledipoškodbi(3). Terciarni peritonitisjeponovnaokužbaperitoneal- nevotline,kisledibodisiprimarnemuali sekundarnemuperitonitisu. GledenaizvorokužbelahkoOVTraz- delimonazunajbolnišničneinbolnišnične. Slednjeimajovečjosmrtnostzaradibolni- kovihpridruženihbolezni inpogostejših okužbzodpornimisevimikroorganizmov. NajpogostejšiizvorzunajbolnišničnihOVT jeslepič,sleditamudebeločrevoinželo- dec(4). Nadzornadboleznijonamzagotavlja- josredstva,skaterimiokužbezdravimo,pre- patientswithacuteappendicitis,managementisprimarilysurgical,utilizingeitheropen orlaparoscopicappendectomy.Periappendicularabscesseshavetobedrained.Uncom- plicatedcasesofacutediverticulitisaretreatedbyantibiotictherapyalone.Whenthis treatmentisunsuccessfulorcomplicationsoccur,surgicalmanagementisrequired. ničnogreprisepsizasindromsistemskega vnetnegaodziva(SSVO),kisekažezvsaj dvemaizmednaštetihdejavnikovvtabeli 1. Najpogostejši vzrok SSVO je okužba, lahkopagasrečamotudipriakutnempan- kreatitisu,miokardneminfarktu,obsežnih opeklinah,poškodbah,operacijahitd.Huda sepsaserazvije,kadarsezgorajnavedenim dejavnikompridružijošesimptomiinkli- ničniznakimotenjvdelovanjuorganovali tkiv.Najhujšaoblikajeseptičnišok,okate- remgovorimo,kadarsehudisepsipridruži šehipotenzija(sistoličnitlakpod90mmHg aliznižanjezavečkot40mmHgobodsotno- stidrugihrazlogovzahipotenzijo).Bolniki, kiizsepsepreidejovhudosepsoinseptični šok,imajobistvenopovečanosmrtnost(7). Abdominalnasepsajelahkoposledica intraabdominalne ali ekstraperitonealne okužbe.Neustreznaobravnavavodivbol- nikovovečorganskoodpovedinsmrt.Poleg sistemskegazdravljenjazzdravili,prehran- skepodporeinobčasnehemodialize,potre- bujejo bolniki z abdominalno sepso tudi hemodinamskopodporo,nadzornadvirom okužbeinprotimikrobnozdravljenje(8). He mo di nam ska pod po ra Hemodinamskopodporodosežemozzgod- njimnadomeščanjemtekočin.Potencialno hipovolemijozdravimoznajmanj1.000ml kristaloidovali300–500mlkoloidnihpri- pravkovvprvepolure(9). Popotrebiupo- rabimo večje volumne, ki naj jih bolnik prejmevčimkrajšemčasu.Kadarznado- meščanjemtekočinbolnikuneuspemoza- gotoviti ustreznega arterijskega tlaka, je potrebnauporabavazopresorjev.Takonor- adrenalinkotdopaminpovišatakrvnitlak 317Med Razgl. 2016; 55 (3): prišokiranihbolnikih,vendarsejevštu- dijah noradrenalin izkazal za učinkovi- tejšega (10). Noradrenalin dodatno zniža serumskevrednostilaktata,karnakazuje, dahkratiizboljšatkivnooksigenacijo.Upo- rabakortikosteroidovvterapijihudesep- seinseptičnegašokaostajakontroverzna tema.TrenutnesmerniceWSESpriporočajo odmerjanje200–300mghidrokortizonana dan,bodisivoblikiintravenskegabolusaali prekoinfuzije.Bolnikinajbipolniodmerek kortikosteroidovprejemalivsaj100 ur(8). Nadzor nad vi rom okužbe Iskanjeviraokužbejepomembnozavzpo- stavitevnadzoranadnjo.Diagnostičnipri- stopjevvelikimeriodvisenodbolnikove hemodinamskestabilnosti.Nestabilnipa- cienti,prikaterihCTnimožen,najbodopre- gledani s pomočjoUZ,medtemko je ob stabilnemkliničnemstanjupreiskavaizbora CTtrebuhazdodatkomkontrastnegasred- stva(8). KadarnamCTinUZtrebuhanista navoljo,jeuporabnatudidiagnostičnape- ritonealnalavaža(11). Odvzemkužninizmestaokužbejezla- stipomembenpribolnišničnihOVTinka- darprizunajbolnišničnihOVTsumimona odpornegapovzročitelja.Kulturesomanj uporabnepridiagnostikipogostejšihstanj, kotsonaprimerakutniapendicitis,hole- cistitisindivertikulitis(8). Kužnineselah- koodvzamemeddrenažnimialikirurškimi posegi.Pomembnoje,dajeodvzetivzorec za osamitev povzročitelja okužbe večji od 1 cm3 tekočinealitkiva.Osamitevpov- zročitelja v kulturi nam hkrati omogoča ugotavljanjenjegoveobčutljivostizapro- timikrobnazdravila(izdelavoantibiograma Ta be la 1. De jav ni ki sin dro ma si stem ske ga vnet ne ga od zi va. Te le sna tem pe ra tu ra nad 38 ºC ali pod 36 ºC Srčni utrip nad 90 utri pov/min Frek ven ca di ha nja nad 20/min ali del ni tlak CO2 v ar te rij ski krvi pod 4,3 k Pa Kon cen tra ci ja lev ko ci tov nad 12 × 109/L ali pod 4 × 109/L ali več kot 10 % ne zre lih nev tro fil cev v pe ri fer ni krvi oz.antimikograma)instemoptimizacijo protimikrobneterapije. Nadzor nad virom okužbe lahko do- sežemoskirurškimialinekirurškimipo- stopki.Kirurškaintervencija jepomemb- nejša.Medoperativnimitehnikamiprideta vpoštevklasičnainlaparoskopskaopera- cija.Klasičenodprtipristopostajastandard nadzoranadabdominalnosepso.Prednosti vključujejoboljšipregled,lažjinadzornad trebušnovsebino,manjšajetudiverjetnost intraabdominalnehipertenzijeinnastanka abdominalnegakompartmentsindroma (8). Doabdominalnegakompartmentsindroma pridezaradipremikovtekočin,edemačre- vesjainzapiranjatrebušnestenepodpre- velikimpritiskom.Obtemsemočnopoviša intraabdominalnitlak,karneugodnovpli- vanasrčno-žilnisistem,dihala,osrednje živčevje,vranicoinledvice.Dabisetemu izognili,lahkotrebušnostenozapremosamo začasno.Vtanamensetrenutnonajpogo- stejeuporabljajotehnike,kitodosežejospo- močjo negativnega tlaka (8). Po stabili- zaciji bolnika je smiselna čim zgodnejša dokončnazaporatrebušnestene.Primarno zaprtjefascijejemožno,kadarnepričaku- jemoponovitveintraabdominalnehiperten- zije.Kadartonimogoče,seposlužujemo progresivnega zapiranja. Kadar je preo- stali defekt velik, je smiselna uporaba biološkegamaterialazapremostitevtega defekta.Opisanesorazličnetehnikeprimar- negazapiranjatrebušnestene,pogostopa namtovseenoneuspevpopolnosti.Posle- dicajenastanekvelikihpostoperativnihkil, kizahtevajokasnejšokompleksnokirurško obravnavo. Kadar se OVT zapletejo s septičnim šokom,jeensamkirurškiposegnavadno premalo. Ponovne eksploracije trebušne votlineselahkokasnejeopravibodisiskla- sičnimodprtimpristopombodisiznačrto- vanorelaparotomijo.Obslabšanjukliničnega stanjajesicerpotrebnatakojšnaoperacija, sajjeodložitevzavečkot24 urpovezana spovečanosmrtnostjobolnikov (8). Mednekirurškepostopkenadzoranad viromokužbeuvrščamoperkutanodrenažo, kijolahkouporabljamozadrenažoabdo- minalnihinekstraperitonealnihabscesov priizbranipopulacijibolnikov(8). pro ti mi krob no zdrav lje nje Začetna antibiotična terapija za bolnike shudosepsoaliseptičnimšokomjenavad- noizkustvena.Sprotimikrobnimzdravlje- njemmoramozačetičimprejoz.najkasneje vroku60minutodpostavljenediagnoze (8). Predzačetkomantibiotičnegazdravljenjaje trebaodvzetivsajdvavzorcakrvizahemo- kulturo(zdvehmest)invzorcedrugihkli- ničnopomembnihkužnin.Odvzemvzorcev jenujen,vendarnesmepovzročitizakasni- tveantibiotičnegazdravljenja(12). Zdravljenje začnemozenimprotimi- krobnimzdravilomaliskombinacijovečih protimikrobnihzdravil,kidelujejoprotiver- jetnim bakterijskim ali glivičnim pov- zročiteljemindobroprodirajovtkivo,kjer jeizvorokužbe.Izberemonajvečjidovoljeni odmerekzdravila,kigaapliciramointraven- sko.Priizbirinajučinkovitejšegaantibioti- kaupoštevamoznačilnostigostitelja,me- stookužbe,lokalneepidemiološkepodatke, farmakokinetikoinfarmakodinamikoproti- mikrobnegazdravilaternjegovoceno(6). IzbraniantibiotikzazdravljenjeOVTmora delovatiprotipoGramunegativnimbak- terijaminanaerobom.Upoštevatimoramo, aligrezabolnišničnoalizunajbolnišnično OVT.Medpogostejšepovzročiteljeslednjih sodijoEnte ro bac te ria ce ae spp., Streptococcus spp. inanaerobi,zlastiBac te ri oi des fra gi lis. PovzročiteljibolnišničnihOVTsomnogo- vrstni,dodatnopasevečaštevilovečkratno odpornihbakterijskihsevov(8).Zazunaj- bolnišničneOVTsepriporočauporaba ožje- spektralnihantibiotikov.Zaradiodličneab- sorpcije, dobrega prodiranja v tkivo in aktivnostizoperpoGramunegativnebak- terijejebilakombinacijaciprofloksacinain metronidazola morda celo najpogostejša protimikrobnaterapijazazdravljenjeOVT 318 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu vzadnjihletih.Respaje,dasejevzadnjem časuprecejpovečalaodpornostprotifluo- rokinolonskimantibiotikom(12, 13).Novejši predstavnik fluorokinolonov, moksiflok- sacin,sejeizkazalzaučinkovitegatudiza zdravljenjeokužbzBac te ri oi des fra gi lis, toda zazdravljenjeOVTmoksifloksacinvEvro- pizazdajniodobren. Pripredpisovanjuanti- mikrobnihzdravilmoramovednoupošte- vati tudi lokalne epidemiološke podatke oodpornostibakterijinglivzaprotimikrob- nazdravila. Odpornost bakterij na antibiotike je vzadnjihletihvporastu.PriOVTsopo- membnezlastiESBL-enterobakterije,kiso pogosto izolirane pri bolnišničnih OVT, rastepatudinjihovaincidencamedzunaj- bolnišničnimiOVT.PopodatkihSlovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila je bilo leta 2014 vSloveniji24% izolatovE. coli odpornih protiamoksicilinusklavulanskokislino, 20% proticiprofloksacinu,9% protigen- tamicinu,8,4% izolatovje izločaloESBL, vendarjebiloodtehmanjkot1% odpor- nihprotikarbapenemom.Medtestiranimi izolatiKleb siel la pneu mo ni ae jebilo18% od- pornihprotiamoksicilinusklavulanskoki- slino,20% proticiprofloksacinu,10% proti gentamicinu,17% izolatovpajeizločalo ESBL.Odslednjihjihjebilo5,6% odpor- nihprotiertapenemu,0,6% protiimipene- mu.Pseu do mo nas ae ru gi no sa inAci ne to bac ter bau man nii stanaravnoodpornizoperer- tapenem.Deležprotiimipenemuinmero- penemuodpornihizolatov P. ae ru gi no sa je znašal11oz.9%,medtemkojedeležizo- latovA. bau man nii,kisoodpornizoperimi- penem,ševišji(18%),vendarsedeležmed posameznimislovenskimiregijamimočno razlikuje(13). Naizbiroterapijevplivatatudifarma- kodinamika in farmakokinetika zdravil. Zaradirazredčitvenegaučinkajeprisep- tičnemubolnikutrebauporabitivišjeod- merkehidrofilnihzdravil,kotsonaprimer betalaktamskiantibiotiki,aminoglikozidiin glikopeptidi.Tat. i.fenomentretjegapro- storanevplivanaodmerjanjelipofilnihan- tibiotikov. Učinkovitost zdravljenja in neželene učinke zdravljenja preverjamo vsakdan.Pozornospremljamorezultatemi- krobiološkihpreiskav,skaterimiocenjuje- moustreznostprotimikrobnegazdravljenja. Prizdravljenjuzantibiotikiuporabljamot. i. pristopsestopanja–gledenaizvidemikro- biološkihpreiskavzamenjamoizkustveno predpisaniantibiotikširokegaspektrazaan- tibiotikožjegaspektra(6). Vsplošnemna trajanjeprotimikrobnegazdravljenjasep- sevplivajovrstainizvorsepseterprisot- nostzasevkov. Vvelikimulticentričnirazi- skaviSTOP-IT(StudytoOptimizePeritoneal InfectionTherapy)soprimerjaliučinkovi- tostprotimikrobneterapijeOVTznatančno določenimčasomtrajanja(vpovprečjuštiri dni)vprimerjavisterapijo,kijetrajalado dvadniponormalizacijidejavnikovSSVO. Raziskavanipokazalapomembnestatistične razlikemedkrajšiminpodaljšanimprotimi- krobnimrežimomobprimernipodpornite- rapijiinnadzoromnadizvoromokužbe(14). Raziskave kažejo, da so terapevtske možnostizazdravljenjeOVTprecejomeje- ne.Zdravljenjejetežjepribolnikih,kiso predkratkimjemaliantibiotike,varovancih negovalnihustanov,nedavnohospitalizira- nihinstarejšihod65let(15). Primarni(spontani)bakterijskiperito- nitiszdravimoizkustvenoscefalosporini tretjegeneracije(cefotaksim2g/8 uralicef- triakson2g/24ur).Alternativajelevofloksa- cin 500mg/12urintravenskoali500mg/24ur peroralno.Zdravimo5–15 dni.Krajšetera- pijeseposlužujemoobhitremkliničnemiz- boljšanju,kopridedozbistritveascitesaže po48 urah(12). Zapreprečevanjeponovitev lahko uporabimo peroralno antibiotično profilaksostrimetoprimom/sulfametoksa- zolom80mg/400mgdnevno,5 dnivtednu, alisciprofloksacinom750mgenkratteden- sko(6). BolnikezizvenbolnišničnoOVTinsekun- darnimbakterijskimperitonitisomzdravimo 319Med Razgl. 2016; 55 (3): z amoksicilinom s klavulansko kislino (1.000 mg/200 mg/8 ur), gentamicinom (5mg/kg/24 ur)vkombinacijizmetronida- zolom (500mg/8 ur) ali z ampicilinom ssulbaktamom(3g/6 ur).Starostnike,pod- hranjeneinkomorbidnebolniketermilejše oblike bolnišničnihOVT lahko zdravimo polegkombinacijegentamicinainmetro- nidazolašeskombinacijamicefuroksima (1,5g/8 ur)zmetronidazolom(500mg/8 ur), ciprofloksacina(400mg/12 ur)alilevoflok- sacina(500mg/12–24ur)zmetronidazolom (500mg/8 ur).Možnajetudienotirnatera- pijazertapenemom(1g/24 ur)alitigecikli- nom (100mg in nato 50mg/12 ur). Ob prehodunaperoralnoterapijodajemofluoro- kinolone(ciprofloksacin500–750mg/12 ur alilevofloksacin500mg/12–24 ur)vkom- binaciji zmetronidazolom (400mg/8 ur). Omenjeneantibiotikeoz.kombinacijean- tibiotikovlahkouporabimotudiprisekun- darnemperitonitisu,kiserazvijevbolnišnici. Terapijoizberemogledenalokalnoobčut- ljivostbakterijinogroženostbolnika. Terciarniperitonitisinbolnikeshudobol- nišničnoOVTlahkozdravimospiperacili- nom/tazobaktamom (4,5g/8 ur)alikarbape- nemi(imipenem500mg/6urdo1g/8ur,me- ropenem1g/8uralidoripenem500mg/8ur). Alternativevključujejocefepim(2g/8–12ur) aliceftazidim(2 g/8 ur),obavkombinaciji zmetronidazolom(500mg/8 ur). Trenutnesmernicenepriporočajorutin- skegakritjaenterokokovpribolnikihzzu- najbolnišničnoOVT(8). Izkustvenozdrav- ljenjeokužbezenterokokijepotrebnopri zapletenihbolnišničnihokužbahpribol- nikih, ki so predhodno prejemali cefalo- sporineindrugeantibiotike,kivplivajona razrastenterokokov,priimunokompromi- tiranihbolnikihinpribolnikihzumetni- misrčnimizaklopkamialižilnimivsadki. Takšnozdravljenjeenterokokneokužbenaj bousmerjenoprotiEn te ro coc cus fae ca lis, ki jenavadnodobroobčutljivzaantibiotike (amoksicilin,ampicilin,piperacilin,imipe- nem,vankomicin).Enterokoki,odpornipro- tivankomicinu(angl.van comy cin-re si stant en te ro coc ci,VRE),sovnašemokoljuredki, nanjedelujetatigeciklininlinezolid.Pa- cientovzbolnišničnoOVTizkustvenone zdravimo zantibiotiki,kidelujejonaStaphy - lo coc cus au reus, odporenprotimeticilinu (angl.met hi cil lin-re si stant Staphy lo coc cus au reus,MRSA),razenčejebolnikzbakte- rijo koloniziran ali je bil v stiku s kolo- niziranimbolnikom.Izkustvenokritjeokužb s Can di da spp. je smiselno ob osamitvi glivpribolnikih,kisobilinedavnozdrav- ljenizimunosupresivnimizdravili,bolnikih spredrtjemželodčnerazjede,kisoprejema- lizdravilazazmanjšanježelodčnekislosti alizdravilazazdravljenjeraka,bolnikihpo presaditvah,bolnikihskroničnimivnetnimi črevesnimiboleznimiinbolnikihsponav- ljajočimi se intraabdominalnimi okužba- mi (12). Raziskavesopokazale,dajesmrt- nostbolnikovsperitonitisom,kjersobile hkratiizoliraneglive,izrednovisoka(16). Zdraviloizbirejeflukonazol(400mg/24 ur). ZaC. kru sei inC. gla bra ta jeindicirano zdrav- ljenje s kaspofunginom (prvidan70mg, nato50mg/24ur)alianidulafunginom.Ehi- nokandinedamotudiizkustveno,čegreza hudoogroženegabolnika(12). pREGLED OKUŽb v TREbUHU GLEDE Na NaJpOGOSTEJšE ORGaNE IZvORa IN NJIHOvE bOLEZNI Želo dec in dva najst nik Ulkusnabolezenjekroničnavnetnabolezen zgornjegadelaprebavil,kisekažespep- tičnimulkusom(PU)(17). PUjerazjedasluz- nice v želodcu ali dvanajstniku zaradi delovanjasolnekislineinpepsina.Najpo- membnejšivzrokjeokužbasHe li co bac ter pylo ri,škodljivodelujetudirednouživanje alkohola in nekaterih zdravil. Redkeje je vzrokprekomernoizločanjegastrinaiztu- morjatrebušneslinavke(Zollinger-Elliso- novsindrom). Najpogostejšakliničnatežavajepekoča bolečina v predelu epigastrija. H. pylo ri 320 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu lahkodokažemozinvazivnimialineinva- zivnimimetodami.Neinvazivendokaz je moženshitrimureaznimtestomalizdo- kazombakterijskihantigenovvvzorcubla- ta, invazivnopabakterijodokazujemo iz histološkihvzorcev,odvzetihpriendosko- piji.PUnampokažetudigastroskopija. NaperforacijoPUnakazujepojavnenad- neostrebolečinevzgornjemdelutrebuha. PerforacijoPUdokažemozRTG-slikanjem trebuhanaboku,kipokažeprisotnostpro- stegazrakapodtrebušnosteno,povišanipa sotudilaboratorijskikazalcivnetja.Vvečini primerovjepotrebnačimprejšnjaoperaci- ja.VprimeruperforacijePUgastroskopijo napravimoodloženopozacelitviprešitja predrteželodčnerazjede.Tonamomogoča razjasnitevpatologiježelodcaindvanajst- nika,kijepripeljaladorazjede.Takojoje zaradisumanamaligniprocesposebejpo- membnonareditipribolnikih,kisostarejši od50let,inobnekaterihopozorilnihzna- kih,kamoruvrščamokrvavitveizprebavil, nepojasnjenohujšanje,anemijo,težavepri požiranju,vztrajnobruhanjeinpozitivno družinskoanamnezorakanaprebavilih (8). Vsklopuobravnavenepredrteulkusne boleznijenujennadzornadvzročnimi dejav- niki.Kadarjetomožno,poskušamoukiniti zdravila,kibilahkobilapovezanaznastan- komPU.Pogostikrivcisozlastinesteroidni antirevmatikiinaspirin.Pomembnoješe izkoreninjenjebakterijskeokužbesH. pylori, kijodosežemoskombinacijozaviralca pro- tonskečrpalkeindvehantibiotikov(amok- sicilin,klaritromicinalimetronidazol). Poskuskonzervativneobravnavebolni- kovsperforacijoPUjesmiselnsamopribol- nikihzomejenoalidelnoprekritoperfora- cijo,kisohemodinamskostabilniinnimajo prisotnih znakov draženja peritoneja (8). Konzervativnaobravnavavključujenazo- gastričnoaspiracijo,antibiotikeinantise- kretornoterapijo.Kadarpritakihbolnikih nepridedoizboljšanjakliničneslikevroku 24 urodzačetka terapije, jepotrebnaki- rurškaintervencija. RaziskavaCIAOjepokazala,dasonaj- pogostejšiterapevtskipostopkipriobrav- navi PU prešitje z odprtim pristopom, laparoskopska lavaža in omentoplastika, redkeje sta bili uporabljeni resekcija in konzervativna terapija (5). Samo prešitje brez omentoplastike je ugodna terapija zlastizatisterazjede,kisomanjšeod2 cm vpremeru.Najpogostejekirurgvseenodo- datnoojačaprešitjezomentumom(omento- plastika),čepravvseraziskavenisopotrdile, da takšno početje zmanjša pogostost puščanjaperforacijaliizboljšaizidobrav- nave(18).Resekcijajesmiselnaprivelikih razjedahinobprisotnostihujšihkrvavitev alizožitev.Raziskavesopokazale,dajetudi laparoskopskipristoposkrbePUvarenin učinkovit,hkratipasezmanjšapotrebapo pooperativnianalgeziji(8).Medsamoope- racijojepomembnoodvzetitkivnevzorce, skaterimiserazjedohistološkoopredeli. Včasihjeperforacijadvanajstnikazaplet endoskopskeretrogradneholangiopankrea- tografije(angl.en dos co pic re tro gra de cho lan - gio pan crea to graphy, ERCP). Zaradi vedno večjepogostostiERCPsevišatudištevilo stempovezanihperforacij(8).Takšnaper- foracijajeobičajnoretroperitonealna,na- vadnonaobmočjuperiampularne regije, lahkopajeintraperitonealna,navadnona lateralnistenidvanajstnika.Intraperitoneal- nerazjedesonavadnovelikeinvečinoma zahtevajohitrokirurškoobravnavo.Diag- nostičnametodaizborajeCTzuporabokon- trastnegasredstva,hkratijetrebakotzaplet ERCPizključitiakutnovnetjetrebušnesli- navke.Perforacijedvanajstnika,kisledijo endoskopskiintervenciji,selahkoposkuša sprvazdravititudikonzervativnoskaren- co,nazogastričnoaspiracijo,antibiotikiin prehranskopodporo(8). TudikadarjenaCT videnprostizrakretroperitonealno,jelahko obravnavakonzervativnaobpredpostavki, daostanebolnikkliničnostabileninjeper- foracijazamejena.Obodsotnostiznakovpe- ritonealnega draženja se lahko uporabi tudinekaterenovejšenačineobravnave,kot 321Med Razgl. 2016; 55 (3): jeendoskopskopostavljanjesponk.Vprime- ru,dasepribolnikuokrepibolečinavtre- buhuinsepojavijoznakisepseterSSVO sprizadetostjovečihorganskihsistemov,je potreben kirurški poseg. Poleg kirurške obravnavejepotrebnasistemskapodpora voblikiprimernehidracije,zdravljenja spo- polno parenteralno prehrano in uporabe širokospektralnihantibiotikov. Sekundarniperitonitispopredrtju želod- ca alidvanajstnika,pričemerbolnikzboli domainnimadodatnihdejavnikovtveganja, izkustvenokrijemozamoksicilinomskla- vulanskokislino(1.000/200mg/8 ur).Alter- nativajegentamicin5mg/kg/24 ur.Kadar jerazjedakirurškooskrbljenav24 urah,za- dostujedo24 urprotimikrobneterapije (12). Žolčnik Akutniholecistitis(AH)alivnetježolčnika lahkogledenavzročnedejavnikerazdeli- movkalkuloznoinakalkuloznoobliko.Kal- kuloznaoblikajeprecejpogostejšainjepo- sledicazaporežolčnih izvodilzžolčnimi kamni.Posledicazaporejevnetniproces, kiprivededopovečanesekrecije,izločanja vnetnihmediatorjev,poškodbsluznicein razširitve žolčnih izvodil.Obprepoznem ukrepanjuvodiishemijavnastanekgan- greneinpredrtježolčnika.Takratgovorimo ozapletenemAH.Akalkuloznaoblikajered- kejša.Mehanizemnastankajeverjetnopo- vezanssproščanjemštevilnihvnetnihme- diatorjevprihudobolnih,bodisiobishemiji, okužbialistazižolča.Dotegapridepogo- stejeprikritičnoobolelihališokiranihbol- nikih,obdolgotrajnemstradanju,vpove- zavizvaskulitisiinprizmanjšaniimunosti. Stanjelahkoobčasnosrečamotudipri otro- cihznespecifičnimivročinskimistanji(19). Najpogostejša težava, ki jo navajajo bolniki,jebolečinavzgornjemdelutrebu- ha.Tasenavadnozačnevepigastrijuinlah- kosevavdesnoramoalilopatico.Bolečina hitropostanestalna,navadnosejipridružita slabostinbruhanje.Laboratorijskepreiska- vepokažejopovišanevnetneparametre,po- gostopa tudipovišanevrednostiamino- transferaz,bilirubinainalkalnefosfataze. OsnovnaslikovnapreiskavajeUZ,kije visokoobčutljiva in specifičnapreiskava pri AH.Priboljzapletenikliničnislikipri- devpoštevtudiCTtrebuha,vskrajnempri- merupatudiMRIaliERCP. ZdravljenjeAHjeodvisnoodresnosti stanja.Konzervativnaterapija,kivključuje počitek,dieto,zadostnohidracijo,analgezi- jo,antiemetikeinantibiotike,lahkozadošča zaobravnavonezapletenihoblik(8). Zadoma pridobljenookužbopribolnikihbreznevar- nostnihdejavnikovuporabimoamoksicilin sklavulanskokislino(1.000/200mg/8 ur). Alternativistacefuroksim(1,5g/8 urintra- vensko)alikombinacijaampicilina(2g/8ur) in gentamicina (5mg/kg/24 ur). Za huje obolelealiobprisotnostibiliarno-enterične anastomozeuporabimokombinacijogen- tamicina(5mg/kg/24 ur)inmetronidazola (500mg/8 ur).Izkustvenauporabaampici- linassulbaktamomjezaradivisokeodpor- nostiodsvetovana.Lahkojouporabimoob dodatkuaminoglikozidainnatonadaljuje- mozmonoterapijoobdokazaniobčutljivosti zantibiogramom(20). Obvečjiodpornosti povzročiteljev ali prisotnosti nevarnost- nihdejavnikov(starostnad60 let,jetrnaci- roza,sladkornabolezen,imunskaoslabelost, ponovitevbolezni,emfizematičniholecisti- tis,empiemžolčnika)uporabimopiperaci- lin/tazobaktam(4,5g/8 ur)alikarbapeneme (imipenem500mg/6 urdo1 g/8 uralime- ropenem1g/8 ur).PriAH,kislediendosko- piji,aliobokužbisP. ae ru gi no sa uporabimo ciprofloksacin(400mg/8–12ur).Alternative vključujejoureidopenicilinealikarbapene- me.Zdravimo7–10 dni.Čepribolnikuski- rurškimposegomvnetžolčnikodstranimo, najantibiotičnozdravljenjetrajale24ur (12). Holecistokinin(angl.cho lecy sto ki nin,CCK) seuporabljazazmanjšanjezastajanja žolča, sajspodbujakrčenježolčnika.Obresnejši kliničnislikialicelopredrtjužolčnikaje potrebnakirurškaobravnava(8). Predrtje žolčnikanizelopogosto,hitronapredu- 322 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu jejodoperforacijezlastiakalkulozneob- like AH. IzbirnipristopzazdravljenjeAHjeho- lecistektomija,najpogostejeizvedenalapa- roskopsko.Kadarrazmeremedoperacijone omogočajodokončanjaposegapolaparo- skopskipoti,posegkončamosklasičnim pristopom.VraziskaviCIAOsougotovili, dajepribližnoenakopogostauporabala- paroskopskeholecistektomije(LH)kotkla- sičnegaodprtegapristopa,čepravsevečina novejšihraziskavstrinja,dajeobLHčas hospitalizacijekrajši,obolevnostinsmrt- nostpastanižjivprimerjavizodprtimpri- stopom(5, 21).Raziskavesestrinjajotudi vtem,dajenajpomembnejšidejavnik,ki vplivanaizidLH,čas,kipotečeoddiagno- stičnega postopka do kirurškega posega. Krajšičasjepovezanskrajšohospitaliza- cijoinmanjšimštevilomkonverzijvodprti pristop(22). PosmernicahWSESjeperku- tanadrenaža(PD)terapijaizborazabolnike, prikaterihjezaradisplošnegaslabegasta- njaoperacijakontraindicirana.Kljubtemu, daTokijskesmernicePDžolčnikapredla- gajokotizborpribolnikihshudooblikoAH invisokimtveganjemzasepso,panajbibila smrtnostvprimerjavizzgodnjoizvedboLH pritakšnihbolnikihcelovečja(22). Tešče in vito črevo Jejunoilealneperforacijesorelativnoredek vzrokperitonitisavrazvitihdržavah,med- temkosovmanjrazvitemsvetupomemben zaplettifusnegaenteritisaobokužbizbak- terijoSal mo nel la typhi (8). V razvitejšem svetusozatovrstnienteritisboljdovzetni bolnikizzmanjšanimimunskimodzivom, zlastibolnikizaidsom(23). Napreživetje bolnikovstifusnimenteritisompomemb- novplivajonjihovosplošnokliničnostanje, virulencapovzročiteljev,številoperforacij, stopnjakontaminiranostiperitonejainčas, ki je potekel do začetka kirurške obrav- nave (8).Pomembnistatudiperioperativ- naoskrbazantibiotikiinustreznahidracija bolnikov.Perforaciječrevesalahkosledijo tudipoškodbam,lahkosoposledicamalig- nihindrugihekspanzivnihprocesovalipa sopovzročeneiatrogeno. Smernicenarekujejo,dajenajprimer- nejšaobravnavamanjšihperforacijkirurško prešitje.Vprimeruvečjihperforacijsena- rediresekcijaperforiranegaodsekazana- stomozozalibrezzačasnestome(8). Zapleti prianastomozahsopogostejši,kadarimamo bolnikazgnojnimalifekalnimperitoniti- som.Najpogostejšipooperativnizapletiso okužbeindehiscenceran,abscesiterentero- kutanefistule.Laparoskopskipristopje va- renvcentrih,vkaterihimajodovoljizkušenj. Kadar s posegom odlašamo predolgo, je večjaverjetnosthujšegavnetjainedemater popuščanjaprešitja,zatosetakratlahkood- ločimozaoblikovanjezačasnestomeozkega črevesapredperforacijoinkasnejšorekon- strukcijo prebavne cevi. Podobno naj bi postopalitudipribolnikihvkritičnemsta- nju (8). Sle pič Akutniapendicitis(AA)jevnetjeslepičain grezaenegaizmednajpogostejšihizvorov OVT(5). Doživljenjskotveganjezarazvojje 7–8%,znajvišjoincidencovdrugidekadi življenja.Vliteraturijepogostarazdelitev AAnadveobliki:nezapletenoinzapleteno. NezapleteniAAnajbiimeliinfekcijsko etio- logijo.Pogostejeizoliranebakterijevklju- čujejoE. coli,En te ro coc cus spp.,Pseu do mo - nas spp.,Kleb siel la spp.inBac te ri oi des spp. (24). NajverjetnejšaetiologijazapletenihAAje zaporasvetline,kijolahkopovzročijofeko- liti,limfatičnahiperplazija,tujki,paraziti, primarnitumorjialimetastaze(19). Zapori sledistazaizločkovmukoznihžlezspovišan- jem intraluminalnegatlakainrazširitvijo slepiča,karprivededoobtočnihmotenj,is- hemijeininfarktatkiva.Prepočasnemuali neustreznemuukrepanju sleditapredrtje slepičainperitonitis.Bolnikovimunski si- stemskušaomejitivnetniproces.Kadarmu touspe,seizoblikujedobroomejenabsces, sicerpaslabšeomejenaflegmona. 323Med Razgl. 2016; 55 (3): Diagnoza AA je predvsem klinična. Potrditev jemogočazuporaboslikovnih tehnik,zlastiUZinCTtrebuha.Slikovne tehnike zmanjšajo delež nepotrebnih ki- rurškihposegov(25). VprimerjavizUZima CTvečjoobčutljivost,hkratipalahkopripo- moretudipriizključevanjudrugihmožnih diagnoz.Glavnaslabostmetodejesevanje. UporabaUZjepravzaradiodsotnostise- vanjaprimernejšapriobravnaviotrokin premenopavzalnih ter nosečih žensk (8). Diagnostičnalaparoskopijajekliničnomalo vuporabi,sajsoslikovnetehnikemanjin- vazivne. Zlatistandardobravnavejekirurškate- rapija,čepravjevzadnjemčasuvporastu uporabaantibiotikovkotnačinprimarne obravnavebolnikazAA(8). Konzervativna terapija je najučinkovitejša znotraj prvih 12 ur,najboljepaznotrajprvihšestih.Us- pehantibiotičneterapijeje68–84%,dopo- novitve pride v 5–15% (25). V literaturi lahkonajdemokarnekajraziskav,kisopri- merjalekonzervativniinoperativnipristop kzdravljenjuAA(25, 26). Metaanalizeteh raziskavsopokazale,daprednostikonzer- vativneobravnaveAAvključujejomanjše številozapletov,boljšinadzorbolečinein krajšoležalnodobo.Zanajvečjoslabostkon- zervativneobravnavesejeizkazalovečje številoponovitevvprimerjavizoperativ- nim pristopom (25–27). Tako smernice WSESpovzemajo,daostajaterapijaizbo- razazdravljenjeAAapendektomija,anti- biotičnaterapijapajesmiselnazabolnike, prikaterihjeoperativniposegkontraindi- ciran(8).Navadnojeprvaizbirakombinaci- jagentamicinainmetronidazola.Vprimeru, kadarjepotrebnadaljšaantibiotičnatera- pija,sezaraditoksičnostigentamicinaraje odločimo za amoksicilin s klavulansko kislinoalikombinacijociprofloksacinain metronidazola(12, 14). Najpogostejšakirurškapristopakzdrav- ljenjuAAstaodprtaalilaparoskopska apen- dektomija.Prednostilaparoskopskegapri- stopa vključujejo manjše število okužb kirurških ran, manjšo pooperativno bo- lečino,nižjobolnišničnosmrtnostinkrajšo hospitalizacijo,medtemkosopogostejšiin- traabdominalni abscesi, daljši pa je tudi operativničasvprimerjavizodprtimpristo- pom(28). Podobnisotudiizsledkištudijpri otrocih (29). Med pogostejše zaplete ki- rurškihposegovsodijookužberan,intraab- dominalniabscesiinileus,kijeposledica intraabdominalnihadhezij.Verjetnostzaple- tovjepriodprtiapendektomiji11,1%,pri laparoskopskiobravnavipa8,7% (25). Ta- kojšnjaapendektomijazazapleteneAAje povezanazvišjosmrtnostjo,sajjezaradi vnetnihspremembtežjaprepoznavnost ana- tomskihstruktur,večjajetudiincidencapo- puščanjakrnaslepičanegledenakirurško tehnikooskrbekrnainpogostejejepotrebna ileocekalnaresekcija(8).Smrtnostjenižja obkonzervativnempristopu,kimulahko kasnejeslediodloženaapendektomija.Za bolnike s periapendikularnimi abscesi je terapijaizboraslikovnovodenaperkutana drenaža (8). Elektivna apendektomija je vstrokovnihkrogihkontroverznatema.No- vejšeštudijenamrečkažejo,dajeverjetnost ponovitveAAobprimarnikonzervativnite- rapijisamo7,2% (8).Večinatehponovitev je znotrajprvihšestihmesecev.Polegponovi- tevjedodatnaskrb,dabibrezoperativnega posegaspregledalimaligenproces.Verjet- nost tega je sicer samo 2%, višja je pri starejšihod40let.Večinarevizijvlitera- turitakosoglaša,daje75–90% odloženih apendektomijnepotrebnih(30).Odložena apendektomija jesicernujnavprimerupo- novitvetežav.Zaostalebolnikejesmisel- nonatančnosledenje,zlastipristarejšihod 40let(25). De be lo črevo Akutnidivertikulitis(AD)jevnetjeenega ali večdivertiklov,majhnihžepov,kiseustva- rijozaradiherniacijesluzniceskozičreve- snosteno.Pojavljasevrazličnihživljenjskih obdobjih,pogostejšipajepristarejšihod 50let(19).Diagnozopostavimonapodlagi 324 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu anamnezeinkliničneslike,kjernajvečkrat vidimo bolečino v spodnjem levem tre- bušnemkvadrantu.Laboratorijskitestipo- kažejo znake aktivnega vnetja, najboljša slikovnadiagnostikajeCT.Zaklinično upo- rabojepomembnamodificiranaHinchyje- vaklasifikacija(tabela2). Naslednjoseopiramotudipriizbirite- rapije.Vsplošnemvelja,dajeobravnava stadijev0,IinIIlahkokonzervativna,med- temkostadijaIIIinIVpotrebujetakirurško zdravljenje.Gledenakliničnosliko,stanje hidracije inpridruženekomorbidnostise lahkokonzervativnaterapijaizvajaambu- lantnoalivbolnišnici. SmerniceWSESpriporočajozazdrav- ljenjenezapletenihADuporaboantibioti- kov,kipokrivajopoGramunegativnebacile inanaerobe(8). Zaperoralnozdravljenjelah- kouporabimokombinacijoamoksicilinain klavulanskekisline(875mg+125mg/12ur), alternativajekombinacijaciprofloksacina (500mg/12ur)inmetronidazola(400mg/8ur). Hospitaliziranibolnikinajprejmejoanti- biotikeparenteralno.Vprimerumožnosti okužbezodpornimimikroorganizmialiob neuspešnostiprveterapijeuporabimopa- renteralneodmerkeampicilinassulbakta- mom,amoksicilinasklavulanskokislinoali gentamicinazmetronidazolom.Izkustveno zdravljenjeprilagodimoantibiogramubak- terij,kismojihosamiliizabscesov.Anae- robetežjeosamimo,zatovednoohranimo anaerobnispekterantibiotičnegazdravlje- 325Med Razgl. 2016; 55 (3): nja (6). Protimikrobna terapija naj traja 7–10dni(8). Večinabolnikovvnižjihsta- dijihpoHinchyjeviklasifikacijisedobro odzovenaantibiotičnoterapijo.Kasnejšare- sekcija jebilapotrebnav samo6% (31). Nekatereraziskavesocelopokazale,daje uporabaantibiotikovprinekaterihbolnikih zADpovsemnepotrebna(32).Vraziskavo sobili sicervključenisamotistibolniki, ki so imeli minimalno povišano telesno temperaturo,nizkelaboratorijskevredno- stivnetnihparametrovinmanjšespremem- bena CT. AbscesisopogostzapletAD.Bolnikeje trebahospitaliziratiinzdravitizantibio- tiki. Pri odločitvi o načinu obravnave je ključnegapomenavelikostabscesa,nekaj pomena ima tudi lokalizacija. Smernice WSEStakopriporočajo,dazaabscese,kiso manjšiod4 cm vpremeru,zadostujesamo antibiotičnaterapija,medtemkojetreba večjeabscesedrenirati(8). Pritemsena- vadnonaredislikovnovodeno(sCTalizUZ) perkutanodrenažo.Drenažazmanjšaver- jetnostkasnejšihresekcijinkolostom.Po- legnastankaabscesovselahkoADzaplete tudiznastankomfistulinobstrukcijvdebe- lemčrevesu.Fistuleselahkotvorijomed debelimčrevesominvaginoalisečnimme- hurjem.Terapijajenačelomakirurška,ra- zenkadarimabolnikkontraindikacijezato- vrstnoobravnavo.Zaporadebelegačrevesa jepogostejezapletkroničnihdivertikuli- tisovkotAD.Zaporolahkorazrešimotudi zvstavitvijoopornic(angl.self-ex pan ding me tal stent,SEMS),vendarsozaradinovo- stimetodepotrebnedodatneraziskave,ki bodonatančnejeumestiletovrstnoterapijo medmožnostizdravljenjazaporedebelega črevesa(8). Zaradivisokeneuspešnostise SEMSnevstavljajomedaktivnoepizodo AD.Akutnidivertikulitis imasicernizko stopnjoponovitevinzapletov,zatosepri nižjihstadijihbolezniredkoodločamozaki- rurškipristop.Slednjijeindiciranpoper- kutanidrenažipelvičnihabscesov,kisledi- jolevostranskimAD. Ta be la 2. Mo di fi ci ra na Hinchy je va kla si fi ka ci ja akut - ne ga di ver tikuli ti sa. STaDIJ OpIS 0 mila ob li ka Ia ome je no pe ri ko lično vnet je Ib ome jen pe ri ko lični abs ces II pel vični ali od da ljen abs ces III raz šir jen gnoj ni pe ri to ni tis IV fe kal ni pe ri to ni tis Operativnipristopjelahkoklasičniali laparoskopski.Slednjijepriporočljivprista- rejšihbolnikih(33).Operacijajenujnaob perforaciji(stadijaIIIinIV)inkadarjekon- zervativnaobravnavaneuspešna.Navadno jenajhujšaprvaepizodaAD.Doperforacije pridev53–78% (31).Možnivzrokiperfora- cijdebelegačrevesasosicertuditumorski indrugiekspanzivniprocesi,poškodbein iatrogeneperforacijeobkolonoskopiji.Vra- ziskaviCIAOjenajpogostejšaoperacija AD resekcijapoHartmannu.Vvečiniprimerov jebilpristopklasičen,odprt(5).Resekcija po Hartmannusepriporočazabolnikezgnoj- nimalifekalnimperitonitisomintiste,ki imajo neugodne prognostične dejavnike (npr.zmanjšanaimunost,šok,multiorgan- skaodpoved).Bolnikomzlokalnimperitoni- tisominugodnimiprognostičnimidejavniki lahkonaredimoperitonealnolavažoinpri- marnoanastomozo.Tuditujenajpogostejši odprtipristop(5). SodečporaziskaviCIAOse vEvropiredkejeposlužujemolaparoskop- skeperitonealnelavaže,kinajbibilasicer varnaalternativaklasičniobravnavibolni- kovzdifuznimgnojnimperitonitisom(33). Sicerjebilaterapijamanjugodnazabol- nikenad65letinbolnikezboleznimive- zivaterledvičnimiobolenji. Bolnike po zdravljenju AD je treba spremljati.Nekajtednovpoumiritvistanja jepotrebnakolonoskopija,kipotrdiprisot- nostdivertiklovinhkratiizključimorebitne rakasteprocese,tkivnoishemijoinkronične vnetne črevesne bolezni. Za bolnike je pomembnatudispremembaživljenjskega sloga,sajkroničnozaprtje,kajenje,premajh- natelesnaaktivnost,dolgotrajnaterapija z nesteroidnimi antirevmatiki,morbidna debelostternizkovlakninskadietapripo- morejokvečjemušteviluponovitev (31). ZgodovinskosoADpovezovalitudizuživa- njemoreščkov,pokovke,koruzeinrazličnih semen,vendarjevečinanovejšihraziskav totezozavrnila(34).Farmakološkoprepre- čevanje ponovitveADvečinomaniuspešno. V ta namen so raziskovali zlasti probio- tike, neabsorbilneantibiotikeinmesalazin (5-ASA).Dvojnoslepeinsplacebomnad- zorovaneraziskavesougotovile,danobe- naizmednaštetihučinkovinnepreprečuje ponovitveAD.Mesalazinsejeizkazalza učinkovitegaprinadzorovanju težavpo akutni epizodi(35). ZaKLJUČEK VečinonezapletenihOVTlahkozdravimo konzervativno.Pomembnajepravilnaiz- kustvenaantibiotičnaterapija,kijodnev- nopreverjamoinprilagajamo.Konzervativ- naobravnavajemogočatudiprinekaterih zapletenihOVT,čebolnikniprizadetinse njegovo stanje ne slabša. V primeru po- slabšanjastanjajepotrebnakirurškatera- pija.Slednjaješevednozlatistandardpri zdravljenjuzapletenihOVT.Vednopogoste- jeseprikirurškemzdravljenjuodločamoza laparoskopskipristop,sajraziskavekažejo, dajepovezanznižjostopnjopooperativnih zapletov.Priobravnaviabscesovuporablja- moperkutano(slikovnovodeno)drenažo. Tudiobkirurškemzdravljenjualiuporabi perkutanedrenažestapotrebniantibiotična inpodpornaterapija. 326 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu LITERaTURa 1. Me nic het ti F, Sgan ga G. De fi ni tion and clas si fi ca tion of in tra-ab do mi nal in fec tions. J Che mot her. 2009; 21 (Suppl 1): 3–4. 2. Ma lan go ni MA, Inui T. Pe ri to ni tis – the We stern ex pe rien ce. World J Emerg Surg. 2006; 1: 25. 3. Mars hall JC, Ma ier RV, Ji me nez M, et al. Sour ce con trol in the ma na ge ment of se ve re sep sis and sep tic shock: an evi den ce-ba sed re view. Crit Care Med. 2004; 32 (11 Suppl): 513–26. 4. Sartelli M, Ca te na F, An sa lo ni L, et al. Com pli ca ted in tra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: pre li mi nary data from the first three months of the CIAO Study. World J Emerg Surg. 2012; 7: 15. 5. Sar tel li M, Ca te na F, An sa lo ni L, et al. Com pli ca ted intra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: a com pre hen si ve re view of the CIAO study. World J Emerg Surg. 2012; 7 (1): 36. 6. To mažič J, Str le F, eds. In fek cij ske bo lez ni. Ljub lja na: Združenje za in fek to lo gi jo, Slo ven sko zdrav niško društvo; 2014/2015. p. 53–4, 121–8. 7. Levy MM, Fink MP, Mars hall JC, et al. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS in ter na tio nal sep sis de fi ni tions con - fe ren ce. Crit Care Med. 2003; 31: 1250–6. 8. Sar tel li M, Via le P, Ca te na F, et al. 2013 WSES gui de li nes for ma na ge ment of in tra-ab do mi nal in fec tions. World J Emerg Surg. 2013; 8: 3. 9. Del lin ger RP, Levy MM, Car let JM, et al. Sur vi ving sep sis cam paign: in ter na tio nal gui de li nes for ma na ge ment of se ve re sep sis and sep tic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36 (1): 296–327. 10. Mar tin C, Pa pa zian L, Perrin G, et al. No re pi nep hri ne or do pa mi ne for the treat ment of hyperdy na mic sep tic shock. Chest. 1993; 103: 1826–31. 11. Emmi V, Sgan ga G. Diag no sis of in tra-ab do mi nal in fec tions: cli ni cal fin dings and ima ging. In fez Med. 2008; 16 (Suppl 1): 19–30. 12. Čižman M, Beovi ć B, Ma rolt-Go mišček M, et al. Kako pred pi su je mo pro ti mi krob na zdra vi la v bol nišni cah. Ljubljana: Sek ci ja za pro ti mi krob no zdrav lje nje Slo ven ske ga zdrav niškega društva; 2013. p. 30–3, 70–4. 13. Štrum belj I, Ber ce I, Har lan der T, et al. Pre gled občutljivo sti bak te rij za an ti bio ti ke – Slo ve ni ja 2014. Ljub ljana: Slo ven ska ko mi si ja za ugo tav lja nje občut lji vo sti za pro ti mi krob na zdra vi la (SKUOPZ); 2016. 1. iz da ja. 14. Saw yer RG, Cla rid ge JA, et al. Trial of short-cour se an ti mi cro bial the rapy for in traab do mi nal in fec tion. N Engl J Med. 2015; 372: 1996–2005. 15. Haw ser SP, Bouc hil lon SK, Ho ban DJ, et al. In ci den ce and an ti mi cro bial sus cep ti bi lity of Esc he ric hia coli and Kleb siel la pneu mo ni ae with ex ten ded-spec trum beta-lac ta ma ses in com mu nity- and hos pi tal-as so cia ted in - tra-ab do mi nal in fec tions in Eu ro pe: re sults of the 2008 study for mo ni to ring an ti mi cro bial re si stan ce trends (SMART). An ti mi crob Agents Che mot her. 2010; 54 (7): 3043–6. 16. Mon tra vers P, Du pont H, Gau zit R, et al. Can di da as a risk fac tor for mor ta lity in pe ri to ni tis. Crit Care Med. 2006; 34 (3): 646–52. 17. Ri ba rič S, Bres ja nac M, eds. Iz bra na po glav ja iz pa to loške fi zio lo gi je. Ljub lja na: Me di cin ska fa kul te ta, Inštitut za pa to loško fi zio lo gi jo; 2001. p. 172–8. 18. Lo HC, Wu SC, Huang HC, et al. La pa ros co pic simple clo su re alo ne is ade qua te for low risk pa tients with perfo - ra ted pep tic ul cer. World J Surg. 2011; 35 (8): 1873–8. 19. He nry MM, Thomp son JN. Cli ni cal Sur gery. Lon don: El se vier Saun ders; 2005. p. 332–6, 370–5, 401–3, 410–1. 20. Gomi H, So lom kin JS, Ta ka da T, et al. TG13 an ti mi cro bial the rapy for acu te cho lan gi tis and cho lecy sti tis. J Hepa - to bi liary Pan creat Sci. 2013; 20: 60–70. 21. Banz V, Gspo ner T, Can di nas D, et al. Po pu la tion-ba sed analy sis of 4113 pa tients with acu te cho lecy sti tis: defining the op ti mal time-point for la pa ros co pic cho lecy stec tomy. Ann Surg. 2011; 254 (6): 964–70. 22. Cam pa ni le FC, Pi sa no M, Coc co li ni F, et al. Acu te cho lecy sti tis: WSES po si tion sta te ment. World J Emerg Surg. 2014; 9: 58. 23. Go tuz zo E, Fri sanc ho O, Sanc hez J, et al. As so cia tion bet ween the ac qui red im mu no de fi ciency syndro me and in fec tion with Sal mo nel la typhi or Sal mo nel la pa ratyp hi in an en de mic typhoid area. Arch In tern Med. 1991; 151 (2): 381–2. 24. Paa ja nen H, Grönroos JM, Rau tio T, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed con trol led mul ti cen ter trial com pa ring an ti bio tic the rapy with ap pen dec tomy in the treat ment of un com pli ca ted acu te ap pen di ci tis (APPAC trial). BMC Sur gery. 2013; 13: 3. 25. Tan noury J, Ab boud B. Treat ment op tions of inf lam ma tory ap pen di ceal mas ses in adults. World J Ga stroen - te rol. 2013; 19 (25): 3942–50. 327Med Razgl. 2016; 55 (3): 26. Fitz mau ri ce GJ, Mc Wil liams B, Hur reiz H, et al. An ti bio tics ver sus ap pen dec tomy in the ma na ge ment of acute ap pen di ci tis: a re view of the cur rent evi den ce. Can J Surg. 2011; 54 (5): 307–14. 27. Va rad han KK, Neal KR, Lobo DN. Sa fety and ef fi cacy of an ti bio tics com pa red with ap pen di cec tomy for treatment of un com pli ca ted acu te ap pen di ci tis: meta-analy sis of ran do mi sed con trol led trials. BMJ. 2012; 344: e2156. 28. Ma soo mi H, Mills S, Do lich MO, et al. Com pa ri son of out co mes of la pa ros co pic versus open ap pen dec tomy in adults: data from the Na tion wi de In pa tient Sam ple (NIS), 2006–2008. World J Surg. 2012; 36 (3): 573–8. 29. Ak hig be T, Smith F, Ade ye mo A, et al. Open ver sus la pa ros co pic ap pen dec tomy in chil dren: a com pa ri son of out co mes. In ter net J Surg. 2013; 30: 3. 30. An ders son RE, Pet zold MG. Non sur gi cal treat ment of ap pen di ceal abs cess or phleg mon: a syste ma tic re view and meta-analy sis. Ann Surg. 2007; 246: 741–8. 31. Beck ham H, Whit low CB. The me di cal and no no pe ra ti ve treat ment of di ver ti cu li tis. Clin Co lon Rec tal Surg. 2009; 22 (3): 156–60. 32. Hjern F, Jo seph son T, Alt man D, et al. Con ser va ti ve treat ment of acu te co lo nic di ver ti cu li tis: are an ti bio tics al ways man da tory? Scand J Ga stroen te rol. 2007; 42 (1): 41–7. 33. Tuech JJ, Pes saux P, Rou ge C, et al. Laparos co pic vs. open co lec tomy for sig moid di ver ti cu li tis: a pros pec tive com pa ra ti ve study in the el derly. Surg En dosc. 2000; 14: 1031–3. 34. Stra te LL, Liu YL, Syngal S, et al. Nut, corn, and pop corn con sump tion and the in ci den ce of di ver ti cu lar disease. JAMA. 2008; 300 (8): 907–14. 35. Tur si A. Pre ven ting re cur rent acu te di ver ti cu li tis with phar ma co lo gi cal the ra pies. Ther Adv Chro nic Dis. 2013; 4 (6): 277–86. Pris pe lo 29. 2. 2016 328 El vis Milj ko vi ć, Bo ja na Beo vi ć, Ta de ja Pin tar Zdrav lje nje akut nih okužb v tre bu hu