6. Slovenski veterinarski kongres 2016
21
PERINEALNE HERNIJE - SO VSE ZGOLJ ŠOLSKI PRIMERI?
Tanja Plavec
Klinika za male živali, Veterinarska fakulteta, Ljubljana, Slovenija tanja.plavec@vf.uni-lj.si
Retrospektivna študija zajema paciente, pri katerih smo na Kliniki za male živali Veterinarske fakultete v zadnjih 6 letih diagnosticirali in operirali perinealno hernijo. Vključenih je 26 intaktnih oziroma pozno kastriranih samcev, ki so kazali znake od 3 dni do 52 tednov, in sicer: tenezme, oteklino v okolici anusa, zaprtje, drisko, bruhanje, oteženo uriniranje, hematohezijo ali zgolj lizanje perianalnega področja. V času diagnoze je 8 živali imelo obojestransko perinealno hernijo, 13 desnostransko in 5 levostransko. Opravljenih je bilo 30 kirurških posegov - herniorafij, pri 25 samo s transpozicijo internega obturatorja, pri petih pa dodatno z uporabo polipropilenske mrežice. Skupni delež komplikacij po posegu je bil 38,5 %, samo v treh primerih (11 %) je prišlo do recidive. Najpomembnejša komplikacija je bilo napenjanje/oteženo blatenje po posegih kljub ustrezni opori medenične prepone.
Povprečen čas spremljanja živali po posegu je bil dve leti, v tem času je bilo 84,6 % lastnikov zelo zadovoljnih z rezultati posega.
Ključne besede: perinealna hernija; kastracija; komplikacije Uvod
Perinealna hernija se pojavlja pri 0,1 - 0,4 % psov, skoraj izključno pri intaktnih starejših psih (ti predstavljajo 83 - 93 % obolelih živali) med sedmim in trinajstim letom starosti. Predisponirane pasme so: pekinezerji, bostonski terierji, nemški bokserji, kodri, flandrijski govedarji in staroangleški ovčarji (1).
Natančen vzrok bolezni je neznan, verjetno gre za več faktorjev, ki vplivajo na njen razvoj. Mednje prištevamo prirojeno predispozicijo, rektalne nepravilnosti, hormonsko neravnovesje, povečanje prostate, strukturne nepravilnosti medenične prepone ter tudi dolgotrajno zaprtost s posledičnim stalnim napenjanjem, kateremu (lahko) sledi oslabelost medenične prepone (2). Slednje je lahko tudi končna posledica zaradi napenjanja ob dalj časa trajajočem vnetju mehurja, obstrukciji spodnjih sečil (Slika 1), vnetju paranalk, obzadnjičnem vnetje ali driski. Možna je tudi povezava med netravmatskimi ingvinalnimi hernijami in perinealno hernijo ter pojav perinealne hernije zaradi povečanega pritiska v trebuhu npr. zaradi brejosti pri psicah (1).
Znana predispozicija pri intaktnih samcih nakazuje na vpliv androgenih hormonov pri nastanku hernije, zato se ob korekciji hernije večinoma svetuje kastracija. Ta zmanjša pojavnost recidiv za 2,7* v primerjavi z intaktnimi psi. Hkrati ima med 25 in 59 % psov s perinealno hernijo zraven še katero od bolezni prostate; tkivo in prostatične ciste vsebujejo večje količine hormona relaksina, ki naj bi vplival na razrahljanje mišic in vezi medenične prepone. Ker pa niso vsi raziskovalci dokazali povezave med prostatičnimi boleznimi in komplikacijami po perinealni herniorafiji, ter ker recidive pri psih z normalno prostato niso
22
6. Slovenski veterinarski kongres 2016	22
odvisne od kastracijskega statusa, nekateri priporočajo kastracijo ob herniorafiji samo v primeru bolezni/sprememb prostate, mod in/ali ob pojavu perianalnih adenomov (1).
Perinealne hernije se pojavljajo večinoma enostransko (47 - 66 %), v tem primeru je večkrat prizadeta desna stran (59 - 84 %); lahko so obojestranske v času diagnoze ali psi razvijejo hernijo na drugi strani kasneje (1).
Material in metode
Retrospektivna študija je zajela trideset perinealnih herniorafij, izvedenih v zadnjih šestih letih pri 26 pacientih Klinike za male živali Veterinarske fakultete. Predoperativno smo s sodelavci ob prvem pregledu postavili diagnozo in opravili hematološke ter biokemijske preiskave, odvisno od anamneze in kliničnega pregleda pa še ultrazvočno in/ali rentgensko preiskavo. Priporočili smo mokro dietno prehrano z višjo vsebnostjo vlaknin, mlekom ali jogurtom, namočenimi zmletimi lanenimi semeni in zdravljenje z laktulozo (0,5 ml/kg) za doseganje dveh do treh mehkih, formiranih iztrebkov dnevno. Kirurška obravnava je sledila glede na nujnost in lastnikovo željo.
Živali so bile pred posegom na postu 12 ur, zadnjih 24 ur niso dobile dietnih pripravkov in laktuloze. Ob uvodu v splošno anestezijo so psi prejeli antibiotika linkomicin (Lincocin, Phizer, Belgija) 10 mg/kg IV in gentamicin (Gentamicin, Krka, Slovenija) 5 mg/kg IM. Pred posegom je v splošni anesteziji sledilo še manualno praznjenje rektuma, praznjenje in prepiranje paranalk, namestitev vlažnega zloženca v rektum, namestitev tobačnega šiva na anus ter priprava primernega kirurškega polja. V kirurški dvorani je bil pacient nameščen v trebušni položaj z dvignjenim in podloženim zadnjim delom telesa ter opravljena herniorafija perinealne hernije s pomočjo transpozicije internega obturatorja z/ brez uporabe polipropilenske mrežice. Na koncu so bili psi še kastrirani.
Rezultati
Vsi psi so bili samci, šlo je za živali povprečne starosti 8,88 let (mediana: 8,54 let; razpon: 4,42 - 13,08 let) in povprečne mase 17,6 kg (mediana: 14,08 kg; razpon 4,16 - 39,55 kg). Pasemska razporeditevje bila sledeča: pet mešancev, po dva maltežana, pekinezerja, tibetanska terierja, škotska ovčarja in dva psa pasme Coton de tulear. Ostale pasme so bile zastopane po enkrat: nemški ovčar, nemški bokser, samojed, rotvajler, koder, beli zahodnovišavski terier, sibirski haski, jorkširski terier, kitajski goli pes, koker španjel in beagle.
Od 26 prizadetih psov, jih je bilo v času diagnoze perinealne hernije 24 intaktnih, dva sta bila kastrirana en oziroma štiri mesece pred diagnozo zaradi povečane prostate. Od sedemnajst psov, pri katerih je bila delana ultrazvočna preiskava trebuha, je bila pri dvanajstih potrjena povečana prostata, pri 10 psih so bile v prostati vidne cistične spremembe. Pri treh psih je šlo za retrofleksijo mehurja v hernijo, pri enem za urolitiazo z obstrukcijo sečnice (Slika 1), pri enem za izpad rektuma in pri enem za obojestransko ingvinalno hernijo.
Klinični znaki, ki so se pri psih pojavljali od 3 dni do 52 tednov, so prikazani v Tabeli 1.
V času diagnoze je pri 8 živalih (31 %) šlo za obojestransko perinealno hernijo (Slika 2), pri 13 (50 %) za desnostransko in pri 5 (19 %) za levostransko. Pri štirih psih se je hernija na drugi strani razvila kasneje - čez 2 tedna pri dveh psih (en operiran 8 tednov po prvem posegu), čez 2 leti (diagnosticirano v začetku maja 2016) in 6,5 let (so se odločili za evtanazijo).
Vsi intaktni psi razen enega, kjer lastniki kastracije niso želeli, so bili ob posegu kastrirani. V primeru bilateralnih hernij je, razen v enem primeru, najprej sledila korekcija
6. Slovenski veterinarski kongres 2016
23
ene (slabše) strani. Drugi poseg je bil opravljen z zamikom 4 - 6 tednov (štiri živali); dva z drugo minimalno hernijo nista imela težav; dva pa se za drug poseg nista odločila zaradi finančnih razlogov. Tako je bilo skupaj opravljenih 30 herniorafij, pri vseh z metodo s transpozicijo internega obturatorja, pri petih psih (z velikimi defekti in izrazito atrofiranimi mišicami medenične prepone) pa tudi s sočasno uporabo polipropilenske mrežice. Pri dveh psih (2/26; 7,7 %), kjer v prvi fazi mrežica ni bila uporabljena, je prišlo do recidive, v obeh primerih je bila ob ponovnem posegu uporabljena polipropilenska mrežica; en pes z obojestransko operirano perinealno hernijo je bil ob pojavu recidive evtanaziran. Ob posegih dreni rutinsko niso bili uporabljani. Ostale komplikacije, ki so se pojavile, so bile: občasno ali konstantno oteženo blatenje pri štirih (15%) ter prolaps rektuma pri treh psih (11,5 %). Po enkrat (3,8 %) so se pojavili oslabljen sfinkter s prehodno inkontinenco blata, oteklina na mestu herniorafije s sistemsko levkocitozo, ezofagitis, inkontinenca urina in pri psu z ingvinalnima in perinealno hernijo izrazite podplutbe. Skupaj je pri 10 psih (38,5 %) prišlo do zgodnjih ali poznih komplikacij.
Spremljanje živali po posegu je trajalo od enega do 76 mesecev (povprečno 28 mesecev; srednja doba spremljanja: 23 mesecev).
V času zaključka študije je bilo 12 psov mrtvih (v 10 primerih brez povezave s perinealno hernijo, gastrointestinalnim in/ali spodnjim urinarnim traktom), ostali so bili še živi in brez težav. Razen pri dveh, kjer je bila opravljena bilateralna herniorafija in so težave z blatenjem vztrajale, so bili vsi zelo zadovoljni s posegom in kliničnim stanjem pacienta.
Razprava
Podatki o spolu, reprodukcijskem statusu in starosti v retrospektivni študiji se skladajo s podatki predhodno izvedenih raziskav. Tudi klinični znaki, delež povečane prostate in pojavnost perinealne hernije na obeh oziroma na levi/desni strani se sklada s predhodnimi navedbami (2-5).
Ob povprečni dobi spremljanja več kot dve leti so se pri 10 psih (38,5 %) pojavile komplikacije.
V	nasprotju s tem so Sjollema in van Sluijs (3) ob uporabi transpozicije internega obturatorja poročali o 45 % razvoju infekcij rane; 15 % inkontinence blata, 7 % izpada rektuma ter 5 % pojava inkontinence urina v zgodnjem pooperativnem obdobju. Od poznih komplikacij pa o pojavu fistul v perianalni regiji pri 7 % psov (pri psih z infekcijo rane), ter o recidivah v 3 % primerov. Recidive v pričujoči študiji so se pojavile v 11,5 % primerov. Shaughnessy and Monnet (2) so ob podobnem številu pacientov in srednji dobi spremljanja 345 dni po posegu, ugotovili pojav recidiv v 27,4 % primerov, pri treh pacientih pa pojav hernije na drugi strani.
V	raziskavi, kjer so pri 59 psih za korekcijo perinealne hernije uporabili polipropilensko mrežico, so ugotovili 5,6 % infekcij kirurške rane in 12,5 % recidiv (5).
Pojav in delež komplikacij je v različnih raziskavah različen, pojav recidiv pa za obe metodi sorazmerno majhen.
Pri pacientih, vključenih v retrospektivno študijo, sta bili uporabljeni obe metodi, odločitev o uporabi metode je bila sprejeta intraoperativno. Rezultati so primerljivi s predhodno izvedenimi raziskavami, skupni delež komplikacij ob srednji dobi spremljanja 23 mesecev pa je sorazmerno nizek.
24
6. Slovenski veterinarski kongres 2016	24
Tabela 1: Klinični znaki pri 26 psih s perinealno hernijo
Klinični znak	Število psov (%)
Tenezmi	21 (70)
Oteklina ob anusu	12 (40)
Obstipacija/zaprtje	7 (23)
Driska	5 (17)
Bruhanje	3 (10)
Oteženo uriniranje	3 (10)
Krvavo blato	1 (3)
Lizanje okrog anusa	1 (3)
Slika 1: Na razvoj perinealne hernije lahko Slika 2: Pri mnogih psih je enostransko ali
vplivajo kronična vnetja in/ali obstrukcija obojestransko vidna oteklina v okolici anusa
spodnjih sečil. Na rentgenogramu vidimo večji
urolit v mehurju, nekaj manjših v sečnici ter
blato v razširitvi rektuma v področju perinealne
hernije pri pekinezerju z levostransko perinealno
hernijo (Vir: Arhiv KMŽ)
Reference
1.	Aronson LR. Rectum, anus, and perineum. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery, Small animal. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012: 1564-600.
2.	Shaughnessy M, Monnet E. Internal obturator muscle transposition for treatment of perineal hernia in dogs: 34 cases (1998-2012). J Am Vet Med Assoc. 2015; 246: 321-6.
3.	Sjollema BE, van Sluijs FJ. Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal obturator muscle. II. Complications and results in 100 patients. Vet Q. 1989;11:18-23.
4.	Hosgood G, Hedlund CS, Pechman RD, Dean PW. Perineal herniorrhaphy: perioperative data from 100 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 1995; 31: 331-42.
5.	Szabo S, Wilkens B, Radasch RM. Use of polypropylene mesh in addition to internal obturator transposition: a review of 59 cases (2000-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2007; 43: 136-42.
6. Slovenski veterinarski kongres 2016
25
Perineal hernia - are they all typical?
The retrospective study looked at the dogs that were diagnosed and surgically treated at the Small Animal Clinic of Veterinary Faculty for perineal hernia in last six years. Twenty-six intact or late castrated males with clinical signs: tenesmus, perineal swelling, obstipation, diarrhea, vomiting, stranguria, hematochezia and licking of the perianal region were included. Clinical signs lasted from three days to 52 weeks. At the time of diagnosis 8 dogs had bilateral perineal hernia, the rest had unilateral hernia, in 13 of them, right side was affected. Thirty herniorrhaphy procedures were performed, 25 with the transposition of the internal obturator only, and in five polypropylene mesh was used as an adjunct to that procedure. Complication rate was 38,5 %, recurrence was noted in three dogs (11 %). The most important complication was continuous tenesmus/obstipation despite the appropriate support of the pelvic diaphragm.
Average follow up of the patiens was two years, after that time 84,6 % of the owners were very satisfied with the results.
Key words: perineal hernia; castration; complications