I-95
Pregledni prispevek/Review article
ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA BOLNIKOV
S POŠKODBO HRBTENJAČE
EARLY MEDICAL REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY
Aleš Demšar, Lidija Plaskan
Služba za medicinsko rehabiliatacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
Prispelo 2002-11-11, sprejeto 2003-04-25; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 95–8
Key words: spinal cord injury; complications; early medical
rehabilitation; early verticalisation
Abstract – Background. Early medical rehabilitation (EMR)
of the patients with spinal cord injury is discussed in this ar-
ticle.
For successful rehabilitation adequate surgical treatment,
which enables early verticalisation, is compulsory.
Predictable respiratory, vascular, intestinal and urologic com-
plications, contractures and bed sores are described and al-
gorhytms of EMR in the period of spinal shock and after, until
transferring the patient to the IRSR, are presented.
Respiratory therapy, thromboprophylaxis, kinesiotherapy and
functional electrical stimulation as well as the methods of early
bladder and bowel control, contractures and bed sores pre-
vention, as procedures of EMR are fully presented.
With special importance early verticalisation from the 5th post
operative day with help of the tilt table is presented as the key
point of EMR.
Conclusions. With aggressive EMR the paraplegic patient is
able to gain erect posture from the 5th post operative day, sits
in a wheel chair from 10th to 14th day and stands in the
paralel bar from 15th day on.
Ključne besede: poškodba hrbtenjače; zapleti; zgodnja me-
dicinska rehabilitacija; zgodnja vertikalizacija
Izvleček – Izhodišča. V članku je opisana intenzivna zgod-
nja medicinska rehabilitacija (ZMR) bolnikov s poškodova-
no hrbtenjačo.
Poudarjen je ključni pomen kirurške oskrbe, ki mora zagoto-
viti zadostno stabilnost poškodovane hrbtenice, da omogoča
varno zgodnjo vertikalizacijo.
V okvirih predvidljivih zapletov na dihalih, ožilju, prebavilih
in sečilih, vzrokih za nastanek kontraktur in preležanin so
predstavljeni algoritmi ZMR v obdobju spinalnega šoka in
po njem do premestitve na Inštitut RS za rehabilitacijo (IRSR)
Podrobneje je prikazana izvedba intervalne 12-urne respi-
racijske fizikalne terapije in tromboprofilakse, nadzor odva-
janja blata in vode, fizikalni postopki za preprečevanje kon-
traktur in preležanin, kinezioterapija in funkcionalna elek-
trična stimulacija.
S posebnim poudarkom je prikazana postopna zgodnja ver-
tikalizacija na nagibni mizi, ki jo izvajamo od 5. pooperativ-
nega dneva dalje in predstavlja ključno točko ZMR, ki v dobr-
šni meri določa končni uspeh.
Zaključki. S tako odločno ZMR dosežemo, da so paraplegiki
pokonci na nagibni mizi že od 5. dne dalje, v vozičku od 10. do
14. dneva in v stojalu od 15. do 18. dneva dalje.
S tem uspešno preprečujemo možne zaplete, bolnika pa hitro
vrnemo v normalno obzorje pokončnega človeka. S tem
ustvarimo čvrsto osnovo za nadaljnjo kompleksno rehabilita-
cijo na IRSR in uspešno vrnitev v domače in delovno okolje.
Uvod
Za človeka, ki preživi poškodbo hrbtenjače, se s tistim trenut-
kom začenja novo, manj udobno in bistveno bolj zahtevno
življenje. Naš cilj je bolnika vsestransko vključiti v družbo, kajti
res uspešno rehabilitirani bolnik je samo bolnik, ki bo redno
plačeval davke, ker se bo sam preživljal, zato ga moramo na-
učiti uporabljati vse razpoložljive funkcionalne rezerve in pol-
no živeti s tistim, kar mu je ostalo (1).
Terapevtska veriga, ki jo sestavljajo nujna medicinska pomoč
na kraju nesreče, prevoz z ustrezno transportno imobilizacijo
v ustanovo, ki omogoča zgodnjo oskrbo v spinalni enoti, ope-
rativna oskrba v prvih 4 do 6 urah po poškodbi z dekompre-
sijo in stabilno osteosintezo, agresivna zgodnja medicinska re-
habilitacija, pravočasna premestitev na IRSR za kompleksno
medicinsko, psiho-socialno in profesionalno rehabilitacijo mo-
ra delovati brezhibno in brez zamud, kajti le tako bomo dose-
gli naš idealni cilj in bolnika vrnili v domače in delovno oko-
lje.
Zgodnja medicinska rehabilitacija (ZMR) je le del te verige, ki
pa je ključnega pomena za končni izid zdravljenja. Njen na-
men je preprečiti neželene zaplete na dihalih, ožilju, prebavi-
lih, pri odvajanju vode in blata, preprečiti nastanek kontrak-
tur in preležanin, predvsem pa čim zgodnejše privajanje bol-
nika na pokončni položaj. Z ZMR začnemo neposredno po
operativni oskrbi, sestavlja pa jo vrsta postopkov, ki jih izva-
jamo ves čas, ko je bolnik hospitaliziran na travmatološkem
oddelku regionalne bolnišnice (2).
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-95–8
I-96 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Postopki zgodnje medicinske
rehabilitacije
Zapleti na dihalih
Tovrstne zaplete povzroča že sama narava poškodbe. Pri vi-
sokih poškodbah hrbtenjače je moteno prsno dihanje, pri po-
škodbah od C-3 navzgor pa tudi trebušno, zato je potrebno
asistirano predihavanje.
Pomemben delež pri nastanku zapletov doda ležanje z vsemi
tipičnimi neugodnimi vplivi na pljučno dihanje in pljučni krvni
obtok. Pri ležanju se zaradi pritiska vsebine trebušne votline
dvigne prepona in se zmanjšajo dihalne površine, zaradi tež-
nosti se kri prerazporedi dorzalno, razvijejo se arterijsko ven-
ski shunti in atelektaze, kar vse skupaj vodi v hipostatsko pljuč-
nico.
Zato pri vseh bolnikih s poškodovano hrbtenjačo takoj po
zaključeni diagnostični obdelavi začnemo z respiracijsko te-
rapijo, ki poteka po ustaljenem algoritmu.
Najprej je potrebno očistiti dihalne poti. Z aspiracijo očisti-
mo velike dihalne poti, nato z inhalacijami temeljito navlaži-
mo celotno bronhialno vejevje, da se sekret zmehča, nato ga
s perkusijo prsnega koša in vibracijsko masažo mobiliziramo
in s tem omogočimo produktivni kašelj.
Šele sedaj sledijo dihalne vaje, spodbujeno dihanje s pomočjo
incentivnega spirometra in glede na stopnjo prizadetosti tudi
agresivnejše pomožne metode (dihanje z intermitentnim po-
zitivnim pritiskom – IPPB, dihanje s pozitivnim pritiskom v
končni fazi izdiha – PEEP in dihanje s stalnim pozitivnim priti-
skom v dihalnih poteh – CPAP).
Poseben poudarek dajemo dihalnim vajam, še posebej pri bol-
nikih z visoko okvaro hrbtenjače, ki jih je treba naučiti pra-
vilnega trebušnega dihanja in uporabe vseh še delujočih po-
možnih dihalnih mišic (3,4).
Zapleti na ožilju
Zapleti na ožilju nastanejo zaradi vazomotoričnih motenj in
spremenjene hemodinamike. Najbolj se bojimo akutne pljuč-
ne embolije, ki je do 3. meseca po poškodbi v 16% vzrok smr-
ti. Globoko vensko trombozo po statističnih podatkih lahko
pričakujemo pri 40–90% vseh bolnikov, statistični vrh pa je v
6. tednu po poškodbi.
Med zaplete na ožilju sodi še ortostatska hipotenzija, ki je očit-
nejša pri tetraparezah in visokih paraparezah.
Avtonomna disrefleksija je čezmeren odgovor avtonomnega
živčevja na zunanje dražljaje zaradi odsotnosti centralne inhi-
bicije. Kaže se z nenadnim porastom krvnega tlaka, glavobo-
lom, potenjem in segmentno vazodilatacijo, zaradi česar pre-
ti nevarnost krvavitve v možgane ali mrežnico. Značilna je za
poškodbe hrbtenjače nad 6. prsnim vretencem prva dva me-
seca po poškodbi, sprožijo pa jo razni posegi, distenzija me-
hurja, rektuma ali kolona.
Za preprečevanje zapletov na ožilju je nujno ustrezno medi-
kamentozno zdravljenje z nizko molekularnimi heparini, pri
avtonomni disrefleksiji pa z antagonisti Ca kanalov.
Neposredno po operaciji uvedemo takojšnje aktiviranje
mišic venske črpalke s pomočjo elektrostimulacije. Naj-
boljši način za preprečevanje teh smrtno nevarnih zapletov
je zgodnje postavljanje na noge, pri čemer moramo bolniku
zaradi gravitacijskih oteklin poviti oba spodnja uda do dimelj
(4).
Odvajanje
Popoln nadzor nad odvajanjem blata in vode pomeni za člo-
veka osnovni pogoj za njegovo samospoštovanje in samoza-
vestno delovanje v družbi. Oboje je odvisno od časovnega pre-
sledka, ko je človek čist in suh.
Zapleti na prebavilih
Najnevarnejši zapleti na prebavilih so paralitični ileus, akutna
dilatacija želodca in akutni peptični ulkus, ki prvih 48 ur po
poškodbi ogrožajo bolnikovo življenje. Diagnosticiranje in
zdravljenje tovrstnih zapletov sodijo v delokrog kirurga.
V obdobju ZMR skrbimo za redno odvajanje blata s pomočjo
odvajal in spodbujanja peristaltike, skrbimo za ustrezno pre-
hrano in uvedemo črevesni trening.
Naš glavni cilj v obdobju ZMR pa je, da bolnika pripravimo
tako daleč, da je sposoben sedeti na sobnem stranišču (5, 6).
Odvajanje vode
Idealen cilj je suh bolnik brez katetra in brez okužbe sečil z
ohranjeno funkcionalno kapaciteto mehurja in uspešnim in
zadostnim praznjenjem na 3 do 4 ure, kar mu omogoča do-
bro počutje v družbi (5, 6).
Za dosego tega cilja so prve ure po poškodbi ključnega po-
mena, zato je za pravilno funkcijo sečnega mehurja potreb-
no začeti skrbeti takoj po poškodbi.
V obdobju spinalnega šoka moramo preprečiti akutno dila-
tacijo mehurja, ki bi nepopravljivo okvarila detruzor in defi-
nitivno izničila vse možnosti, da dosežemo zastavljeni cilj, za-
to je potrebno takoj ob sprejemu vstaviti stalni kateter. Pripo-
ročamo uporabo silikonskih katetrov do Ch-16. Kateter ne sme
biti neprestano odprt, ker bo stalno prazen mehur že v krat-
kem času privedel do nastanka kontraktnega mehurja z mi-
nimalno zmogljivostjo in posledično t. i. ower-flow inkontinen-
co, kar je duševno in socialno nesprejemljivo. Zato je intermi-
tentno kateteriziranje na 4 do 6 ur ali odpiranje stalnega kate-
tra na 4 do 6 ur pravilo, ki ga moramo v obdobju zgodnje
rehabilitacijske nege strogo spoštovati. Zaradi nevarnosti na-
stanka dekubitusa sečnice je potrebno pri moških stalni kate-
ter prilepiti na trebušno steno tako, da penis kaže proti pop-
ku. Ko spinalni šok mine, pritegnemo k sodelovanju urologa,
ki opravi urodinamske preiskave in določi program urotre-
ninga (7).
Telesna temperatura
Bolniki z visoko okvaro hrbtenjače so v zgodnjem obdobju
po poškodbi poikilotermni, zato moramo ves čas skrbeti, da
je temperatura bolnikovega okolja med 22 °C in 24 °C, še po-
sebej med transportom, pri preiskavah in v prostorih, kjer
opravljamo postopke ZMR.
Kontrakture
V obdobju spinalnega šoka pazimo na pravilne položaje bol-
nika.
Pri ležanju na hrbtu zgornja uda izmenično polagamo v 3 po-
ložaje: iztegnjena ob telesu, prekrižana na trebuhu in dvignje-
na nad glavo, spodnja uda pa iztegnjena v kolkih in kolenih s
stopali uprtimi ob posteljno stranico ali kocko.
Pri ležanju na boku položimo spodnjo roko ob telo, zgornjo
pa nad glavo, med koleni damo blazino.
Na trebuhu leži kot dojenček z rokami nad glavo, spodnja
uda sta iztegnjena. Tetraplegika ne smemo polagati na tre-
buh.
Že prvi dan po kirurški oskrbi začnemo pasivno razgibavati
vse velike sklepe s posebnim poudarkom na gležnju, da nas
ne preseneti trdovratni equinus položaj stopala (6).
Ko spinalni šok mine, razvijajočo se spastičnost zmanjšujemo
s pomočjo kriomasaže. Z znižanjem temperature mišičnega
vretena se zmanjša vzdražnost refleksa na nateg in s tem spa-
stičnost, kar olajša razgibavanje (8). Nadaljujemo pasivno raz-
gibavanje vseh velikih sklepov, uvedemo asistirano razgiba-
vanje, pri čemer izvajamo konjugirane gibe po načelih pro-
prioceptivne živčno mišične facilitacije (PNF), ključne mišič-
ne skupine krepimo s pomočjo funkcionalne električne sti-
I-97
mulacije (FES). Pri paraplegikih posebno skrb posvečamo va-
jam za moč rok.
Preležanine
Za nastanek preležanin je kriva izključno slaba nega. V razvi-
tem svetu je dekubitus celo iztožljiv. Razne sofisticirane speci-
alne postelje so samo potuha za osebje. Učinkovita je samo
vestna nega, ki je skrbno izdelana do najmanjše podrobnosti.
Bolnik mora biti ves čas suh in čist, obračati pa ga je potreb-
no vsaki 2 uri vseh 24 ur dnevno in o tem voditi uradni proto-
kol.
Če uporabljamo posteljno s blazino ROHO, mora biti ravno
prav napihnjena in pokrita samo z eno mehko rjuho, katere
robovi morajo prosto viseti. Napeta in zategnjena rjuha izniči
učinkovitost ROHO blazine.
Bolnik mora uživati visoko kalorično in visoko beljakovinsko
dieto in imeti normalne vrednosti Hb in serumskih beljako-
vin.
Grozeče ali nastale preležanine 1- do 2-krat dnevno po 30 mi-
nut stimuliramo z nizko frekvenčnimi tokovi ali obsevamo z
laserjem, obsežnejše, predvsem globlje preležanine pa pre-
pustimo kirurgu plastiku (9, 10).
Nadaljevanje zgodnje medicinske rehabilitacije
Ko je spinalni šok minil in je operirani bolnik brez drenov, ko
se rana celi brez zapletov in je bolnik oskrbljen z ustrezno
ortozo, neoperirani bolnik pa z definitivno mavčevo imobili-
zacijo, program fizikalne terapije intenziviramo. V to obdob-
je sodi pasivno razgibavanje vseh sklepov, spodbujanje mo-
rebitnih aktivnih gibov, pri paraplegikih intenziviramo vaje
za moč rok. Nadaljujemo s funkcionalno električno stimula-
cijo (FES) ključnih mišičnih skupin: na zgornjih udih eksten-
zorjev zapestja in prstov, na spodnjih udih pa kvadricepsov
in dorzifleksorjev stopal, s tem zmanjšujemo spastičnost v an-
tagonistih in olajšamo izvedbo giba (5, 10–12).
Najuspešnejša metoda za preprečitev vseh naštetih zapletov
je zgodnje postavljanje na noge.
Zgodnja vertikalizacija je ključna točka ZMR, ki v veliki meri
odloči o končnem uspehu in bolniku predstavlja preobrat v
zdravljenju, saj naenkrat spet dobi normalno obzorje pokonč-
nega človeka.
Pogoj za zgodnjo vertikalizacijo je ustrezna kirurška
stabilizacija
Na travmatološkem oddelku SUBC že vrsto let velja doktrina
primarne kirurške oskrbe spinalnih poškodb s krvavo repo-
zicijo in stabilno osteosintezo v najkrajšem možnem času po
poškodbi, po možnosti znotraj prvih 6 ur. S tem so podane
objektivne možnosti za zgodnejši in mnogo intenzivnejši pro-
gram fizikalne terapije kot prej, predvsem pa so dane mož-
nosti, da bolnika neposredno po operaciji postavimo na no-
ge, s čimer se je število zapletov bistveno zmanjšalo (13).
Zgodnje postavljanje na noge
Ko bolniku 3. ali 4. dan odstranimo drene, ga damo na nagib-
no mizo (tilt table), na katero ga pripnemo preko kolen, me-
denice in prsnega koša tako, da v nobenem primeru ne more
priti do fleksije hrbtenice. Spodnja uda ima povita z elastič-
nim povojem, stopali sta trdno oprti ob podlago, tertraplegi-
ka oskrbimo še z ovratnico in mu obvezno fiksiramo tudi gla-
vo.
Nato mizo dvigujemo v pokončen položaj s postopnim po-
večevanjem nagiba vsak ali vsak drugi dan, začenši s 30°, na-
to nadaljujemo na 45°–60°–75°–90°. Merilo za stopnjo in traja-
nje nagiba je bolnikovo počutje. Če bolnik zaradi ortostatske
hipotenzije dobi vrtoglavico, mizo spustimo v vodoravni ali
Trendelenburgov položaj. Ko vrtoglavica mine, postopek ver-
tikalizacije ponovimo. Naklon nagibne mize in čas trajanja
postopoma zvišujemo tako, da bolnik praviloma ne čuti vrto-
glavice. Ko dosežemo navpični položaj, bolnika privajamo na
ta položaj, dokler ne začuti omotice, nakar ga spustimo v vo-
doravni položaj in čez čas postopek ponovimo.
Nagibni mizi dajemo absolutno prednost pred posedanjem v
postelji. Primernejša je zaradi pokončnega položaja celega
telesa, kar zagotavlja neovirani venski odtok, vsebina trebu-
šne votline se spusti in ne pritiska na trebušno prepono, s tem
olajša trebušno dihanje, obremenitve spodnjih udov so pra-
vilne, stopali sta obremenjeni v fiziološkem položaju, koža na
kritičnih mestih je popolnoma razbremenjena.
Nagibna miza je tudi za terapevta bolj praktična, predvsem
pa je mnogo varnejša, saj se bolniku, ki je pravilno nameščen
in pripet, dejansko ne more zgoditi nič, česar pa o posedanju
na postelji ne bi mogli trditi.
Ko bolnik zdrži v navpičnem položaju brez težav najmanj 30
minut, ga začnemo učiti prestavljanja na voziček, sedenja v
vozičku, paraplegike pa tudi samostojne vožnje in postavlja-
nja v t. i. »mini-bar«, ki stoji pred ogledalom tako, da bolnik
sam kontrolira svoj položaj in ga skuša aktivno uravnavati.
S tako pospešenim načinom, čeprav pasivnega postavljanja
na noge bistveno zmanjšamo čas ležanja, s čimer smo naredi-
li največ za zmanjšanje zapletov, bolniku pa vrnili normalno
obzorje pokončnega človeka. S tem smo ustvarili čvrste te-
melje za zgodnejšo napotitev na kompleksno rehabilitacijo
na IRSR.
Naši rezultati
Na travmatološkem oddelku SUBC smo v zadnjih 5 letih letih
(1996–2001) na opisani način zdravili 79 bolnikov s poškodo-
vano hrbtenjačo, od tega:
– 40 s poškodbo vratne hrbtenice in posledično tetraparezo
(-plegijo),
– 39 s poškodbo torako-lumbalne hrbtenice s posledično pa-
ra-parezo (-plegijo).
Vsi so bili zdravljeni operativno in pri vseh smo s fizikalno
terapijo začeli neposredno po operaciji:
– na nagibno mizo smo jih dali v povprečju med 5. in 7. dnem
po operaciji;
– 30 minut v navpičnem položaju smo dosegli v povprečju:
– pri paraplegikih med 7. in 10. dnem;
– pri tetraplegikih pa med 15. in 20. dnem po operaciji;
– premeščanje v voziček so:
– paraplegiki obvladali v povprečju 10. do 15. dan;
– tetraplegiki pa samostojnega premeščanja, razen redkih
izjem, niso zmogli;
– v mini baru so:
– paraplegiki stali 15. do 20. dan;
– tetraplegikov v mini bar nismo nameščali.
Zaključki
Intenzivna in agresivna ZMR je ključnega pomena za uspe-
šno kompleksno rehabilitacijo bolnikov s poškodovano hrb-
tenjačo. Bolniki prej vzpostavijo aktiven odnos do rehabilita-
cije in s tem skrajšajo čas do vrnitve v domače in delovno
okolje. Pogoj za to je ustrezna kirurška oskrba.
Literatura
1. Turk R. Rehabilitacija paraplegikov. Zbornik predavanj XVII. podiplomske-
ga tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne prakse. Ljubljana: Katedra za
kirurgijo MF, 1981: 157–61.
2. Turk R. Spinalna enota – organizacijski in interdisciplinarni problemi.
Zbornik radova 5. kongresa lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
I-98 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Jugoslavije. Bled: Udruženje lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Jugoslavije, 1987: 6–8.
3. Young JA, Croocker D. Principle and practice of respiratory therapy. 2nd ed.
Chicago: Year Book Medical, 1976: 343–450.
4. Hillegass EA, Sadowsky HS. Essentials of cardiopulmonary physical the-
rapy. Philadelphia: Saunders: 1994: 677–97.
5. Yarkony GM, Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries.
In: Braddom RL et al eds. Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia:
Saunders Co., 1996: 1149–80.
6. Burke CD, Murray DD. Handbook of spinal cord medicine. London:
Macmillan Press Ltd., 1975: 36–69.
7. Homan G. Urološke komplikacije pri paraplegikih in zdravljenje. Zbornik
predavanj XVII. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne
prakse. Ljubljana: Katedra za kirurgijo MF, 1981: 170–7.
8. Lehmann JF, Lateur de BJ. Cold therapy. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann
JF eds. Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation. Phila-
delphia: Saunders, 1982: 328–42.
9. Košorok V, Benko H, Vodovnik L. Zdravljenje preležanin s pomočjo
električne stimulacije. Zbornik radova 5. kongresa lekara za fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije. Bled: : Udruženje lekara za fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije, 1987: 35–8.
10. Brčić A. Kirurško zdravljenje dekubitalnih ulkusov pri paraplegikih. Zbor-
nik predavanj XVII. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne
prakse. Ljubljana: Katedra za kirurgijo MF, 1981: 162–9.
11. Turk R, Valentinčič V, Primožič A, Benko H. Metoda funkcionalne električ-
ne stimulacije kot dopolnilo v rehabilitaciji paraplegičnih bolnikov. Zbornik
Iliđa: 1979: 608–13.
12. Turk R, Kralj A, Benko H. Funkcionalna električna stimulacija v rehabilitaciji
spinalno poškodovanih bolnikov. Zbornik radova 5. kongresa lekara za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije. Bled: : Udruženje lekara za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije, 1987: 33–5.
13. Demšar A. Rehabilitacijska nega akutnega spinalnega bolnika. In: Poškod-
be glave in vratu. Zbornik referatov. Ljubljana: SAZU, 1990: 433–8.