UVOD
Internisti~na onkologija je samostojna stroka onkologije. V
prepre~evanje, odkrivanje in zdravljenje rakavih obolenj so
vklju~ene {tevilne medicinske in nemedicinske stroke in
internisti~na onkologija je ena izmed njih. Internisti onkologi
sodeljujejo v multidisciplinarnih timih pri na~rtovanju
diagnostike in zdravljenja posameznih bolnikov z rakom,
izvajajo sistemsko zdravljenje ter prepre~ujejo in zdravijo
zaplete sistemskega zdravljenja. V sodelovanju z drugimi
specialisti na~rtujejo rehabilitacijo bolnikov po zdravljenju
in jih oskrbujejo v terminalnem obdobju bolezni.
Rak ni ve~ neozdravljiva bolezen. V razvitih okoljih ozdravi
okoli polovica obolelih za rakom (1), sistemsko zdravljenje
pa je pomeben del celostnega zdravljenja {tevilnih rakov.
Glede na vse ve~je {tevilo bolnikov z rakom in glede na
velik razmah sistemskega zdravljenja v drugi polovici 20.
stoletja nas ne ~udi podatek, da je v ZDA, dr`avi z najbolj{im
pre`ivetjem bolnikov z rakom, internisti~na onkologija za
kardiologijo druga najbolj zastopana specializacija na
podro~ju interne medicine. V Ameriki trenutno dela okoli
3600 internistov onkologov, njihova vloga pri oskrbi
bolnikov z rakom in odnosi z ostalimi strokami pa so jasno
opredeljeni (2). V Evropi in tudi Sloveniji zaenkrat {e ni tako.
Dejstvo, da je pre`ivetje bolnikov z rakom v Ameriki bolj{e
od pre`ivetja v Evropi (1,3), in vse glasnej{a opozorila, da je
eden od razlogov za to tudi jasna delitev dela pri sicer
multidisciplinarni oskrbi bolnika z rakom, bodo v naslednjih
letih pripomogli k hitrej{i uveljavitvi internisti~ne onkologije
tudi na stari celini in pri nas.
RAZVOJ INTERNISTI^NE ONKOLOGIJE
V svetu
Za kirurgijo in radioterapijo, ki sta si izborili pomembno
mesto pri zdravljenju raka `e v za~etku 20. stoletja, se je
za~el razmah internisti~ne onkologije po letu 1940, in to z
uvedbo citostatskega zdravljenja. Tudi hormonsko
zdravljenje raka, ki se je izvajalo `e prej, je ve~ji razmah
do`ivelo {ele v drugi polovici 20. stoletja. Sistemsko
zdravljenje, tako hormonsko kot tudi zdravljenje s citostatiki
in v zadnjem ~asu z biolo{kimi agensi, je v drugi polovici
20. stoletja zna~ilno izbolj{alo pre`ivetje bolnikov s
{tevilnimi raki. Pred uvedbo sistemskega zdravljenja slabo
ozdravljivi raki, kot so levkemije, limfomi, germinalni
tumorji in otro{ki tumorji, so postali pri ve~ini obolelih
ozdravljivi. To je bil eden najve~jih dose`kov v onkologiji.
V kombinaciji s kirur{kim in obsevalnim zdravljenjem je
sistemsko zdravljenje izbolj{alo pre`ivetje tudi {tevilnim
bolnikom z drugimi, pogostimi raki, kot so rak dojke, rak
debelega ~revesa in rak jaj~nikov (1). Smrtnost bolnic z
najpogostej{im rakom `ensk, operabilnim rakom dojke, se
je z uvedbo dopolnilnega sistemskega zdravljenja
zmanj{ala za okoli tretjino. Tretjino manj{a smrtnost zaradi
bolezni, ki vsako leto prizadene ve~ kot milijon `ensk po
svetu in katere incidenca strmo nara{~a, je velik dose`ek
(4). 
Z razmahom sistemskega zdravljenja raka in njegovo
izkazano uspe{nostjo se je v sedemdesetih letih krepilo
spoznanje o internisti~ni onkologiji kot posebni stroki v
onkologiji. Prihajala so vedno nova hormonska zdravila,
citostatiki pa tudi biolo{ki agensi. Za njihovo uspe{no in
varno uporabo je bilo potrebno {iroko znanje interne
medicine. Varna in u~inkovita uporaba zdravil s tako ozkim
terapevtskim oknom, kot so citostatiki, zahteva poglobljeno
znanje farmakologije. Poleg tega mora zdravnik, ki izvaja
sistemsko zdravljenje raka, sodelovati tudi pri njegovem
odkrivanju, na~rtovanju multidisciplinarnega zdravljenja in
rehabilitaciji bolnikov, za kar potrebuje osnovno znanje s
{tevilnih podro~ij onkologije, od epidemiologije,
citopatologije, slikovne diagnostike, radioterapije,
kirur{kega zdravljenja, do celostne rehabilitacije in {e
drugih. Ker nobena od takrat `e razvitih strok v onkologiji ni
obsegala vseh teh znanj, se je krepilo spoznanje o potrebi
po specialistu internistu onkologu in internisti~ni onkologiji
kot samostojni specializaciji v okviru interne medicine. 
Medtem ko je bila internisti~na onkologija v Ameriki
priznana kot samostojna stroka in specializacija `e leta
1972, pa sta mesto in vloga internisti~ne onkologije v
razli~nih evropskih de`elah {e vedno zelo razli~na (2, 5, 6,
7). Tako je internisti~na onkologija priznana stroka v
{tevilnih srednje- in ju`noevropskih dr`avah, kot so Belgija,
Nizozemska, [panija, Portugalska in Italija, medtem ko v
nekateri severnih de`elah, kot sta [vedska in Anglija, njeno
mesto {e ni opredeljeno. V teh de`elah izvajajo sistemsko
zdravljenje specialisti z osnovnim znanjem iz radioterapije
oziroma {ir{e onkologije, ki se usmerijo v sistemsko
zdravljenje raka.
Pri nas
V Sloveniji se je `e v sedemdesetih letih uveljavilo
spoznanje, da je za uspe{no vodenje sistemskega
zdravljenja raka potrebno {iroko znanje iz interne medicine.
Na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani so sistemsko
zdravljenje postopoma pri~eli izvajati specialisti interne
medicine, ki so ob tem aktivno sodelovali tudi pri
diagnostiki, na~rtovanju zdravljenja, rehabilitaciji in
terminalni oskrbi bolnika z rakom. Daljnovidno so izvajali
ONKOLOGIJA / problemi in perspektive
Tanja Èufer
Internistièna onkologija
31
vse tiste dejavnosti, ki so bile kasneje prepoznane kot {ir{a
dejavnost internista onkologa (2,5,6). Za to so potrebovali
{iroko znanje iz onkologije, ki so si ga pridobili ob delu. 
Zaradi stalnega nara{~anja potreb po sistemskem zdravljenju
in indikacij za tovrstno zdravljenje smo se in se v Sloveniji
{e vedno sre~ujemo s hudim pomanjkanjem specialistov
internistov, usmerjenih v sistemsko zdravljenje raka.
Pri~akujemo, da bo s spremembami na podro~ju
specializacij v Sloveniji v kratkem tudi internisti~na
onkologija priznana kot temeljna specializacija. Ta
sprememba sama po sebi ne bo izbolj{ala polo`aja
internisti~ne onkologije pri nas. Pri~akovati pa je, da bo -
skupaj s priznanjem pomena sistemskega zdravljenja za
pre`ivetje bolnikov z rakom - utrdila internisti~no onkologijo
kot eno najpomembnej{ih strok v onkologiji in postopoma
omogo~ila izobraziti zadostno {tevilo strokovnjakov.
INTERNISTI^NA ONKOLOGIJA DANES
V prenekateri evropski dr`avi in tudi v Sloveniji sistemsko
zdravljenje {e vedno - kot nekak dodatek k svojim
strokovnim zadol`itvam - izvajajo specialisti radioterapevti
ali celo kirurgi in ginekologi. Z ve~anjem pomena kirurgije
pri presejanju in zgodnjem odkrivanju raka in razmahom
znanja na podro~ju ozdravitvene onkolo{ke kirurgije ter z
velikim strokovnim razmahom radioterapije v zadnjih letih
vedno bolj zori spoznanje o ustreznosti delitve dela v
onkologiji med kirurgi, radioterapevti in internisti onkologi. 
Ocenjujemo, da okoli polovica bolnikov z rakom ob prvem
zdravljenju potrebuje sistemsko zdravljenje. Sistemsko
zdravljenje je danes temeljno zdravljenje bolnikov z
limfomi, levkemijami, germinalnimi tumorji in otro{kimi
raki. Ti raki so tudi v napredovalem obdobju bolezni s
sistemskim zdravljenjen ozdravljivi pri visokem dele`u
obolelih. Pri {tevilnih drugih rakih, kamor sodijo pogosti
raki, kot so rak dojke, rak debelega ~revesa in rak jaj~nikov,
dopolnilno sistemsko zdravljenje ob radikalnem kirur{kem
zdravljenju zve~a dele` ozdravljenih bolnikov z omejeno
ali lokalno raz{irjeno boleznijo, bolnikom z generalizirano
boleznijo pa podalj{a pre`ivetje. Sistemsko zdravljenje se je
v zadnjih letih izkazalo za u~inkovito tudi pri {tevilnih
drugih rakih, kot so nedrobnoceli~ni rak plju~, raki glave in
vratu, rak materni~nega vratu in drugi. Skoraj ni ve~ vrste
raka, pri katerem sistemsko zdravljenje, vsaj v dolo~enem
stadiju bolezni, ne bi bilo umestno.
Dejstvo, da v Sloveniji zboli za rakom vsako leto `e ve~ kot
8000 bolnikov in da imamo v dr`avi, na Onkolo{kem
in{titutu, trenutno samo 10 specialistov internistov,
usmerjenih v onkologijo, govori o velikem pomanjkanju
ustreznih strokovnjakov. Po priporo~ilih Evropske
organizacije za internisti~no onkologijo (ESMO) naj bi
internist onkolog, zaposlen na vsestranskem onkolo{kem
centru, letno oskrbel 100 novih bolnikov, internist onkolog,
zaposlen izven takega centra, pa 150 novih bolnikov letno
(5). Vedeti je treba, da se {tevilo ozdravljenih in
zazdravljenih bolnikov z rakom pove~uje in da je vse ve~
bolnikov, ki tudi po prvem zdravljenju potrebujejo reden
nadzor internista onkologa ali celo ponovno sistemsko
zdravljenje, ~e se bolezen ponovi. Ameri{ko zdru`enje za
klini~no onkologijo (ASCO) priporo~a okoli 1,8 internistov
onkologov na 100 000 odraslih prebivalcev (2). Upo{tevaje
ta priporo~ila, bi v Sloveniji trenutno potrebovali okoli 27
internistov onkologov.
DELITEV DELA NA PODRO^JU INTERNISTI^NE
ONKOLOGIJE
Zdravljenje raka v Sloveniji ni centralizirano in okoli
polovica bolnikov pri~ne prvo zdravljenje izven edinega
vsestranskega onkolo{kega centra - Onkolo{kega in{tituta v
Ljubljani. To zdravljenje je ve~inoma le kirur{ko in ga
izvajajo ustrezno usposobljeni specialisti kirurgi. Sistemsko
zdravljenje raka se izvaja ve~inoma na Onkolo{kem
in{titutu v Ljubljani, izvajajo ga prete`no, a ne v celoti,
specialisti internisti, usmerjeni v onkologijo. Obsevalno
zdravljenje se v celoti izvaja na Onkolo{kem in{titutu in ga
v celoti izvajajo ustrezno izobra`eni specialisti
radioterapevti onkologi. 
^eprav je zdravljenje raka naju~inkovitej{e v vsestranskem
onkolo{kem centru (8-11), je neuresni~ljivo, da bi se vsi
bolniki z rakom zdravili v edinem takem centru v Sloveniji,
t.j. na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani. Glede na
dosedanjo delitev dela v slovenskem zdravstvu ter
geografske in infrastukturne posebnosti Slovenije to niti ne
bi bilo smiselno. Izku{nje po svetu in pri nas ka`ejo, da je
treba sistemsko zdravljenje redkih rakov, kot so limfomi,
germinalni tumorji, sarkomi in {e nekateri, izvajati v
onkolo{kem centru, ki ima zaradi nizke pojavnosti teh
rakov in zahtevnosti zdravljenja edini dovolj izku{enj in
znanja, ki so pogoj za uspe{no zdravljenje. Standardno
sistemsko zdravljenje pogostih rakov pa se lahko izvaja tudi
v perifernih bolni{nicah oziroma nespecializiranih
ustanovah, ~e ga vodijo za to usposobljeni specialisti
internisti. Tak{no zdravljenje je npr. dopolnilno zdravljenje
raka dojk in raka debelega ~revesa, ki se v Sloveniji delno
`e izvaja v perifernih bolni{nicah, `al pa le redko pod
nadzorom specialista internista. 
Samo v vsestranskem onkolo{kem centru pa se preizku{ajo
in uvajajo novi na~ini sistemskega zdravljenja. Malo je
strok, kjer bi bili v zadnjih letih pri~a tolik{nemu napredku
znanj kot v internisti~ni onkologiji. Za uspe{no in varno
uporabo novih zdravil je potrebno poglobljeno znanje, ki
ga ima le internist onkolog, ki deluje v okviru onkolo{kega
centra. Samo tak{en center s svojimi {tevilnimi strokovnjaki
in dejavnostmi zagotavlja varno in u~inkovito uvedbo novih
na~inov sistemskega zdravljenja, ki pa se lahko kasneje, ~e
se izka`ejo za varne in u~inkovite, izvajajo tudi v drugih
ustanovah. Tak{na oblika uvajanja novih na~inov
zdravljenja se je izkazala za strokovno utemeljeno in edino
racionalno marsikje po svetu in jo je smiselno upo{tevati
tudi pri nas. 
ODDELKI ZA INTERNISTI^NO ONKOLOGIJO ALI
ODDELKI, USMERJENI V ZDRAVLJENJE POSAMEZNIH
RAKOV?
Postavlja se tudi vpra{anje, v kak{nem okviru naj internisti
onkologi opravljajo svoje delo: ali v okviru oddelkov za
ONKOLOGIJA / problemi in perspektive
32
internisti~no onkologijo ali v okviru multidisciplinarnih, v
zdravljenje posameznih rakov usmerjenih oddelkov. Slednji
so lastni predvsem dr`avam, ki nimajo vsestranskih
onkolo{kih centrov (npr. Avstrija, Nem~ija), in so po mnenju
nekaterih priznanih strokovnjakov eden od razlogov za
po~asnej{i razvoj onkologije in slab{e pre`ivetje bolnikov v
teh okoljih (7). Oddelki oziroma enote za internisti~no
onkologijo, v okviru katerih delujejo internisti onkologi,
usmerjeni v razli~ne vrste sistemskega zdravljenja ter v
zdravljenje razli~nih rakov, edini zagotavljajo pretok znanja
in so prvi pogoj za razvoj internisti~ne onkologije kot stroke
in za ustrezno izobra`evanje mladih. 
Na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani je bil oddelek za
internisti~no onkologijo ustanovljen `e v sedemdesetih
letih. Skupaj z drugimi oddelki in{tituta je bil in je {e vedno
porok za dobro strokovno delo na podro~ju onkologije v
Sloveniji. Seveda zaenkrat ni smiselno pri~akovati
ustanovitev samostojnih oddelkov za internisti~no
onkologijo po drugih ustanovah v dr`avi. Glede na
dosedanji in smiselno na~rtovani obseg sistemskega
zdravljenja v drugih ustanovah pa bi Slovenija potrebovala
interniste onkologe tudi v bolni{nicah z ve~jim {tevilom na
novo odkritih bolnikov z rakom, kot so bolni{nice v
Mariboru, Celju, na Primorskem in mogo~e {e kje. Ti kolegi
se bodo morali organizacijsko povezovati v splo{ne
internisti~ne oddelke, strokovno pa zelo tesno sodelovati z
internisti onkologi Onkolo{kega in{tituta. 
VLOGA IN DELO INTERNISTA ONKOLOGA NA
VSEOBSEGAJO^EM ONKOLO[KEM CENTRU
Tudi vloga in delo internista onkologa na vseobsegajo~em
onkolo{kem centru se s ~asom spreminjata. Razvoj stroke
zahteva od sobnega zdravnika na tak{nem centru
poglobljeno znanje interne medicine. Izku{nje {tevilnih
priznanih centrov v Ameriki in Evropi ka`ejo, da je oskrba
bolnikov bolj{a, kadar sobno delo izvaja internist onkolog,
zdravljenje pa se na~rtuje v multidisciplinarnem timu, v
katerem so kirurg onkolog, radioterapevt in internist
onkolog. Vsak od specialistov izvaja svoj del zdravljenja.
Tak na~in dela so v Ameriki uvedli `e v sedemdesetih letih
in je eden od razlogov za bolj{e pre`ivetje bolnikov v
primerjavi z Evropo (1,3,7). Na Onkolo{kem in{titutu v
Ljubljani precej sobnega dela {e vedno opravijo drugi
specialisti. Za prevzem vsega sobnega dela na nekirur{kih
oddelkih in{tituta, kar je strokovno smiselno in utemeljeno,
bo treba v naslednjih letih izobraziti ve~je {tevilo internistov
onkologov in spremeniti razmerje med njimi in drugimi
specialisti na in{titutu.
Internisti onkologi vodijo klini~ne raziskave na podro~ju
sistemskega zdravljenja raka in sodelujejo tudi v drugih
raziskavah. Specialist internist onkolog, zaposlen na
vsestranskem onkolo{kem centru, naj bi okoli 20% svojega
delavnega ~asa posvetil raziskovalnemu delu (2). Tako kot
sodelovanje ostalih specialistov je tudi sodelovanje
specialistov internistov v klini~no-raziskovalnem delu, `al,
prepu{~eno lastni pobudi posameznika in njegovi
pripravljenosti, da za to delo `rtvuje dodaten ~as. Obseg
rutinskega dela je tolik{en, da ve~ini strokovnjakov ne
dopu{~a, da bi petino rednega delovnega ~asa posvetili
raziskovalnemu delu. V bodo~e bi bilo nujno razmejiti
rutinsko klini~no in raziskovalno delo, kar bi omogo~ilo
pregled nad obsegom tako enega kot drugega.  
IZOBRA@EVANJE NA PODRO^JU INTERNISTI^NE
ONKOLOGIJE 
Evropsko zdru`enje za specializacije v medicini (UEMS) je
internisti~no onkologijo priznalo in priporo~ilo kot temeljno
specializacijo {ele leta 1997, torej kar 25 let kasneje kot v
ZDA (2,6). Pri~akujemo, da bo s spremembami na podro~ju
specializacij internisti~na onkologija priznana kot temeljna
specializacija tudi v Sloveniji. Specializacija iz internisti~ne
onkologije, ki bo imela skupno deblo iz interne medicine in
bo trajala 6 let, bo novim specialistom - ob {e vedno
zadovoljivem znanju splo{ne interne medicine - zagotovila
bolj poglobljeno in usmerjeno znanje na podro~ju
internisti~ne onkologije, kar bo nedvomno izbolj{alo
kvaliteto strokovnega dela. Ob izrednem napredku znanja
je trenutno na majhnem {tevilu internistov, usmerjenih v
onkologijo, veliko breme stalnega lastnega izobra`evanja in
izobra`evanja ostalih zdravnikov. Zaenkrat se internisti,
usmerjeni v onkologijo, strokovno povezujemo z evropskim
zdru`enjem za internisti~no onkologijo (ESMO), ki nam
pomaga pri sprotnem izobra`evanju. Z ve~anjem {tevila
internistov onkologov pa bo tudi v Sloveniji smiselna
ustanovitev zdru`enja za internisti~no onkologijo. 
SKLEP
Upati je, da bomo tudi v Sloveniji v naslednjih letih
prepoznali pomen internisti~ne onkologije za pravilno
oskrbo bolnika z rakom in tej stroki priznali mesto, ki ji gre.
V to nas sili mesto internisti~ne onkologije v svetu in `elja
po vklju~evanju v Evropo, ovirajo pa nas te`nje po tr`enju
medicine, pridobivanju ve~jega {tevila bolnikov in
pomanjkljiv strokovni nadzor. Nobena druga stroka zato ne
bo prikraj{ana in samo dobro sodelovanje vseh strok,
potrebnih za u~inkovito zdravljenje raka, ter njihovo
medsebojno priznavanje in spo{tovanje bo izbolj{alo raven
strokovnega dela in pre`ivetje bolnikov z rakom, kar je
namen in cilj na{ega dela.
Literatura:
1. Quinn MJ, Martinez-Garcia C, Berrino F and the EUROCARE
Working Group. Variations in survival from breast cancer in
Europe by age and country, 1978-1989. Eur J Cancer 1998;
34:2204-11.
2. American Society of Clinical Oncology. Status of medical
oncology workforce. J Clin Oncol 1996; 14:2612-21.
3. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. Trends in
cancer incidence and mortality. IARC Scientific Publications No.
121. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1993.
4. Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Systemic
treatment of early breast cancer by hormonal cytotoxic or
immune therapy. Lancet 1992; 339:1-15, 71-85.
ONKOLOGIJA / problemi in perspektive
33
5. Kennedy BJ. Medical oncology manpower supply. Med Pediatr
Oncol 1986; 14:195-201.
6. Wagener DJT, Vermorken JB, Hansen HH, Hossfeld DK. The
ESMO programme of certfication and training for medical
oncology. Ann Oncol 1998; 9:585-7.
7. Crown JP. A proposed strategy for european medical oncology in
the new millenium (osebno sporo~ilo).
8. Kramer S, Meadows AT, Pastore G, Jarrett P, Bruce D. Influence
of place of treatment on diagnosis, treatment and survival in
three pediatric solid tumors. J Clin Oncol 1984; 2:917-23.
9. Gillis CR, Hole DJ, Stili RM, Davis J, Kaye SB. Medical audit,
cancer registration, and survival in ovarian cancer. Lancet 1991;
337:611-2.
10. Aass N, Kepp O, Cavallin-Stahl E et al. Prognostic factors in
unselected patients with nonseminomatous metastatic testicular
cancer: A multicenter experience. J Clin Oncol 1991; 9:818-26.
11. Pompe-Kirn V, ^ufer T. Pre`ivetje bolnic z rakom dojk v
Sloveniji. Zdrav Vestn 1999; 68:365-9.
■
ONKOLOGIJA / problemi in perspektive
34