In grid Požar1, Mat jaž Špan2
Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje
aksi lar ne arte ri je z di stal no embo li za ci jo
pri ama ter skem igral cu odboj ke
Throm bo tic Trau ma tic Aneurysm of the Axil lary Artery Branch with
Distal Embo li za tion in an Ama teur Vol ley ball Pla yer
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: arte ri ja cir cumf le xa hume ri poste rior, trav mat ska ane vriz ma, ishe mi ja zgor nje okon -
či ne, trom bem bo li ja, odboj ka
Trav mat ska poš kod ba aksi lar ne arte ri je ali nje nih vej z di stal no embo li za ci jo v ar te ri je
roke je red ka najd ba, ki je opi sa na pri pro fe sio nal nih igral cih odboj ke, bejz bo la, teni sa in
roko me ta. Spe ci fič na meha ni ka giba nja ramen ske ga skle pa med tovrst no šport no aktiv -
nost jo (hi pe rab duk ci ja in zuna nja rota ci ja zgor nje okon či ne v po ve za vi z ve li ki mi sila mi
in vibra ci ja mi) je osnov ni meha ni zem za poš kod bo žil ne ste ne in nasta nek ane vriz me
(t. i. trav mat ska ane vriz ma), ki pogo sto del no ali popol no ma trom bo zi ra. Ome nje na trom -
bo za pred stav lja nevar nost za distal no embo li za ci jo in posle dič no ishe mi jo roke, zato sta
zgod nja diag no za in zdrav lje nje bis tve ne ga pome na. V pri ka za nem pri me ru pred stav lja -
mo 34-let ne ga ama ter ske ga igral ca odboj ke, pri kate rem je posto po ma nasto pi la kri tič -
na ishe mi ja desne zgor nje okon či ne. S CT-angiografijo domi nant ne desne roke je bila odkri ta
zapo ra arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior ter tik pod komolč no kota njo še pomemb no
zože na arte ri ja radia lis in zapr ta arte ri ja ulna ris. Oprav lje na sta bila dva pose ga: spr va smo
nare di li embo lek to mi jo radial ne arte ri je, ki je bol ni ko vo simp to ma ti ko bis tve no izbolj -
ša la, in nato še eks plo ra ci jo aksi lar ne arte ri je, kjer je bila naj de na in rese ci ra na trom bo -
zi ra na ane vriz ma arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior. Sled nja je bila izvor no mesto distal nih
trom bem bo lij po radial ni in ulnar ni arte ri ji.
aBSTRaCT
KEY WORDS: posterior circumflex humeral artery, traumatic aneurysm, upper extremity ischemia,
thromboembolism, volleyball
Traumatic injury of the axillary artery or its branches with distal embolization to the hand
arteries is a rare finding, which is found in volleyball, baseball, tennis and handball play-
ers. The main mechanism for developing this vascular injury with local thrombosis (trau-
matic aneurysm) is a specific motion sequence of the shoulder seen during athletes’ activity
(hyperabduction and external rotation of the upper extremity in conjunction with power-
ful forces and vibration). Local thrombosis represents a risk for distal embolization leading
1 Ingrid Požar, dr.med., Medi cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; ingrid.po zar@gmail.com
2 Mat jaž Špan, dr.med., MC Medi cor, Polje 40, 6310 Izo la
103Med Razgl. 2016; 55 (1): 103–8  •  Klinični primer
ane vriz me ACHP z di stal no embo li za ci jo pri
igral cu odboj ke), ki je bila do sedaj v stro -
kov ni lite ra tu ri opi sa na le nekaj krat (1, 2,
4, 5, 10, 11, 13, 14).
PRIKaZ PRIMERa
34-let ni desnični amaterski igra lec odboj -
ke, je obi skal urgent no kirurš ko ambu lan -
to zara di bole čin v de sni roki, ki so se po
pad cu na desni co še poslab ša le. Bol nik je
pove dal, da je imel bole či ne v roki že zad -
nja dva mese ca, poleg tega pa je nava jal
tudi hla den ud in obču tek mrav ljin če nja.
Pred tem je bil zdrav, red ne tera pi je ni pre -
je mal.
Za ra di tovrst nih težav, ki so naka zo va -
le na ishe mi jo roke, je bil preu smer jen v va -
sku lar no ambu lan to. Pri pre gle du je izsto pal
pato loš ki izvid desne roke: odso ten radial -
ni in ulnar ni pulz, podalj šan kapi lar ni
povra tek, hlad nej ša koža roke in zmanj ša -
na gro ba mišič na moč prstov. Pri bol ni ku
je bila oprav lje na CT-angiografija (CTA)
zgor njih okon čin, ki je poka za la, da je bila
desna arte ri ja subc la via dobro kon trast no
pol nje na. Desna ACHP se je pol ni la v krat -
kem delu na odce piš ču v dol ži ni 5–6 mm,
nato pa je sle di la nagla pre ki ni tev kon tra -
sta – ver jet no trom bo za. V ko molč ni kota -
nji, pod odce piš čem, je bila desna arte ri ja
radia lis pomemb no zože na, desna arte ri ja
ulna ris pa 4 cm distal no od odce piš ča zapr -
ta, pol ni la se je šele povsem distal no, nad
zapest jem, iz kola te ral nih vej (sli ka 1).
104 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no…
to hand ischemia; therefore, early diagnosis and treatment are essential to prevent it. In
this case report, we present a 34-year-old amateur volleyball player with a critical right
upper extremity ischemia. A CT angiography of the dominant right arm revealed an occlu-
sion of the posterior circumflex humeral artery. Furthermore, a significant stenosis of
the radial artery and occlusion of the ulnar artery was found distal to the cubital area.
Two surgical procedures were performed. Firstly, embolectomy of the radial artery was
performed, allowing the patient’s symptoms to subside, followed by exploration of the
axillary artery, during which the thrombotic posterior circumflex humeral artery aneurysm
was found and excised. The latter has caused distal thromboembolic events in the radial
and ulnar arteries.
UvOD
Is he mi ja roke kot posle di ca trom bem bo li -
je arte rij zgor nje okon či ne ima pestro etio -
lo gi jo. Pogo sto sta v os pred ju ate ros kle ro za
in kar dio ge na trom bem bo li ja (1, 2). Pri
šport ni kih pa zasle di mo kot možen vzrok
ishe mi je roke tudi poš kod bo žilja (3–5). Poš -
kod ba aksi lar ne arte ri je ali nje nih vej, poseb -
no arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior
(ACHP), je red ka najd ba, ki je opi sa na pri
mla dih moš kih (2, 4, 6). Zna čil na je pred -
vsem za pro fe sio nal ne igral ce odboj ke, bejz -
bo la, teni sa in roko me ta (2, 7–11). Spe ci fič na
meha ni ka giba nja ramen ske ga skle pa, zla -
sti hipe rab duk ci ja in zuna nja rota ci ja zgor -
nje okon či ne, ki je pove za na z ve li ki mi
sila mi in vibra ci ja mi, je pri ome nje nih špor -
tih osnov ni meha ni zem za nasta nek žil ne
poš kod be, ki se sča so ma lah ko raz vi je v ane -
vriz mo žile (1, 4, 10). Tovrst na trav mat ska
ane vriz ma pred stav lja nevar nost za distal -
no embo li za ci jo in posle dič no ishe mi jo
roke, zato sta zgod nja diag no za in zdrav lje -
nje bis tve ne ga pome na (1, 2, 12, 13). Nema -
lo krat je ome nje na bole zen pri šport ni kih
spre gle da na, saj so nje ni simp to mi in zna -
ki (bo le či ne v roki, pare ste zi je, hlad ni prsti
in oko re lost prstov) pogo sto pri pi sa ni nevro -
loš kim in mišič no-kost nim vzro kom (1, 10,
11, 13). Z za poz ne lo diag no zo se pove ču je
tve ga nje za poš kod bo tkiv roke zara di ishemi -
je in celo za nasta nek mož gan ske kapi (1, 14).
V pris pev ku pred stav lja mo bol ni ka s to -
vrst no pato lo gi jo (pri mer trom bo zi ra ne
Po ugo tov lje ni kri tič ni ishe mi ji desne
roke zara di zapo re ulnar ne arte ri je in po -
memb ne zoži tve radial ne arte ri je je bila
oprav lje na embo lek to mi ja arte rij pod lah ti.
Poseg je bil uspe šen le pri radial ni arte ri -
ji, iz kate re so bile izvle če ne sta re in bele
trom bem bo lič ne mase. Poo pe ra ti ven potek
je bil brez zaple tov, roka je bila dobro pre -
krv lje na, kli nič ni simp to mi so izzve ne li. Na
kon trol nih pre gle dih je bil pulz arte ri je
radia lis pri so ten, arte ri ja ulna ris pa je osta -
la zapr ta, njen pulz je bil nezaz na ven. Bol -
ni ku sta bila uve de na ace til sa li cil na kisli na
100mg in dal te pa rin 15.000IE enkrat dnev -
no; prva za obdob je 6 me se cev, dru gi pa za
obdob je 6 ted nov.
Po petih mese cih se je bol nik vrnil zara -
di poslab ša nja sta nja (mr tvi če nje desne
roke, bole či ne in obču tek hlad nej ših prstov).
Poja vi le so se tudi pik ča ste, črni ka ste spre -
mem be pod noh ti. Podob ne simp to me je
sedaj nava jal tudi v levi roki. Zara di suma
na sistem sko pri za de tost žilja so bili oprav -
lje ni diag no stič ni pre se jal ni testi za vse
trom bo fil ne sistem ske bolez ni ter ponov -
na CTA zgor njih okon čin. Vsi pre se jal ni testi
so izklju či li trom bo fil na obo le nja. Sli kov -
na diag no sti ka sin dro ma tora kal ne ga izho -
da ali pato lo gi je v levi roki ni pri ka za la.
V de sni okon či ni je bilo sta nje podob no kot
pred hod no: oklu zi ja ACHP – viden je bil krn
dolg 3–4 mm, pre hod na arte ri ja radia lis, ki
je pol ni la zapest ni lok, pre hod na arte ri ja
ulna ris do nekaj cm nad zapest jem ter pre -
hod na in než na arte ri ja inte ros sea. Zaklju -
či li smo, da je kri tič na kro nič na ishe mi ja
roke lah ko posle di ca opi sa ne trom bo ze žile
v ra me nu (ACHP), ki bi lah ko pov zro ča la
ponav lja jo čo se distal no embo li za ci jo v ar -
te ri je zgor nje okon či ne.
Z bol ni ko vo pri vo li tvi jo smo se odlo čili
za eks plo ra ci jo trom bo zi ra ne žile v paz dušni
jami. Pri pose gu je bila ugo tov lje na pri sot -
nost ane vriz mat sko raz šir je ne ACHP, ki je
105Med Razgl. 2016; 55 (1):
Sli ka 1. CT-angiografija (CTA) desne zgor nje okon či ne. Pri kaz žilja s ske le tom (a) in brez ske le ta (b). a – topo -
graf ski pri kaz arte rij ske ga žilja desne okon či ne v od no su do kost nih struk tur, b – s pol no puš či co je pri kazan
krn arterije circumflexae humeri posterior (ACHP) (trombozirana anevrizma ACHP), s praz no puš či co je pri -
ka zan krn nepre toč ne arterije ulnaris, s konico puš či ce je pri ka za na pomemb no zože na arterije radialis.
a b
meri la 1,2 cm v pre me ru in 4 cm v dol ži no.
V lum nu žile je bil pri so ten tromb. Nare -
je ni sta bili liga tu ra in resek ci ja ome nje nega
obo le le ga dela žile z na me nom pre pre či tve
ponov nih distal nih embo li za cij.
RaZPRava
Na sta nek trav mat ske ane vriz me ACHP je
pogo jen pred vsem z nje nim ana tom skim
polo ža jem v rami, odno som do sosed njih
struk tur in spe ci fič no meha ni ko giba nja
skle pa, ki jo zasle di mo pri odboj ki. Podob -
na meha ni ka giba nja je sicer zna čil na tudi
za dru ge špor te – bejz bol in tenis, kjer je
hipe rab duk ci ja zgor nje okon či ne, torej nad
nivo jem gla ve, pogo sta. K sami poš kod bi
žile pri po mo re jo tudi veli ke sile in vibraci -
je, ki delu je jo na struk tu re ob skle pu (1, 8,
10, 11). Zna čil no se trav mat ska ane vriz ma
ACHP pojav lja pogo ste je v do mi nant ni roki,
saj je med šport no aktiv nost jo bolj obre me -
nje na kot nas prot na, nedo mi nant na roka (4).
Ana tom sko je ACHP loci ra na v pazduhi.
Pred stav lja več jo vejo tret je ga seg men ta
arte ri je axil la ris, ki v svo jem pote ku zavi je
nav zad sko zi late ral no paz du šno oken ce in
ovi ja vrat nad laht ni ce (1, 4, 15, 16). Giba nje
v ra men skem skle pu lah ko to arte ri jo poš -
ko du je, kar vidi mo pri hipe rab duk ci ji in
zuna nji rota ci ji zgor nje okon či ne. Pri tovrst -
nem gibu gla va nad laht ni ce pri ti ska na arte -
ri jo axil la ris in raz te gu je nje ne veje. To je
raz vid no pred vsem pri ACHP, saj v nje nem
odse ku ovi ja nja oko li vra tu nad laht nice pri -
de do raz te go va nja arte ri je in posle dič no do
pre no sa trak cij skih sil v po droč je nje ne ga
odce piš ča. Sled nje lah ko pri ve de do poš kod -
be notra nje žil ne pla sti (in ti me) (1, 4, 10, 14).
Pri igral cu odboj ke se med šport no aktiv -
nost jo nepre sta no ponav lja prob le ma tič ni
vzo rec giba nja – zamah izteg nje ne roke
navz gor nad gla vo in nato sun ko vit zamah
navz dol. Posle di ca tega je kro nič na in ponav -
lja jo ča se trav ma žil ne ste ne, ki se lah ko
odra zi kot hiper pla zi ja inti me, trom bo za,
ste no za ali trav mat ska ane vriz ma, ki je pogo -
sto trom bo zi ra na. Nadalj nje sun ko vi to giba -
nje v rami pred stav lja tve ga nje za ishe mijo
roke, saj pri hipe rek sten zi ji okon či ne gla -
vi ca nad laht ni ce pri ti sne na trom bo zi ra no
ane vriz mo ACHP in s silo izti sne tromb
v bliž njo arte ri jo axil la ris (re tro grad na
embo li za ci ja). Drob ni trom bi, ki se izplavlja -
jo iz ane vriz me, pov zro ča jo kro nič no embo -
li za ci jo v di gi tal ne arte ri je in arte ri je pod -
lah ti (1, 4, 10, 14). Posle dič na ishe mi ja roke
se izra zi kot bole či na, pare ste zi je, oko re lost
prstov, zmanj ša na zmog lji vost ter hlad na in
ble da roka (1, 10, 13, 17).
Zdrav lje nje ane vriz me ACHP je odvi sno
od nje ne odda lje no sti od arte ri je axil la ris.
Če je začet ni del ACHP nepoš ko do van in
brez trom bov v dol ži ni vsaj 15mm, je možen
endo va sku lar ni poseg – embo li za ci ja arte -
ri je s ko vin sko spi ra lo (angl. coi ling). V nas -
prot nem pri me ru, ko je ane vriz ma ACHP
bli zu odce piš ča, pa je nujen kirurš ki poseg,
pri čemer se nare di liga tu ro ane vriz me.
Rekon struk ci ja žile v tem pri me ru ni potreb -
na. Kro nič ne embo lu se v di stal nih arte rijah
se odstra ni s trans bra hial no embo lek to mi -
jo (1, 10, 14). Poleg do sedaj ome nje ne ga
zdrav lje nja je sve to va na kemo pro fi lak tič na
upo ra ba ace til sa li cil ne kisli ne 100mg dnevno
za šest mese cev in anti koa gu lant no zdrav -
lje nje za šest ted nov (1, 10).
Po ope ra tiv nem pose gu je potreb na
ustrez na reha bi li ta ci ja. Poln obseg aktiv nih
gibov v rami se sve tu je šele po šestih ted -
nih od ope ra ci je. Prog no za je dobra, saj se
pri ča ku je popol no okre va nje, ki pa je lah -
ko ome je no z dalj šim časom do posta vi tve
diag no ze. Zapoz ne la diag no za lah ko namreč
na račun kro nič ne oklu zi je prst nih arte rij in
dru gih zale tov vodi v traj ne posle di ce (1, 10).
Pri obrav na va nem bol ni ku sta bili s CTA
odkri ti kro nič na zapo ra ACHP v do mi nant -
ni roki ter oklu zi ja in pomemb na zoži tev
v ar te ri jah pod lah ti. Spr va smo pomi sli li na
sistem sko žil no obo le nje, ki smo ga s pre -
se jal ni mi diag no stič ni mi prei ska va mi za
sistem sko trom bo fi li jo tudi izklju či li. Zara -
di izra že ne kli nič ne sli ke smo s ki rurš ko
embo lek to mi jo arte ri je radia lis naj prej poz -
106 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no…
dra vi li kri tič no ishe mi jo roke. Zara di ponov -
ne ga poja va kri tič ne ishe mi je v roki po
nekaj mese cih smo posu mi li, da gre lah ko
za distal no embo li za ci jo iz oklu di ra ne
ACHP, ki je mor da ane vriz mat sko spre me -
nje na in trom bo zi ra na. Soča sna pri sot nost
žil ne lezi je in distal nih embo lu sov je bila
namreč sklad na s po dat ki iz stro kov ne lite -
ra tu re, ki nape lju je jo na diag no zo trom bo -
zi ra ne trav mat ske ane vriz me ACHP z di stal -
no embo li za ci jo zara di šport ne aktiv no sti
ozi ro ma t. i.Mb. Vol ley ball. Odlo či li smo se
za ponov ni kirurš ki poseg v vi ši ni paz du -
he, kjer je bila naj de na trom bo zi ra na ane -
vriz ma ACHP. Zara di rela tiv ne bli ži ne ane -
vriz mat sko spre me nje ne žil ne ste ne do
odce piš ča ACHP smo se odlo či li za liga tu -
ro in resek ci jo ane vriz me. Med kirurš kim
pose gom smo potr di li, da je vzrok bol ni ko -
vih težav trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz -
ma ACHP, ki je nasta la zara di ponav lja jo -
čih se gibov v rami in posle dič ne kro nič ne
mikro trav me žil ne ste ne v prok si mal nem
delu ACHP.
ZaKLJUČEK
Po jav lja nje opi sa ne pato lo gi je pri pro fe sio -
nal nih šport ni kih je sicer red ko, ven dar poz -
na no. Pri ama ter skih šport ni kih tovrst ne
pato lo gi je še nismo zaz na li. Z na šim pri me -
rom smo doka za li, da je nasta nek trav mat -
ske ane vriz me arte rij v oko li ci ramen skega
skle pa in posle dič ne distal ne embo li za ci je
z raz vi to kli nič no sli ko možen tudi pri ama -
ter skem igral cu odboj ke in ne le pri pro fe -
sio nal nih igral cih. Posta vi tev pra vil ne diag -
no ze je lah ko vča sih težav na in posle dič no
zara di nepre poz na ve bolez ni celo pre poz na.
Poz na va nje te dokaj red ke in spe ci fič ne
bolez ni je zato toli ko bolj pomemb no, saj si
s pra vo ča snim in ustrez nim zdrav lje njem lah -
ko obe ta mo popol no okre va nje šport ni ka.
V nas prot nem pri me ru pa lah ko zapoz ne la
diag no za celo ogro zi šport ni ko vo živ lje nje.
107Med Razgl. 2016; 55 (1):
LITERaTURa
1. Ate ma JJ, Unlü C, Ree kers JA, et al. Poste rior cir cumf lex hume ral artery injury with distal embo li sa tion in profes -
sio nal vol ley ball pla yers: a dis cus sion of three cases. Eur J Vasc Endo vasc Surg. 2012; 44 (2): 195–8.
2. Ike za wa T, Iwat su ka Y, Asa no M, etal. Upper extre mity isc he mia in ath le tes: embo lism from the inju red posterior
cir cumf lex hume ral artery. Int J An giol. 2000; 9 (3): 138–40.
3. Ree ser JC. Diag no sis and mana ge ment of vas cu lar inju ries in the shoul der gird le of the over head ath le te. Curr
Sports Med Rep. 2007; 6 (5): 322–7.
4. Vlychou M, Spa no mic hos G, Chat zi i oan nou A, et al. Embo li sa tion of a trau ma tic aneurysm of the poste rior
cir cumf lex hume ral artery in a vol ley ball pla yer. Br J Sports Med. 2001; 35 (2): 136–7.
5. Ree kers JA, den Har tog BM, Kuy per CF, et al. Trau ma tic aneurysm of the poste rior cir cumf lex hume ral artery:
a vol ley ball pla yer’s disea se? J Vasc Interv Radiol. 1993; 4 (3): 405–8.
6. Brount zos  E.  How  should  we  treat  aneurysms  and  pseu doa neurysms  of  the  upper  extre mity  arte ries?
Cardio vasc Inter ven Radiol. 2013; 36 (3 Suppl): 62–4.
7. Stänz K, Wed ler V, Köpfli P, etal. Com pres sion syndro me of the arte ria cir cumf le xa hume ri poste rior in a volleyball
pla yer. Vasa. 2001; 30 (3): 229–32.
8. Sein tu rier C, Blai se S, Mau fus M, et al. A rare cau se of embo lic isc he mia of the hand: an iso la ted aneu rism
of a branch of the axil lary artery. J Mal Vasc. 2008; 33 (4-5): 225–8.
9. Mc Carthy WJ, Yao JS, Scha fer MF, et al. Upper extre mity arte rial injury in ath le tes. J Vasc Surg. 1989; 9 (2):
317–27.
10. Du wa yri YM, Emery VB, Dri skill MR, et al. Posi tio nal com pres sion of the axil lary artery cau sing upper extre -
mity throm bo sis and embo lism in the eli te over head thro wing ath le te. J Vasc Surg. 2011; 53 (5): 1329–40.
11. Ree kers JA, Koe dam N. Re: Vol ley ball-re la ted isc he mia of the hand. Car dio vasc Inter vent Radiol. 1998; 21 (3): 261.
12. Clark ET, Mass DP, Bas si ouny HS, et al. True aneury smal disea se in the hand and upper extre mity. Ann Vasc
Surg. 1991; 5 (3): 276–81.
13. Van de Pol D, Kui jer PP, Lan gen horst T, et al. High pre va len ce of self-re por ted symptoms of digi tal isc he mia
in eli te male vol ley ball pla yers in the Net her lands: a cross-sec tio nal natio nal sur vey. Am J Sports Med. 2012;
40 (10): 2296–302.
14. Arko FR, Har ris EJ, Zarins CK, et al. Vas cu lar com pli ca tions in high-per for man ce ath le tes. J Vasc Surg. 2001;
33 (5): 935–42.
15. Kobe V, Dekle va A, Lenart IF, et al. Ana to mi ja: skrip ta za štu den te medi ci ne. Vol. 1. Ljub lja na: Medi cin ska fakul -
te ta; 1997.
16. Kobe V, Dekle va A, Lenart IF, et al. Ana to mi ja: skrip ta za štu den te medi ci ne. Vol. 3. Ljub lja na: Medi cin ska
fakul te ta; 1997.
17. Van de Pol D, Kui jer PPFM, Lan gen horst T, et al. Risk fac tors asso cia ted with self-re por ted symptoms of digital
isc he mia in eli te male vol ley ball pla yers in the Net her lands. Scand J Med Sci Sports [in ter net]. 2013 [ci ti ra no
2015 Jan 25]. Doseg lji vo na: http://on li ne li brary.wi ley.com/doi/10.1111/sms.12145/ab stract
Pris pe lo 5. 2. 2015
108 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no…