NAJPOGOSTEJŠE MIKOZE KOŽE IN NOHTOV PRI MLADOSTNIKIH IN ODRASLIH -EPIDEMIOLOGIJA IN KLINIČNA SLIKA
MOST COMMON MYCOSIS OF SKIN AND NAILS IN ADOLESCENTS AND ADULTS -EPIDEMIOLOGIC AND CLINICAL OVERVIEW
AVTOR / AUTHOR:
asist. Tijana Orešič Barač, dr.med, spec. dermatovenerolog
Ustanova
Dermatovenerološki oddelek UKC Maribor
NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: tijana.oresic@amis.net
POVZETEK
Glivične okužbe kože in nohtov predstavljajo skupino najbolj pogostih kožnih obolenj. Klinične slike se zelo razlikujejo glede na vrsto povzročitelja, glede na prizadeto področje ter imunski odziv gostitelja. Spontano ne izzvenijo, so nalezljive in predstavljajo vir okužbe tako za preostale dele kože, nohtov kot tudi za druge ljudi. Pomembno jih je ustrezno in pravočasno prepoznati, zdraviti kot tudi izvajati ukrepe za preprečevanje.
KLJUČNE BESEDE:
glivične okužbe kože, las in nohtov, dermatofiti, kvasovke, klinične slike, preprečevanje okužb
SUMMARY
Fungal infections of the skin represent the most
common group of skin diseases. Clinical pictures
differ according to the type of fungus, affected area
and immunologic response of the host. There is no
spontaneous clear up. These infections are conta-	2
gious and they represent source of infection for	AN
other parts of the body, nails and other people. It is
important to make correct diagnosis on time and NI
treat infection and implement preventive measures.	TVE
ST
KEY WORDS:	|
fungal infections of the skin, hair and nails,	I Z
dermatophyte, yeasts, clinical picture, prevention of infections
1
UVOD
D E L
a
E R
P
Glivične okužbe kože in nohtov so ene najpogostejših kožnih bolezni. Ocenjujejo, da vsaj 10 % ljudi enkrat v življenju zboli za omenjenimi okužbami. Glive so ubikvitarni mikroorganizmi in v naravi obstaja vsaj 250.000 vrst, od tega je približno 150 patogenih za človeka in živali (1).
Med glivicami so najpogostejši povzročitelji dermatofiti, ki povzročajo okužbe pri približno dveh tretjinah okužb, kva-sovke pri eni tretjini, plesni pa le v nekaj odstotkih (6).
Glivične okužbe so v porastu, kar povezujemo s spremenjenim načinom življenja, staranjem prebivalstva in s tem
farm vestn 2014; 65
<
Z
o
<
(D O _j O
uj
g
ol uj
<
cc O O
I
Ni
OT O
O <
cc
cl >
O i— n
O
uj
>n §
LU
N §
LU
OT O O O
cl <
povezanimi kroničnimi boleznimi, z večjo uporabo široko-spektralnih antibiotikov ter zdravili, ki zmanjšajo imunsko odpornost.
Dermatofiti žive kot paraziti. Hranijo se s proteinom kerati-nom, ki je sestavni del kože, nohtov in dlak (5). S pomočjo encima keratinaza razgrajujejo keratin, posledica tega pa je vnetje in luščenje kože, lomljenje las in krušenje nohtov. V luskah se elementi gliv (hife) v okolju ohranijo lahko več mesecev, celo let in le-te so lahko vir okužbe.
Dermatofite delimo na:
•	antropofilne (se prenašajo med ljudmi z neposrednim stikom ali preko inficiranih lusk, predmetov),
•	zoofilne (prenos preko okuženih živali, mačke, psi, glo-davci, govedo, konji, perjad),
•	geofilne (prenos preko okužene zemlje).
Prevladujejo okužbe z antropofilnimi dermatofiti.
Okužbe kože s kvasovkami povzroča najpogosteje Candida albicans, Pityriasis versicolor pa kvasovka Malassezia furfur.
Glivice najbolje uspevajo v vlažnem in toplem okolju; tako pogost vir okužbe predstavljajo skupne umivalnice, kopališča, zdravilišča, savne in športni objekti. Prav tako so možen vir okuženi predmeti, kot so obuvala, oblačila, brisače, kape, glavniki, krtače. Pogosto so prenašalci okužb osebe s prikrito glivično okužbo stopal, kjer rezervoar predstavljajo medprstja.
Dovzetnejši za okužbe so moški, športniki, starejši ljudje, sladkorni bolniki, bolniki z boleznijo perifernega ožilja, živčevja ter imunsko kompromitirani. Otroci in mladostniki se predvsem okužijo preko stika z živalmi. Poklicno obremenjena skupina so tudi kmetovalci in veterinarji.
2
ZNAČILNOSTI GLIVIČNIH OKUŽB KOŽE, LAS IN NOHTOV
blaga, s komaj opaznim luščenjem, lahko pa so intenzivna, globoka, boleča, z močno vnetno rdečino in luščenjem. Ob tem je lahko prisoten srbež. Pri imunsko kompromitiranih bolnikih so površinske okužbe kože hujše, izrazitejše, glivice globlje prodirajo, ob tem je lahko prisotna tudi sistemska prizadetost.
2.1	IDENTIFIKACIJA POVZROČITELJA
Pred pričetkom zdravljenja je pomembna identifikacija povzročitelja, pri čemer so nam lahko v pomoč klinični podatki kot na primer predel prizadete kože, pojavnost žarišč, stik z živalmi, geografska lokacija, potovanja...
V postopku identifikacije opravimo mikološki pregled, ki zajema pravilen odvzem vzorca in sicer postrganje kožnih lusk, izpuljenje dlak, las, odščip obolelega nohta ter odvzem subungvalnega materiala. Za direktno mikroskopijo uporabimo raztopino KOH, ki jo nakapamo na vzorec ter mikroskopsko z 200- do 400-kratno povečavo identificiramo hife, micelij, spore. Kultivacija pomeni pa zasaditev vzorca na gojišče, inkubacija traja do 5 tednov, nato sledi identifikacija glede na makroskopske in mikroskopske značilnosti kolonij.
2.2	ZDRAVLJENJE
Spontane ozdravitve ni. Cilj zdravljenja je reducirati znake in simptome okužbe ter eradikacija okužbe. Nezdravljene okužbe lahko preidejo v kronične, se lahko širijo na druge predele kože, nohtov in v globino tkiv. Prav tako nezdra-vljeni bolniki predstavljajo vir okužbe za druge ljudi. Olajša se tudi vstop drugim mikroorganizmom. Posledično lahko pride do brazgotinjenja, alopecije, distrofije nohtov.
Ločimo med mikološko ozdravitvijo, kjer govorimo o negativni direktni mikroskopiji in kulturi ter klinično ozdravitvijo,
Preglednica 1: Ukrepi za preprečevanje glivičnih okužb. Table 1: Instructions for fungal infection prevention
Klinična slika je izjemno raznolika. Odvisna je od vrste der-matofita, lokalizacije okužbe ter stopnje imunskega odgovora. Tipična glivična okužba kože klinično zgleda kot okroglo ali ovalno žarišče, ki se širi na periferijo, ima pordel, aktiven, luščeč se rob in centralno usiha. Žarišča so lahko
UKREPI ZA PREPREČEVANJE OKUŽB
plastična obutev na kopališčih
ustrezna higiena
suha stopala, medprstja in pregibi
redna menjava nogavic, perila
pranje perila na 60 °C
udobna obutev
lokalni antimikotiki za preventivne namene (posipi, pršila)
dekontaminacija okuženih predmetov
preprečitev stika s potepuškimi živalmi
88
farm vestn 2014; 65
Preglednica 2: Diferencialne diagnoze površinksih glivičnih okužb. Table 2: Differential diagnosis of superficial fungal infections.
KOZE TRUPA IN OKONČIN	DIMLJE	STOPALA	LASIŠČA
atopični ekcem	eritrazma	kronični ekcem	seboroični dermatitis
numularni dermatitis	luskavica	luskavica	luskavica
luskavica	kandidiaza	atopijski dermatitis	diskoidni lupus
parapsoriaza	Mb. Hailey-Hailey		lichen planopilaris
pityriasis rosea			
kjer izzvenijo klinična slika in simptomi (4). Zdravljenje je uspešnejše, če pričnemo zdraviti zgodaj, če smo vztrajni in potrpežljivi pri izvajanju terapije in če ni pridruženih bole-
zni.
Poznamo lokalno, sistemsko in kombinirano terapijo. Lokalni antimikotiki so v različnih farmacevtskih oblikah (kreme, geli, pršila, šamponi, laki, posipi). Imidazoli, alila-mini, hidroksipiridoni ter morfolini so primernejši za derma-tofite, za kvasovke polieni ter imidazoli. Lokalna terapija pride v poštev, ko so prizadeti vrhnji sloji kože, majhne površine ter če okužba traja kratek čas. Zdravljenje okužb kože traja vsaj 4 tedne, nohtov vsaj 6 mesecev. Prezgodnja opustitev je povezana s pogostimi ponovitvami.
Za sistemsko zdravljenje uporabljamo terbinafin, itrakona-zol, flukonazol ter občasno griseofulvin. Sistemsko zdravljenje se uvede, kadar gre za kronične, napredovale okužbe, kadar je večje število žarišč in kadar imamo prizadet predel glave, dlani, podplatov ter nohtov. Kontraindici-rana je pri nosečnicah, doječih materah, alergijah in jetrnih okvarah. Potrebna je pazljivost pri sočasnem jemanju drugih zdravil zaradi možnih interakcij, prav tako je sistemsko zdravljenje lahko povezano z neželenimi učinki.
Pomembno je opozarjati bolnike na izvajanje ukrepov za preprečevanje okužb (Preglednica 1).
3
OKUŽBE Z DERMATOFITI
zroča okužbe na stopalih, rokah, telesu in nohtih ter M. canis, zoofilni dermatofit, ki povzroča okužbe kože, telesa in lasišča (Preglednica 3).
3.1 TINEA PEDIS
Je okužba kože stopala in prstov, ki jo najpogosteje povzroča T. rubrum ter T. mentagrophytes var. interdigitale. Pojavlja se pogosteje pri moških, pri 15 % odrasle populacije (4). Govorimo o atletskem stopalu. Poznamo tri oblike:
•	interdigitalna (začetek v zadnjih dveh medprstjih, s pojavom srbečice, rdečine z luščenjem, razpokami, zmehča-njem kože) (Slika 1),
•	dishidrotična (srbeči bistri mehurčki na podplatu, prstih, v nadaljevanju pojav rdečine z luščenjem),
•	skvamozno-hiperkeratotična oblika »moccasin type« (pordeli podplati in robovi stopal z luščenjem, občasno razpoke).
Slika 1: Interdigitalna oblika glivične okužbe stopal (3). Figure 1: Interdigital form of fungal infection of foot (3).
Okužbe z dermatofiti imenujemo tinea. Znanih je približno 40 dermatofitov, delimo jih v tri večje skupine: Trichophyton, Epidermophyton ter Microsporum (2). Najpogostejši povzročitelj je T. rubrum, antropofilni dermatofit, ki pov-
Dovzetnejši za okužbe so moški, športniki, bolniki z ortopedskimi nepravilnostmi ter boleznimi perifernega žilja in živčevja; okužbe pa se pogosteje prenašajo v skupnih umivalnicah, kopališčih, savnah in zdraviliščih. Pogosto predstavljajo vir okužbe nohtov na nogah. Klinična slika je lahko sorodna različnim dermatozam (Preglednica 2).
3
o
ž
LU
č œ
z <
z
N
O lu _l O
lu
cc
Q_
farm vestn 2014; 65
<
Z
o
<
(D O _j O
uj
g
Ol uj
<
cc O O
I
Ni
OT O
O <
cc
CL >
O i— n
O
lu
>n §
lu
N §
lu
OT O O O
Q_
s <
Preglednica 3: Najpogostejši povzročitelji okužb in obolenja glede na starostno skupino.
Table 3: Most common source of infection and diseases according to age group.
	OTROCI,	ODRASLI
	ADOLESCENT!	
	Microsporum canis	T. rubrum
Povzročitelj	T. mentagrophytes var.	T. mentagrophytes
	mentagrophytes	var. interdigitale
	T. verrucosum	E. floccosum
	Tinea corporis	Tinea unguium
Klinična	Tinea faciei	Tinea corporis
slika	Tinea capitis	Tinea pedis
		Tinea inguinalis
3.2	TINEA CORPORIS
Je okužba kože trupa in okončin, kjer so stopala, dlani in dimeljska regija izključena. Tipična klinična slika so okrogla ali policiklična, ostro omejena pordela žarišča, z luščenjem po robu in centralnim usihanjem. Lahko jih zamenjamo s številnimi drugimi dermatozami (Preglednica 2).
3.3	TINEA INGUINALIS (CRURIS)
Je okužba kože v dimeljski in genitalni regiji. Pogosteje se pojavlja pri moških, navadno s preveliko telesno težo ter velikokrat pri bolnikih, ki že imajo prisotno glivično okužbo stopal ali nohtov. Klinično je prisotna rdečina z luščečim se aktivnim robom v dimeljskem predelu s širjenjem na notranjo stran stegen. Pogosto jo lahko zamenjujemo z derma-tozami, ki se prav tako pojavljajo v ingvinalnem predelu (Preglednica 2).
3.4	TINEA FACIEI, TINEA BARBAE
Je okužba kože obraza, ki se kaže kot anularna žarišča z rdečino, luščenjem in srbežem. Okužimo se lahko preko
ALI STE VEDELI?
•	da se elementi gliv v luskah v okolju lahko ohranijo več mesecev, celo let in so vir okužbe
•	da je najpogostejši povzročitelj glivičnih okužb pri otrocih in mladostnikih Microsporum canis, pri odraslih pa Trichophyton rubrum
•	da so glivične okužbe stopal pogost vir okužbe nohtov ter vir okužbe za druge ljudi
•	da je manj kot 50 % vseh distrofičnih nohtov tudi dejansko okuženih z glivicami
tesnih stikov z okuženo osebo ali hišnimi ljubljenčki. Klinično sliko lahko zamenjamo z impetigom, rozaceo, lupu-som...
Okužba na bradi je pogostejša pri kmetovalcih, povzročajo jo pogosteje zoofilni dermatofiti in se kaže kot neboleča, močno vneta pordela žarišča v obliki plakov, z gnojnimi mehurčki, krustami. Lahko izgleda podobno bakterijski okužbi s furunkli. Nezdravljena okužba vodi pogosto v brazgoti-njenje.
3.5 TINEA CAPITIS
Je okužba lasišča. V 90% je povzročitelj Microsporum canis (1). Klinična slika je raznolika, od blagega rjavo-siv-kastega ali pordelega žarišča z luščenjem, do močne vnetne rdečine s plaki, nodusi, gnojnim izcedkom.Te okužbe so pogoste pri otrocih.
Lasje se vedno neenakomerno lomijo in izpadajo. Podobno klinično sliko lahko vidimo pri različnih boleznih lasišča (Preglednica 2 in Slika 2).
Slika 2: Glivična okužba lasišča (3). Figure 2: Fungal infection of scalp (3).
3.6 TINEA MANUUM
Je okužba kože dlani z možnostjo širjenja tudi na hrbtišče roke. Prizadeta je navadno ena roka, ob tem pa pogosto opažamo sočasno okužbo stopal, ki je navadno vir okužbe. Klinično vidimo rdečino z luščenjem (suha, hiper-keratotična oblika). Diferencialno diagnostično pridejo v po-štev različni kontaktni ekcemi, luskavica...
88
farm vestn 2014; 65
3.7 TINEA UNGUIUM
Je glivična okužba nohtov, ki se pojavlja pri 5-10 % populacije, približno v 20 % pri športnikih ter pri 5 % starostnikov. V 90 % okužbo nohtov povzročajo dermatofiti (3). Navadno se prične na palcih stopal. Pogost vir okužbe so mikoze na stopalih. Predispozicijski faktorji so še starost, sladkorna bolezen, motnje periferne cirkulacije in poškodbe. Potrebno pa je vedeti, da je manj kot 50 % vseh distrofičnih nohtov tudi okuženih z glivicami (3). Nohti na rokah so redkeje prizadeti, pogostejši pri populaciji, ki pogosteje moči roke (negovalke, snažilke, kuharice...). Okuženi nohti so rumenkasto razbarvani, oniholitični, zadebeljeni, lahko je prisotna subungvalna hiperkeratoza. Glede na klinično sliko in poti invazije ločimo tri oblike:
•	distalno-lateralna (v 80-90 %) (Slika 3),
•	proksimalna subungvalna,
•	bela superficialna (Slika 4).
Na koncu je lahko prizadeta celotna nohtna plošča in okužba se lahko prenese tudi na druge nohte.
Slika 3: Distalno - lateralna glivična okužba nohta (3). Figure 3: Distal-lateral fungal nail infection (3).
Slika 4: Načini invazije glivic v noht (3).
Figure 4: Ways of fungal invasion in the nail (3).
3.8 MIKROSPORIJA
To je okužba kože in lasišča, povzročena z Microsporum canis, ki je V Sloveniji najpogosteje izoliran dermatofit po podatkih Dermatovenerološke klinike (7). Okužba se pogosta pojavlja pri otrocih, ki so v stiku z okuženimi mačkami in psi. Žarišča po telesu so okroglo-ovalna, ostro omejena, pordela z luščenjem in centralnim usihanjem, v lasišču pa se kaže kot luščeča se žarišča z izpadanjem las (Slika 5).
Slika 5: Mikrosporija (arhiv avtorice). Figure 5: Microsporia (author's archive).
Zaradi visoke kužnosti prizadete dele na odkritih delih telesa pokrivamo, otrokom pa odsvetujemo obisk telesne vzgoje, vrtca ali šole do negativnih nativnih mikoloških izvidov. Pomemben je tudi pregled vseh družinskih članov, ki so v stiku z obolelim. Okužene živali potrebujejo pregled pri veterinarju, okužbe pa se prijavljajo epidemiološki službi.
4
OKUŽBE S KVASOVKAMI
V Sloveniji se pojavljajo v približno tretjini vseh primerov, od tega je najpogostejši povzročitelj iz rodu Candida. Te kva-sovke so sicer del normalne flore prebavil in nožnice.
4.1 KOŽNA KANDIDIAZA
Je primarna ali sekundarna kožna okužba, najpogosteje povzročena s kvasovko Candida albicans. Predispozicijo za okužbo predstavljajo toplo in vlažno okolje, debelost, okluzija, predeli kože, kjer je izrazito drgnjenje, sladkorna
3
o
i! lu
č OT
Z <
Z
N
O lu _I
a
lu
cc
Q_
133
farm vestn 2014; 65
<
Z
o
<
ÍD O _j O
uj
g
ol uj
<
cc O O
I
N¿
OT O
O <
cc
cl >
O i— n
O
lu
>n §
lu
N §
lu
OT O O O
Q_
s <
bolezen, sistemski antibiotiki, imunsko kompromitirani bolniki in dojenčki. Najpogostejša oblika je intertriginozna kan-didiaza, kjer vidimo vlažna eritematozna žarišča, občasno z rosenjem, okolnimi gnojnimi mehurčki v dimljah, pod dojkami, pazduhah, spolovilu in interglutealno.
Pri pleničnem izpuščaju gre pri dojenčkih ali inkontinentnih bolnikih ob vlagi, amoniakalni iritaciji, slabi higieni na oklu-zijsko zaprti koži pod plenico pogosto za superinfekcijo s kandido. Tukaj je koža lahko le blago pordela, srbeča, lahko se pa pojavi močno rosenje, mehurčki in ranice.
Pri vulvovaginalni obliki se pojavlja srbež, pekoč eritem ter bel kremast izcedek. Balanitis je okužba glansa, prepucija, ki se kaže z rdečino, srbežem, vezikulami in pustulami. Klinične slike lahko zamenjujemo s seboroičnim dermatiti-som, kontaktnimi ekcemi, inverzno luskavico.
Orofaringealna oblika je pogostejša pri starostnikih (v 10 %), novorojencih (v 5 %), pri diabetikih in imunsko kompro-mitiranih bolnikih (3). Okužba se kaže z rdečino in belkastimi oblogami na ustni sluznici, jeziku, nebnih lokih, dlesni in žrelu.
Okužba s kandido se lahko kaže tudi kot vnetje obnohtja, v obliki akutnih ali kroničnih paronihij, z bolečim vnetjem obnohtnega tkiva, oteklino, razpokami, posledično tudi okužba nohtov z vraščanjem in distrofijami. Le-ta je pogostejša pri poklicih, kjer so v stiku z vodo, čistili in posledično pride do pogostih poškodb in mehčanja periungvalnega tkiva.
4.2 PITYRIASIS VERSICOLOR
Je kronično površinsko glivično obolenje, ki ga povzroča kvasovka Malassezia furfur, ki je del normalne flore. Povzroča okužbe pri mladih odraslih, predvsem na predelih kože, kjer so na gosto posejane lojnice.
Pogosteje se pojavlja v toplem in vlažnem okolju, pri ljudeh z bolj mastno kožo in prekomernim potenjem. V klinični sliki so vidna bodisi bledo-rožnata (variatio alba) bodisi rjavkasta žarišča (variatio fusca) z blagim luščenjem, predvsem po zgornjem delu trupa, ramenskem obroču in vratu. Včasih je žarišča težko ločit od vitiliga ali seboroičnega derma-titisa (Slika 6).
1Ü
Slika 6: Pityriasis versicolor, variatio fusca (3).
Figure 6: Pityriasis versicolor, variatio fusca (3).
5
ZAKLJUČEK
Glivične okužbe kože spadajo med najpogostejša kožna obolenja in so v porastu. So nalezljive, lahko potekajo kronično in ne izzvenijo spontano. Klinična slika je zelo raznolika, velikokrat sorodna drugim dermatozam. Pomembno je pravočasno in pravilno prepoznavanje okužbe ter zgodnji začetek zdravljenja. Ob tem je vedno ustrezno poudariti dosledno izvajanje preventivnih ukrepov pred glivično okužbo, še posebej pri populaciji, ki je zanje bolj dovzetna.
6
LITERATURA
Kansky A, Miljkovic J. Kožne in spolne bolezni; 2nd ed., Združenje slovenskih dermatologov, 2009:73-90. Fitzpatrick TB. Color atlas and synopsis of clinical dermatology; The McGraw-Hill Companies, 2001:684-726. Suhonen RE, Dawber R, Ellis DH. Fungal infections of the skin, hair and nails; Martin Dunitz Ltd The Livery house, 1999: 33-87. Williams H, Bigby M, Diepgen T et al. Evidence-based dermatology; Blackwell Publishing, 2008: 358-386. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Dermatology; Georg Thieme Verlag, 2006: 106-116.
Dolenc-Voljč M. Zdravljenje glivičnih okužb kože; Farm Vestnik 2006; 57: 93-95.
Dolenc-Voljč M. Dermatophyte Infections in the Ljubljana region, Slovenia, 1995-2002; Blackwell Publishing Ltd. 2005; Mycoses, 48, 181-186.
88
farm vestn 2014; 65