Zbornik 9. Simpozija Klinične Prehrane 3. december, 2021 Naslov: Zbornik 9. simpozija za klinično prehrano Urednik: Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med Recenzentke: dr. Taja Jordan, dr.med., Renata Hribar, dr.med., asist. Brigita Avramović Brumen, dipl. univ. ing. živ. teh., klinični dietetik Znanstveni odbor: Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Asist. Eva Peklaj, uni. dipl. inž. živ. tehnol., klinični dietetik, Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med. Organizacijski odbor: Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., Ajda Švab, univ. dipl. ing. živil. tehnol., Asist. Tajda Košir Božič, dr. med Tehnični uredniki: Ana Karin Kozjek, Rok Blaž, Johan Bernard Reinier Schwietert Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2021 Založnik: Slovensko združenje za klinično prehrano Cena: 10 evrov Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 90337539 ISBN 978-961-94426-2-3 (PDF) Kazalo Članki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Prehrana starostnikov Nada Rotovnik Kozjek, Rok Blaž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Prehransko stanje pri debelosti – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Rok Poličnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Izhodišča za prehransko zdravstveno vzgojo pri bolniku z debelostjo Denis Mlakar-Mastnak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Odločitev posameznika za zdrav življenjski slog Maja Rus Makovec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Možnosti za obravnavo bolnika z debelostjo v ambulanti družinske medicine Milena Blaž Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Povzetki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Prehransko stanje starostnika – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Gregor Veninšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Možnosti za prehransko obravnavo starostnika v ambulanti družinskemedicine Barbara Mazej Poredoš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Izhodišča za prehransko svetovanje pri starostniku in uporaba prehranskih dopolnil Klemen Schara, Žan Zupančič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Rehabilitacijska obravnava bolnika z debelostjo Neža Majdič, Nataša Puzić Ravnjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Prehransko stanje bolnikov z okužbo s SARS-CoV-2 Tajda Košir Božič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Motnje hranjenja in prehranjevanja v času COVID-19 Karin Sernec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Odsev post-COVID-19 rehabilitacije skozi oči kliničnega dietetika Monika Vošner, Eva Peklaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Prehrana starostnikov Nutritional Care of Elderly Nada Rotovnik Kozjek1 and Rok Blaž2 1Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; nkozjek1@gmail.com 2Rok Blaž, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana IZVLE ČEK Starostniki imajo povečano tveganje za razvoj »prehranske krhkosti«, ki lahko pomembno ogrozi vnos hrane in sposobnost, da bi pokrili prehranske potrebe. Neustrezna prehrana (prebitek ali pomanjkanje posameznih hranil) se pri starostnikih hitreje klinično izrazi v motnjah delovanja različnih fizioloških sistemov. V prispevku želimo opredeliti nekatere ključne fiziološke, sociološke in strokovne razloge, ki prispevajo k razvoju motenj prehranskega stanja, s poudarkom na podhranjenosti. Ti dejavniki neposredno vplivajo na zdravje in kakovost življenja starostnikov ter na njihovo neodvisnost in ekonomsko stanje. Ker prehrano uvrščamo med ključne determinante zdravja starostnikov, je preprečevanje »prehranske krhkosti« pomembna družbena in zdravstvena strategija, ki odločilno prispeva k bolj zdravemu in kakovostnemu staranju ter tudi k zmanjšanju zdravstvenih stroškov, povezanih s staranjem. Za optimizacijo prehrane starostnikov je zato na vseh ravneh zdravstvenega varstva potrebno uvesti izobraževanje o odločilnem pomenu prehrane, presejanju na prehransko ogroženost in tudi strokovno osnovani in posamezniku prilagojeni prehranski oskrbi starostnikov. KLJU ČNE BESEDE: prehranska krhkost, vnos hrane, podhranjenost, prehranska oskrba starostnikov UVOD Tabela 1 Motnje prehranskega stanja in s prehranjenostjo pove-Podaljševanje življenjske dobe je s stališča posameznika sicer zana stanja. pozitivno, vendar družbi in zdravstvenemu sistemu v povezavi z zagotavljanjem zdravja in čim večje kakovosti življenja sta-Motnje prehranskega stanja S prehranjenostjo povezana stanja rostnika postavlja nove izzive. Do leta 2100 se naj bi število starejših nad 60 let potrojilo (United Nations Department of Economic and Social Affairs, 2021). Poseben izziv je prepreče- • podhranjenost • krhkost vanje »prehranske krhkosti«, kajti prehrana predstavlja ključno • čezmerna telesna masa • sarkopenija • debelost determinanto zdravja, vzdrževanja fizioloških funkcij in obvla- • motnje mikrohranil (elektroliti, dovanja kroničnih nenalezljivih bolezni (KNB) (Shlisky et al., vitamini, elementi v sledovih) 2017). • sindrom ponovnega hranjenja (angl. refeeding syndrome) PREHRANSKO STANJE STAROSTNIKOV Starostniki so bistveno bolj heterogena populacija kot mlajši odrasli, prehranska ogroženost se začne povečevati po 65. letu stnikov v skupnosti in do 35 % starostnikov v zdravstvenih starosti in je povezana s slabšim zdravstvenim stanjem (Shli-ustanovah (Baum et al., 2016). sky et al., 2017). Zato so pri obravnavi motenj prehranjenosti Izguba apetita (anoreksija) je pri starostnikih v osnovi pove-potrebni ukrepi klinične prehrane, ki upoštevajo tudi njihovo zana s fiziološkimi spremembami zaradi staranja in predstavlja presnovno in zdravstveno stanje (Tabela 1) (Volkert et al. 2019, fiziološko zmanjšanje vnosa hrane zaradi prilagoditve na manjšo Cederholm et al. 2017). telesno dejavnost in nižjo stopnjo bazalne presnove v starosti, ki Ključni vzrok slabega prehranskega stanja je zmanjšan vnos na daljše obdobje ni ustrezno uravnavana s prehranskim vno-hrane, med 75. in 84. letom starosti se ta zmanjša od 88 % na 77 som (Morley and Silver, 1988). Anoreksija zaradi staranja v % potrebnega energijskega vnosa (Margetts et al., 2003). Zmanj-veliki meri sovpada z upočasnjenim praznjenjem želodca in upo- šanje vnosa hrane je najpogosteje posledica izgube apetita in časnjenim prehodom hrane skozi prebavila ter hormonskimi dejavnikov, ki vplivajo na zmožnost nabave in priprave hrane. spremembami pri staranju (Sturm et al. 2004, Clegg and Willi-V ospredju so zmanjšana telesna zmogljivost, motnje vida, slabo ams 2018). zobovje, spremembe v delovanju prebavil ter psihološki in so-Poleg beljakovinske podhranjenosti so v skupnosti prisotne cialni dejavniki, kot so depresija, demenca, socialna osamitev še druge motnje prehranskega stanja, tako da je prevalenca podin slabše ekonomsko stanje. Pomanjkljiv je predvsem vnos be-hranjenosti v skupnosti kar 35 %, v domovih za starostnike in ljakovin, prehranskih vlaknin, karotenoidov, kalcija, magnezija, zdravstvenih ustanovah pa je še bistveno višja (Chen et al. 2012, kalija ter vitaminov B6, B12, D in E (Tucker, 2015). Ker imajo Locher et al. 2005). Podhranjenost je tesno povezana z upadom beljakovine pomembno vlogo v presnovi in pri preprečevanju kognitivne, psihične in telesne zmogljivosti, kar vpliva na večjo sarkopenije, to predstavlja pomemben zdravstveni problem, v smrtnost in obolevnost starostnikov ter slabšo kakovost življenja skupnosti je beljakovinsko podhranjenih približno 10 % staro- (Volkert et al. 2019, Feldblum et al. 2007). Dodaten vpliv na ra-4 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane zvoj podhranjenosti imata tudi pogosto jemanje številnih zdravil Klinična merila v starosti (polifarmacija) ter neustrezna terapevtska obravnava motenj prehranskega stanja (Fitzgerald and Bean 2010, Baugreet *moč stiska roke: moški < 27 kg; ženske < 16 kg; vstajanje s et al. 2017). Zato med ključne ukrepe za izboljšanje prehran-stola > 15 s za 5 dvigov skega stanja posameznika spada uvajanje individualne, klinično **mišična masa: denzitometrično merilo ASM/višina(m2): naravnane prehranske obravnave pri prehransko ogroženih sta-moški < 7,0 kg/m2; ženske < 5,5 kg/m2; bioimpedančno rostnikih. Da je ocena prehranskega stanja z merili javnega merilo FFMI: moški < 17; ženske < 15; kakovost mišic: fazni zdravja, kot je indeks telesne mase (ITM), v veliki meri neustre-kot < 4 zna, dokazujejo tudi izsledki populacijskih raziskav o boljšem zdravju pri tistih starostnikih, ki so glede na vrednost ITM pre- ***telesna zmogljivost: hitrost hoje pri 4-minutnem testu hoje komerno hranjeni ali imajo blago debelost ter niso sarkopenični 0,8 m/s; test hoje na 400 m 6 min ali nedokončanje testa (Murphy et al. 2014, Cheng et al. 2016). PREHRANSKA OBRAVNAVA STAROSTNIKOV PREHRANSKE POTREBE STAROSTNIKA Izhodišča za strokovna priporočila glede prehrane starostnika Pri ocenjevanju prehranskega stanja starostnikov se uveljavlja temeljijo na spoznanjih preventivne in klinične prehrane, ki jih izraz »prehranska krhkost«. Prehranska krhkost je stanje z zna-moramo zaradi heterogenosti populacije starostnikov prilagoditi čilno nenadno izrazito izgubo telesne mase ter izgubo mišične posameznemu starostniku (Volkert et al. 2019, Cederholm et al. mase in moči. To stanje je pogosto prisotno pri krhkih posa-2017). Zato je pri vseh prehransko ogroženih starostnikih pripo-meznikih in odraža zmanjšanje osnovnih fizioloških rezerv, kar ročena klinično naravnana prehranska obravnava (Cederholm pogosto pripomore k nezmožnosti skrbeti sam zase in za svojo et al., 2017). prehrano. Prehransko krhki posamezniki imajo lahko tudi druge motnje prehranskega stanja, kot so prekomerna telesna masa, debelost in sarkopenična debelost, in prehranske motnje, povezane ZAKLJU ČEK s pomanjkanjem različnih hranil (Shlisky et al. 2017, Cederholm et al. 2017). Prehransko stanje je pri starostnikih ključna determinanta njiho-Za prepoznavo in oceno prehranske ogroženosti starostnikov vega zdravja. Pri podhranjenih starostnikih so motnje v delova-uporabljamo različna presejalna orodja – NRS 2002 (angl. Nu-nju številnih fizioloških sistemov bolj izražene, spremlja jih tudi tritional Risk Screening 2002), Mini prehranski pregled (MPP) in izguba puste mase, kar vse vpliva na funkcionalno, kognitivno Subjektivno globalno oceno (angl. Subjective Global Assessment, in duševno popuščanje starostnika in slabšemu obvladovanju SGA) – ter diagnostični algoritem za diagnozo podhranjenosti KNB. Ker je problematika podhranjenosti pri starostnikih izra- (Volkert et al. 2019, Cederholm et al. 2017). Presejanje prehranske zita, je pri prepoznavanju njihove prehranske ogroženosti, pre-ogroženosti pri zdravih starostnikih izvajamo redno vsako leto, hranski obravnavi ter prehranski podpori in terapiji potrebno pri kroničnih bolnikih in v ustanovah pa bolj pogosto, in sicer slediti strokovnim priporočilom klinične prehrane. glede na bolezensko stanje. Podhranjenost je lahko izključno posledica nezadostnega vnosa hrane, lahko pa je povezana s Literatura kroničnimi boleznimi in z njimi povezano kahektično presnovo (Cederholm et al., 2019). Značilno stanje, ki je tesno povezano Baugreet, S., Hamill, R. M., Kerry, J. P., et al. (2017). Mitigating s podhranjenostjo in predstavlja tudi fenotipski kriterij za di-Nutrition and Health Deficiencies in Older Adults: A Role for agnozo podhranjenosti, je sarkopenija (Tabela 2) (Cruz-Jentoft Food Innovation? J Food Sci, 82(4):848–855. et al., 2019). Pri starostnikih jo opredelimo kot nesorazmerno Baum, J. I., Kim, I. Y., and Wolfe, R. R. (2016). Protein Consump-izgubo mišične mase in moči, ki se odraža z zmanjšanjem telesne tion and the Elderly: What Is the Optimal Level of Intake? dejavnosti, manjšo funkcionalno zmogljivostjo ter s presnovnimi Nutrients, 8(6):359. prilagoditvami na stres in bolezenska stanja. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., et al. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr, 36(1):49–64. Tabela 2 Diagnostična in klinična merila za ugotavljanje sar-Cederholm, T., Jensen, G. L., Correia, M. I. T. D., et al. (2019). kopenije. ASM – apendikularna skeletna masa; FFMI – indeks Glim criteria for the diagnosis of malnutrition – a consensus nemaščobne telesne mase (angl. fat free mass index) report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition, 38(1):1–9. Diagnostična merila Chen, R. C., Lee, M. S., Chang, Y. H., et al. (2012). Cooking 1. majhna mišična moč* frequency may enhance survival in Taiwanese elderly. Public Health Nutr, 15(7):1142–1149. 2. majhna mišična masa in/ali kakovost mišic** Cheng, F. W., Gao, X., Mitchell, D. C., et al. (2016). Metabolic 3. majhna telesna zmogljivost (funkcija)*** Health Status and the Obesity Paradox in Older Adults. J Nutr Gerontol Geriatr, 35(3):161–176. Verjetnost sarkopnije = merilo 1 Clegg, M. and Williams, E. (2018). Optimizing nutrition in older Diagnoza sarkopenija = merili 1 + 2 people. Maturitas, 112:34–38. Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., et al. (2019). Sarcopenia: Diagnoza huda sarkopenija = merila 1 + 2 + 3 revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing, 48(4):601. Feldblum, I., German, L., Castel, H., Harman-Boehm, I., et al. (2007). Characteristics of undernourished older medical pa-5 tients and the identification of predictors for undernutrition status. Nutr J, 6:37. Fitzgerald, S. P. and Bean, N. G. (2010). An analysis of the interac-tions between individual comorbidities and their treatments– implications for guidelines and polypharmacy. J Am Med Dir Assoc, 11(7):475–484. Locher, J. L., Robinson, C. O., and Roth, D. L. a. (2005). The effect of the presence of others on caloric intake in homebound older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 60(11):1475–1478. Margetts, B. M., Thompson, R. L., Elia, M., et al. (2003). Prevalence of risk of undernutrition is associated with poor health status in older people in the UK. Eur J Clin Nutr, 57(1):69–74. Morley, J. E. and Silver, A. J. (1988). Anorexia in the elderly. Neurobiology of Aging, 9:9–16. Murphy, R. A., Reinders, I., and Garcia, M. E. a. (2014). Adipose tissue, muscle, and function: potential mediators of associations between body weight and mortality in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care, 37(12):3213–3219. Shlisky, J., Bloom, D. E., Beaudreault, A. R., et al. (2017). Nutritional Considerations for Healthy Aging and Reduction in Age-Related Chronic Disease. Adv Nutr, 8(1):17–26. Sturm, K., Parker, B., Wishart, J., et al. (2004). Energy intake and appetite are related to antral area in healthy young and older subjects. The American journal of clinical nutrition, 80:656–67. Tucker, K. L. (2015). High-Risk Nutrients in the Aging Population, pages 335–353. Springer New York, New York, NY. United Nations Department of Economic and Social Affairs (2021). World Population Prospects: The 2017 Revision Multimedia Library. Dosegljivo na: https://www.un.org/development/desa/publications/world-population-prospects-the-2017-revision.html [internet; citirano 2021-11-16]. Volkert, D., Beck, A. M., Cederholm, T., et al. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 38(1):10–47. 6 Prehransko stanje pri debelosti – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Nutritional Status in Obesity – the Challenges Presented by the COVID-19 Epidemic Rok Poličnik1 1Rok Poličnik, mag. diet., Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana; rok.policnik@nijz.si IZVLE ČEK Omejitve za omejevanje okužb s COVID-19, ki so bile uvedene v prvem četrtletju 2020, so pomembno vplivale na življenjski slog prebivalcev Slovenije. Različne epidemiološke raziskave kažejo, da so bili ljudje med samoizolacijo izpostavljeni sedečemu življenjskemu slogu, nezdravi prehrani, duševnim ter socialno-ekonomskim stiskam, kar je še dodatno prispevalo k pridobivanju telesne mase. Podatki kažejo, da se je telesna masa otrok in mladostnikov v Sloveniji v času prvega vala epidemije povečala za 20 %. Podobna situacija se je pokazala tudi pri odraslih, saj je dodatno telesno maso v tem času pridobilo kar 27 % odraslih. Epidemiološka raziskava, ki se v Sloveniji izvaja že od 2001, je pokazala, da se je telesna masa v dvajsetletnem obdobju pri ženskah povečala za 1,8 %, pri moških pa kar za 4,5 odstotnih točk. Zaskrbljujoče je predvsem dejstvo, da se je telesna masa med epidemijo povečala med populacijo odraslih oseb s kroničnimi obolenji, in pri tistih s težavami v duševnem zdravju. Znano je, da so ljudje z debelostjo, ki imajo prisotno respiratorno disfunkcijo in pridružene kronične bolezni dodatno ogroženi pri morebitni okužbi z virusom COVID-19. Dodatno zaskrbljujoče je tudi dejstvo, da je bila v času epidemije preventivna dejavnost na primarni zdravstveni ravni mnogokrat omejena oziroma celo ustavljena, strokovno usposobljen kader pa je bil premeščen na druga prioritetna delovna mesta v zdravstvu. KLJU ČNE BESEDE: epidemija COVID-19, kronične nenalezljive bolezni, sindemija, povečanje telesne mase, preventivna dejavnost UVOD PREGLED RAZISKAV Javno-zdravstvena priporočila in vladni ukrepi za omejevanje Podatki različnih raziskav kažejo, da je pandemija COVID-19 okužbe s koronavirusno boleznijo 2019 (angl. coronavirus disease vplivala na življenjski slog prebivalcev, kar se že odraža na po-2019, COVID-19), uvedeni po 12. marcu 2020, so bili povezani slabšanju epidemije kroničnih nenalezljivih bolezni (Gabrijel-z različnimi omejitvami (socialna izolacija, delo in šolanje od čič Blenkuš et al., 2020). Skrb za kronične bolnike se zaradi doma, prepoved organizirane športne vadbe, prepoved združe-alarmantnega povečanja okužb, zaskrbljenosti zaradi morebi-vanja na javnih prostorih, prehajanje občinskih meja, policijska tnega kolapsa zdravstvenega sistema ter nenazadnje omejevanja ura itd.), ki so bili za našo družbo pred tem nepredstavljivi. preventivnih programov na primarni ravni v zadnjem času še Ukrepi, ki so bili na eni strani potrebni za zajezitev okužb, so dodatno povečuje (Uradni List RS, Št. 8/21, 12/21 – Popr., 23/21, na drugi neposredno vplivali na življenje in zdravje ljudi (Matti-35/21, 47/21, 66/21, 74/21 in 95/21), 2021). Navkljub temu, da oli et al. 2020, Ammar et al. 2020). Navkljub dobrim nameram je zaradi številnih neznank pri zdravljenju in omejevanju pande-pri zmanjševanju bremena širitve okužb na zdravstveni sistem mije COVID-19 večina raziskav osredotočenih na potek in izide ter smrtnosti, se med populacijo že kažejo njihovi negativni zdravljenja odraslih na intenzivnih enotah, so epidemiološke vplivi na zdravje. Urednik revije Lancet, prof. Richard Horton raziskave o vplivih epidemije na obnašanje ljudi v povezavi z je septembra 2020 opozoril na fenomen sindemije oz. sinergije zdravjem relativno redke. dveh epidemij (COVID-19 in kroničnimi nenalezljivimi bole-Raziskava, ki so jo opravili Yang in sod. na vzorcu 10.000 znimi), in s tem na prihajajočo škodo, ki bo v smislu poglabljanja mladostnikov pred in po zaprtju države marca 2020, je pokazala zdravstvene problematike prizadela zlasti skupine najšibkejših statistično povečanje telesne mase pri srednješolcih in študentih. oziroma socialno-ogroženih ljudi (Horton, 2020). Potrebno je Pri mladostnikih, ki so imeli že pred pandemijo prekomerno dodati, da COVID-19 na različne načine vpliva na vse starosti telesno maso se je prevalenca le-te povečala iz 21,3 na 25,1 %, pri in skupine ljudi. Posledice se odražajo individualno glede na mladostnikih z debelostjo pa iz 10,5 na 12,9 %. Avtorji ključne starost, in so povezani z najrazličnejšimi okoliščinami, ne glede vzroke porasta debelosti pripisujejo zmanjšanju aktivnega tran-na to ali gre za krhke starejše ljudi ali za otroke, mladostnike sporta, telesni nedejavnosti v prostem času, sedečemu življenj-oz. aktivno populacijo (Lloyd-Sherlock, 2021). Znano je, da so skemu slogu, spanju in preživljanjem časa pred zasloni (Yang nezdrave prehranjevalne navade, skupaj s telesno nedejavnostjo et al., 2020). Do podobnih ugotovitev so prišli tudi strokovnjaki in motnjami v spanju, tesno povezane z nastajanjem debelosti Fakultete za šport Univerze v Ljubljani, saj je tudi med sloven-in ostalih kroničnih bolezni ter slabšim imunskim odzivom (Af-skimi otroci in mladostniki obeh spolov, v času zaprtja šol in shin et al. 2017, Ryan and Caplice 2020). Znano je tudi, da so družbe, prišlo do upada vseh gibalnih sposobnosti. Pri skoraj ljudje z debelostjo, ki imajo prisotno respiratorno disfunkcijo in 2/3 otrok je prišlo do upada gibalne učinkovitosti, pomanjkanje pridružene kronične bolezni (bolezni srca in ožilja, visok krvi telesne dejavnosti pa je privedlo do povečanja maščobnega tkiva tlak, itd.) še dodatno ogroženi pri morebitni okužbi s COVID-19 in s tem do večjega zdravstvenega tveganja pri več kot polovici (Simonnet et al., 2020). otrok. Po podatkih Fakultete za šport se je delež otrok z debe-7 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane lostjo po prvem valu epidemije povečal za več kot 20 %, kar je največ v zgodovini spremljanja (Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport, 2021). Mednarodna raziskava, ki so jo izvedli Ammar in sod. med odraslimi v času strogih ukrepov zaprtja držav zaradi pandemije kaže, da so odrasli povečali čas sedenja iz 5 na 8 ur dnevno, poleg tega so imeli manj urejen ritem prehranjevanja, pogosteje so posegali po prigrizkih in nezdravih prehranskih izbirah in povečali uživanje alkohola (Batlle-Bayer et al., 2020). V stresnih situacijah lahko posamezniki razvijejo intenzivno željo po hrani, ki se razlikuje od normalnega občutka lakote in je povezana zlasti z izbiro hrane, ki vpliva na dvig razpoloženja. Pri tem gre navadno za visoko tehnološko obdelana živila s daljšim rokom uporabnosti, ki pogosto vsebujejo velike količine sladkorja, soli, nekakovostnih maščob in drugih dodatkov. Pri Slika 1 Trend debelosti (ITM > 30 kg/m2) pri odraslih v Slove-skupinah z nizkim socialno-ekonomskim statusom se v kriznih niji v zadnjih 20 letih (Vir: CINDI 2001-2021, 25-64 let). situacijah lahko pojavi še dodatna grožnja po izpadu dohodka, ki predstavlja še dodatno tveganje za izbiro cenovno ugodnejše, ponovitvah (7. in 16. val raziskave) vključene tudi tematike o vendar nekakovostne hrane (Batlle-Bayer et al., 2020). prehrani, telesni dejavnosti, spanju in telesni masi. Raziskava Na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) smo v ob-je v 7. valu (26. 2.–1. 3. 2021) pokazala, da je o pridobljeni dobju zadnjih dveh let opravili dve večji epidemiološki raziskavi, telesni masi poročalo skoraj 27 % anketiranih (31,3 % žensk in ki sta bili med drugim usmerjeni tudi v življenjski slog prebi-22,7 % moških). Za debelost je značilno, da vpliva na poslabšanje valcev Slovenije med epidemijo. V maju 2020 je bila na vzorcu kroničnih bolezni, zato je bil zaskrbljujoč tudi podatek, da se 17.500 odraslih prebivalcev Slovenije (18-75 let) izvedena že še-je telesna masa povečala pri več kot četrtini odraslih (28,2 %) s sta ponovitev raziskave »Z zdravjem povezan življenjski slog«, ki pridruženimi kroničnimi obolenji. Med osebami, ki so poročale je poleg vprašanj o življenjskem slogu vključevala tudi dodatna o pridobitvi dodatne telesne mase med pandemijo, jih je imelo vprašanja, vezana na epidemijo COVID-19. Spremljanje stanja kar 34,9 % depresivno motnjo oz. druge težave v duševnem hranjenosti v omenjeni raziskavi spremljamo z grobim kazalni-zdravju (39,9 %). Dobra tretjina anketirancev (36,7 %) je v času kom razmerja med telesno maso in višino t.j. indeksom telesne pandemije povečala ali pričela z uživanjem prehranskih dopolnil mase (ITM), ki pa ne omogoča prepoznavanja pomembnih odsto-za krepitev imunskega sistema (Hočevar Grom et al., 2021). panj v telesni sestavi, kot so: nizka mišična masa, zamaščenost, V sklopu 16. vala raziskave SI. PANDA (21.9. – 23. 9. 2021) je edemi, sarkopenična debelost (Stenholm et al. 2008, Baracos and bila ponovno osvetljena tema prehrana, kjer smo preiskovance Arribas 2018, Cruz-Jentoft et al. 2018). Populacijska raziskava je ponovno povprašali tudi o telesni masi. Odzivi glede pridobitve pokazala, da se skoraj polovica moških (46 %) in 28 % žensk v telesne mase so bile podobni kot v 6. valu raziskave. O pove-Sloveniji sooča s prekomerno telesno maso, debelost pa je pri- čanju telesne mase je tokrat poročalo 25,6 % odraslih (27,3 % sotna pri 20 % moških in 17 % žensk. Z naraščanjem starosti se žensk in 24,3 % moških). Ugotovili smo, da o pridobljeni telesni delež odraslih prebivalcev z normalno telesno maso zmanjšuje, masi epidemijo pogosteje poročajo v starostnih skupinah med začenja pa naraščati delež tistih s prekomerno telesno maso in 30 do 49 let (28,2 %) in med 18 do 29 let (27,8 %) ter ljudje iz debelostjo. Največ prebivalcev s prekomerno telesno maso je mestnega okolja (29,6 %) in kronični bolniki (29,3 %). Tudi tokrat opaženih v starostni kategoriji med 55 in 59 let ter 60 in 64 let, smo zaznali, da je največje breme pridobivanja telesne mase pri največ debelih pa med 65 in 69 let. To so hkrati tudi skupine ljudi osebah s težavami v duševnem stanju (35,8 %) in pri osebah z pri katerih obstaja največje tveganje upada funkcionalne mišične depresivno motnjo (42,4 %). V nadaljevanju smo jih povprašali mase na eni, ter naraščanje maščobnega tkiva na drugi strani tudi o morebitnem ukrepanju zaradi pridobljene telesne mase, (pojav sarkopenične debelosti). Pri omenjenih skupinah je zato pri čemer smo ugotovili, da se je za zmanjševanje telesne mase še bolj pomembno, da se ne poslužujejo strokovno vprašljivih odločilo kar 87,3 % žensk in 75,1 % moških. Izkazalo se je, da modnih diet in shujševalnih programom, saj s tem tvegajo nepo-so med temi osebami zlasti ljudje z višjo stopnjo izobrazbe (87,8 pravljivo izgubo funkcionalne mišične mase. V kategoriji ljudi z %). Kar 71,3 % se jih je odločilo za več telesne dejavnosti, 58,5 normalno telesno maso izstopajo tisti z višjo izobrazbo, na drugi % za bolj zdravo prehrano ter 19 % za zmanjšanje stesa. 7,3 % strani pa zaznavamo največ odraslih prekomerno telesno maso se jih je vključilo v plačljiv program (npr. fitnes, osebni trener), in debelostjo (ITM > 30 kg/m2) v skupinah s srednjo, poklicno 6,9 % pa je poseglo po prehranskih dopolnili, ki so namenjene in osnovno šolo. Debelost (ITM > 30 kg/m2) je najbolj razširjena hujšanju. 5,4 % jih je poseglo po posebnih modnih dietah (npr. med odraslimi v vzhodnem kohezijskem delu Slovenije, kjer po LCHF (angl. low carb high fat) dieta oz. dieta, ki ni bila predpi-deležu najbolj izstopajo Pomurska (23,8 %), Posavska (23,7 %), sana s strani zdravnika/dietetika), in le 3 % se jih je odločilo za Jugovzhodna Slovenija (23,3 %) in Zasavska (22,9 %) statistična program zdravljenja debelosti, ki se izvaja v sklopu Centrov za regija. krepitev zdravja/Zdravstveno-vzgojnih centrov. Primerjalni podatki raziskave »Z zdravjem povezan življenjski slog« med letoma 2001 in 2020 kažejo zaskrbljujoč trend narašča-ZAKLJU ČEK nja debelosti med odraslimi (25-64 let), ki se še vedno ne umirja. Raziskave kažejo, da se je debelost v času pandemije COVID-Delež žensk z debelostjo se je v dvajsetletnem obdobju povečal 19 povečala tako pri populaciji otrok in mladostnikov, kot pri za 1,8, delež moških pa kar za 4,5 odstotnih točk (Slika 1). odraslih prebivalcih Slovenije. Zlasti je zaskrbljujoče dejstvo, V okviru raziskave o pandemski izčrpanosti SI.PANDA, ki je da je povečanje telesne mase zaznano pri ogroženih skupinah potekala v dvanajstih ponovitvah s pričetkom decembra 2020 ljudi, kot so kronični bolniki ter osebe s težavami v duševnem na vzorcu 1000 prebivalcev v starosti 18–74 let, sta bila v dveh zdravju. Preventivni programi za zdrav življenjski slog, ki so 8 potekali v okviru sistema primarnega zdravstvenega varstva so terns before and during COVID-19 lockdown among youths bili v času pandemije večkrat omejeni oz. celo ustavljeni, kadri in China. Clin Obes, 10(6):e12416. pa razporejeni na druge prednostne naloge zdravstva. Prispevek primarne zdravstvene dejavnosti predstavlja pomembno vlogo pri obvladovanju kroničnih nenalezljivih bolezni, zato bi bilo pomembno nemudoma pričeti z nadaljevanjem preventivnih aktivnosti, ki so bile vzpostavljene in utečene že pred pandemijo. Literatura Afshin, A., Forouzanfar, M. H., Reitsma, M. B., et al. (2017). Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med, 377(1):13–27. Ammar, A., Brach, M., Trabelsi, K., et al. (2020). Effects of COVID-19 Home Confinement on Eating Behaviour and Physical Activity: Results of the ECLB-COVID19 International Online Survey. Nutrients, 12(6). Baracos, V. E. and Arribas, L. (2018). Sarcopenic obesity: hidden muscle wasting and its impact for survival and complications of cancer therapy. Ann Oncol, 29 Suppl 2:ii1–ii9. Batlle-Bayer, L., Aldaco, R., Bala, A., et al. (2020). Environmental and nutritional impacts of dietary changes in Spain during the COVID-19 lockdown. Sci Total Environ, 748:141410. Cruz-Jentoft, A., Bahat, G., Bauer, J., et al. (2018). Sarcopenia: revised european consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, 39(4):412–423. Gabrijelčič Blenkuš, M., Kofol Bric, T., Zaletel, M., et al. (2020). Neenakosti v zdravju - izziv prihodnosti v medsektorskem sodelova-nju. Ljubljana. Horton, R. (2020). Offline: Covid-19 is not a pandemic. The Lancet, 396(10255):874. Hočevar Grom, A., Belščak Čolaković, A., Rehberger, M., et al. (2021). Pandemija covid-19 v sloveniji. izsledki spletne raziskave o vplivu pandemije na Življenje (si-panda) 7. val. Nacionalni inštitut za javno zdravje, pages 37–43. Lloyd-Sherlock, P. (2021). Time to rethink generational justice. Lancet, 397(10268):21–22. Mattioli, A. V., Pinti, M., Farinetti, A., et al. (2020). Obesity risk during collective quarantine for the COVID-19 epidemic. Obes Med, 20:100263. Ryan, P. M. and Caplice, N. M. (2020). Is Adipose Tissue a Reservoir for Viral Spread, Immune Activation, and Cytokine Amplification in Coronavirus Disease 2019? Obesity (Silver Spring), 28(7):1191–1194. Simonnet, A., Chetboun, M., Poissy, J., et al. (2020). High Prevalence of Obesity in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) Requiring Invasive Mechanical Ventilation. Obesity (Silver Spring), 28(7):1195–1199. Stenholm, S., Harris, T. B., Rantanen, T., et al. (2008). Sarcopenic obesity: definition, cause and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 11(6):693–700. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport (2021). Fakulteta za šport upad gibalne učinkovitosti in naraščanje debelosti slovenskih otrok po razglasitvi epidemije covid-19. Dosegljivo na: https://www.slofit.org/Portals/0/Clanki/COVID-19_razvoj_otrok.pdf?ver=2020-09-24-105108-370 [internet; citirano 2021 Nov 17]. Uradni List RS, Št. 8/21, 12/21 – Popr., 23/21, 35/21, 47/21, 66/21, 74/21 in 95/21) (2021). Odredba o začasnih ukrepih na področju organizacije in opravljanja zdravstvene dejavnosti zaradi obvladovanja nalezljive bolezni covid-19. Yang, S., Guo, B., Ao, L., et al. (2020). Obesity and activity pat-9 Izhodišča za prehransko zdravstveno vzgojo pri bolniku z debelostjo Starting Points for Nutritional Health Education in Patient with Obesity Denis Mlakar-Mastnak1 1Denis Mlakar-Mastnak, dipl.m.s., spec. klinične dietetike, Ambulanta za klinično prehrano, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dmlakar@onko-i.si IZVLE ČEK Prehranska zdravstvena vzgoja bolniku zagotovi pomemben vpogled v povezanost bolezni z prehranskim vedenjem in znanjem o tem, kako posamezna hranila vplivajo na pojav bolezni in debelosti. V prehranski zdravstveni vzgoji bolnik pridobiva novo znanje in veščine, s katerimi bo lahko izboljšal svoje prehranske navade, zmanjšal zaplete povezane z debelostjo in izboljšal svoje prehransko in zdravstveno stanje. V sodobnem procesu zdravljenja je bolnik enakovreden partner, od njega se pričakuje, da bo usvojil dovolj znanja o svoji bolezni, da bo sposoben sodelovati pri sprejemanju odločitev glede lastnega zdravja in zdravljenja. V zdravstveni vzgoji bolnik ni le informiran o tem kaj je zanj najbolje, ampak se bolniku nudi pomoč in usmeritev pri pridobivanju znanja in veščin za izboljšanje lastnega zdravja. Zdravstveni delavci si pri zdravstveni vzgoji in izobraževanju lahko pomagajo z vedenjskimi teorijami in modeli, ki predlagajo učinkovite strategije za doseganje sprememb bolnikovega vedenja, povezanega z zdravjem. V prehranski zdravstveni vzgoji strokovnjaki najpogosteje uporabljajo kombinacijo kognitivnih in behaviorističnih strategij, saj se je taka kombinacija izkazala kot učinkovita pri doseganju sprememb prehranskih navad ljudi in sprememb telesne mase. KLJU ČNE BESEDE: prehransko svetovanje, pristopi v zdravstveni vzgoji, vedenjska teorija, motivacijski intervju UVOD usmerjen pristop. Učinkovita zdravstvena vzgoja, ki jo izvajajo zdravstveni de-Zdravstvena vzgoja se v medicinsko usmerjenemu pristopu osre-lavci, je izhodišče za spremembo prehranjevalnih navad pri dotoča na problematiko nadzora nad bolnikom in njegovim posamezniku. Poenostavljeno lahko rečemo, da je zdravstvena sodelovanjem v načrtu zdravljenja. Tako načrt bolnikovega zdra-vzgoja medoseben, sodelovalen proces med zdravstvenim de-vljenja kot tudi načrt zdravstvene vzgoje sta v naprej določena. lavcem in bolnikom, v katerem bolnik pridobiva novo znanje in Zato tudi nista osnovana na ugotovljenih bolnikovih potrebah veščine, s katerimi bo lahko izboljšal svoje zdravje ali zmanjšal in njegovih preteklih izkušnjah. Oblikujejo ju zdravstveni de-tveganje za razvoj bolezni (Woldum, 1985). Namen prehranske lavci in ju spreminjajo brez bolnikove vključenosti. Bolnik v tem zdravstvene vzgoje je preprečiti ali zdraviti bolezni, vezane na procesu ostaja pasiven in odvisen od odločitev zdravstvenih prehrano, kot so bolezni srca in ožilja, rak, debelost, sladkorna delavcev, ki določajo njegove potrebe in se odločajo o primernih bolezen tipa 2 in povečan holesterol v krvi. Individualizirana rešitvah zanje. Zdravstvena vzgoja se tako osredotoča na prenos prehranska zdravstvena vzgoja bolniku zagotovi pomemben znanja, ki ga zdravstveni delavec posreduje bolniku. V ta proces vpogled v povezavo med boleznijo in prehranskim vedenjem ter sta vključena le zdravstveni delavec in bolnik (Deccache 1995, znanje o tem, kako posamezna hranila (beljakovine, ogljikovi-Skelton 2001, Tones et al. 1990). hidrati, maščobe in alkohol) vplivajo na pojav bolezni in debe-Zdravstvena vzgoja pri k bolniku usmerjenemu pristopu, pa losti. Prehransko zdravstveno vzgojo moramo torej razumeti se osredotoča na iskanje in zadovoljevanje izraženih bolniko-kot del zdravljenja. S pridobljenimi informacijami in usvojenim vih potreb in bolnika spodbuja k prevzemanju večjega nadzora znanjem bodo bolniki pri sprejemanju odločitev v procesu njiho-nad svojim zdravjem. Načrt zdravljenja in zdravstvene vzgoje vega zdravljenja bolje sodelovali. Na tak način bodo pridobili oblikujejo zdravstveni delavci skupaj z bolnikom na podlagi občutek nadzora nad svojo boleznijo, prehranskim stanjem in ugotovljenih bolnikovih potreb, predznanja in izkušenj. Bol-prehranskim vedenjem. nik je v tem procesu enakovreden partner, aktiven, pripravljen za sodelovanje, soodloča o načrtu zdravljenja in zdravstvene PRISTOPI V ZDRAVSTVENI VZGOJI vzgoje. V procesu učenja bolnik določa svoje potrebe po znanju, je samostojen in samo-usmerjen, zdravstveni delavec bolnika pri Prehranska zdravstvena vzgoja je torej pomemben del k bolniku tem usmerja. Bolnik v zdravstveni vzgoji usvaja novo znanje in usmerjenega zdravljenja, njena uspešnost pa je v veliki meri veščine ter postaja kompetenten. Od bolnika, ki je v sodobnem odvisna tudi od bolnikove vloge, v kateri bosta poudarjena in procesu zdravljenja enakovreden partner, se pričakuje, da bo zagotovljena njegova samostojnost ter soodločanje v procesu usvojil dovolj znanja o svoji bolezni, da bo sposoben sodelovati zdravljenja (Finset, 2007). Da bo bolnik v zdravstveni vzgoji pri sprejemanju odločitev glede lastnega zdravja in zdravljenja. lahko prevzel takšno vlogo, je v veliki meri odvisno tudi od priV zdravstveni vzgoji bolnik ni le informiran o tem, kaj je zanj stopa v zdravstveni vzgoji, ki ga pri tem uporabljajo zdravstveni najbolje, ampak se bolniku nudi pomoč in usmeritev pri prido-delavci. V zdravstveni dejavnosti prevladujeta dva pristopa: tra-bivanju znanja in veščin za izboljšanje lastnega zdravja (Freda, dicionalni, medicinsko usmerjen pristop in sodobni, k bolniku 2004). 10 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA BOLNIKOVO VEDENJE IN S izida, druga prepričanja pa vključujejo vplive (socialni pritisk) TEM NA U ČINKOVITOST PREHRANSKE ZDRAVSTVENE družine, prijateljev in drugih o tem kaj naj posameznik stori. VZGOJE Posameznik bo določeno vedenje izvedel, če je le-to v skladu z njegovim prepričanjem, da bo končni izid pozitiven, in če je Doseči spremembo zdravstvenega vedenja ljudi je težavna in v skladu z normativnimi prepričanji pomembnih drugih oseb. zapletena naloga. Čeprav bodo posamezniki imeli dovolj znanja Lahko pa se zgodi, da so si prepričanja posameznika in norma-o zdravju in tveganjih za zdravje, to še ne bo zagotovilo, da bodo tivna prepričanja pomembnih drugih oseb v nasprotju. spremenili svoje vedenje. Lahko celo rečemo, da obstaja »na-Bolnikov lokus kontrole je psihosocialni konstrukt, ki raz-ravni odpor« posameznikov, da v obstoječe kognitivne procese laga, da obstaja povezava med posameznikovo možnostjo iz-vključijo nove informacije oz. jih v najboljšem primeru vklju-vedbe določenih ukrepov in njegovim dojemanjem nadzora nad čijo zelo počasi. Sprememba zdravstvenega vedenja pomeni rezultati. Posamezniki se med seboj razlikujejo v tem, kako do-za posameznike, da se odrečejo nečemu, kar je del njihovega jemajo koliko nadzora imajo nad dogodki v njihovem življenju. življenjskega sloga ali vsakdanje rutine. Proces spreminjanja Bolniki z notranjim lokusom kontrole običajno bolj sledijo načrtu pogosto doživljajo kot nelagodje in kot izgubo običajne dejavno-zdravljenja, bolniki z zunanjim lokusom kontrole pa običajno sti (Whitehead and Russell, 2004). Za spremembo vedenja pri manj. posamezniku je najprej potrebno razumeti, zakaj se posameznik Bolnikovo pripisovanje vzrokov za bolezen – atribucija vede tako kot se, saj več kot vemo o dejavnikih, ki vplivajo na vzrokov. Teorija atribucije razlaga, da pripisovanje vzrokov za vedenje posameznika, učinkovitejši bodo programi promocije življenjske dogodke posamezniku pomaga zadovoljiti potrebo zdravja in zdravstvena vzgoja. Na odločitev pri posamezniku, po razlagi, napovedi in nadzoru nad dogodki v njegovem ži-da ravna skladno s zdravstvenimi priporočili, vpliva mnogo vljenju. Teorija temelji na hipotezi, da na vedenje posameznika dejavnikov. Pomembno je, da se zdravstveni delavci zavedajo v prihodnosti, tudi na zdravstveno vedenje, vpliva posamezniveč dimenzionalne narave bolnikovega skladnega/neskladnega kovo razlaganje vzrokov za dogodke, ki so se zgodili v prete-vedenja (Woldum 1985, Tones et al. 1990). Stopnja, do katere klosti. Na atribucijo vplivajo posameznikove pretekle izkušnje, bolnik izvaja predpisan režim zdravljenja in ravna skladno z predpostavke, odnos in vrednote ter informacije, ki jih pridobi zdravstvenimi priporočili, je pogosto odvisna od treh elementov: od prijateljev, družine, medijev, zdravstvenih delavcev. Atri-spoznavanja (kognicija), odnosa in vedenja (Woldum, 1985): bucije posameznika so lahko napačne in pogosto jih je težko • Spoznavanje se nanaša na bolnikovo znanje o načrtu zdra-spremeniti. vljenja. Preden bolniki lahko izpolnjujejo zahteve načrta Odnos bolnika z zdravstvenim delavcem je zelo pomemben, zdravljenja morajo vedeti kaj, kdaj in kako naj določeno saj prav z odnosom lahko zdravstveni delavec vpliva na bolnika. dejavnost storijo in katere pripomočke lahko pri tem upora-Dejavniki tega odnosa so predvsem: skladnost/neskladnost bijo. pričakovanj in interesov bolnika in zdravstvenega delavca; zado- • Odnos vključuje posameznikovo voljo oz. namen, da izpolni voljstvo bolnika z odnosom; uporaba strokovnih izrazov s strani različne sestavine načrta zdravljenja. zdravstvenega delavca; premalo časa za pogovor; ni kontinui- • Vedenje, kot zadnji element, vključuje dejansko vedenje bol-tete v odnosu, ko bolnik na ponovnih srečanjih sreča drugega nikov. zdravstvenega delavca. Bolnikova družina in prijatelji. Kadar načrtujemo zdra-Poleg bolezni in načrta zdravljenja na bolnikovo vedenje vstveno vzgojo moramo oceniti vpliv bolnikove družine in nje-vplivajo še drugi dejavniki, ki lahko pomembno vplivajo na govih prijateljev na njegovo zdravstveno vedenje. Na ta na-bolnikovo vedenje in s tem na učinkovitost zdravstvene vzgoje. čin bomo lahko razvili strategije, ki bodo podpirale bolnika in Pomembno je namreč, da zdravstveni delavci te dejavnike po-njegove bližnje v izpolnjevanju programa zdravljenja. Vpliv znajo, jih pri svojem delu upoštevajo in poskušajo načrtno vpli-družine in prijateljev se začne takoj, ko prične bolnik iskati zdra-vati nanje. Zdravstvenemu delavcu razumevanje in zaznavanje vstveno pomoč. Posamezniki, ki so tesno povezani s skupino, dejavnikov pomaga oblikovati in izvesti bolniku prilagojeno v kateri prevladujejo laična prepričanja o zdravstveni oskrbi, in učinkovito zdravstveno vzgojo. Med te ključne dejavnike zadnji uporabijo zdravstvene storitve. spadajo (Woldum, 1985): Demografski dejavniki kot so spol, starost, socio-ekonomski Bolnikovo znanje (predznanje) je pomemben dejavnik, ki status, stopnja izobrazbe, veroizpoved in rasa, sami po sebi, lahko omogoči želeno vedenje, nima pa neposrednega vpliva neodvisno, ne napovedujejo želenega vedenja. V določenih nanj. Če bolniki razumejo in vedo kaj morajo storiti, to še ni raziskavah pa so ugotovili, da se starejši bolniki vedejo bolj zagotovilo, da bodo to tudi storili. Prav tako se bolniki med skladno z želenim vedenjem kot mlajši bolniki in da se moški seboj razlikujejo po znanju, ki ga osvojijo v procesu zdravstvene vedejo manj skladno z želenim vedenjem kot ženske. vzgoje. Bolezen, simptomi bolezni in druge značilnosti bolezni Bolnikove vrednote o zdravju vplivajo na njegovo pripra-lahko pomembno vplivajo na bolnika. Med pomembne vidike vljenost, da poišče zdravniško pomoč in sledi načrtu zdravljenja. tega področja spadajo: Vrednote so abstraktni ideali, trajna prepričanja, da je določeno vedenje ali cilj bolj zaželen. Ko postanejo vrednote pri posame- • Odzivi posameznikov na simptome se razlikujejo. Nekateri zniku ponotranjene, postanejo standard oz. merilo, ki usmerja ob pojavu določenih bolezenskih simptomov takoj poiščejo dejavnost posameznika. Vrednote o zdravju sestavljajo sistem zdravniško pomoč, drugi pa ne. vrednot posameznika, vendar v hierarhiji vrednot posameznika • Na podlagi simptomov bolniki ocenjujejo učinek zdravlje-niso vedno na najvišjem nivoju. nja. Kadar zdravljenje olajša simptome, lahko bolnik pre-Pomembna so predvsem bolnikova prepričanja o učinkovi-kmalu prekine s priporočenim načrtom zdravljenja. tosti določenega vedenja in normativna prepričanja pomembnih • Resnost bolezni vpliva na bolnikovo vedenje; bolj kot je bo-drugih oseb. Prva skupina prepričanj se nanaša na oceno po-lezen zahtevna in je zdravljenje bolezni v začetnem obdobju, sameznika o tem ali bo določeno vedenje privedlo do želenega bolj bolniki upoštevajo načrt zdravljenja. 11 • Kadar znaki bolezni niso vidni, so običajno bolniki deležni in analize disfunkcionalnih vzorcev mišljenja in delovanja. Upo-manjšega sočutja in podpore drugih ljudi. števa interakcijo vedenja, mišljenja in čustev ter za doseganje • Pretekle izkušnje bolnika z boleznijo vplivajo na to, da zna spremembe vedenja poudarja uporabo kognitivnih in vedenj-bolnik simptome bolezni natančneje razložiti, kar lahko skih strategij (Foster, 2006). Kognitivno-vedenjska teorija se še privede do njegovega boljšega sodelovanja v načrtu zdra-posebej osredotoča na to, kako posameznikov način razmišljanja vljenja. vpliva na njegovo vedenje. Želena sprememba vedenja je lahko rezultat spreminjajočega se mišljenja ali spoznanj. Na primer Načrt zdravljenja je eden od najpomembnejših dejavnikov, negativne misli, ki se pojavijo, ko posamezniku ni uspelo doseči ki vplivajo na bolnikovo vedenje. Med vidiki, ki pomembno zastavljenega cilja, lahko pri njemu sprožijo nezdrave vedenjske povečajo tveganje, da se bodo bolniki vedli manj skladno z vzorce (na primer nezdravo prehranjevanje) (Snetselaar, 2009). želenim vedenjem, so: Kognitivno-vedenjska teorija poudarja ciljno usmerjenost in • učinek načrta ne bo v celoti rešil bolnikovih problemov z določanje cilja, ki ga je mogoče zlahka meriti in ki omogoča zdravjem; jasno presojo uspeha. Poleg tega poudarja, da je prehranska • načrt zdravljenja vključuje večje število različnih režimov zdravstvena vzgoja procesno usmerjena, je več kot v pomoč zdravljenja; ljudem pri odločanju o vedenju, ki ga morajo spremeniti, je tudi v • zdravljenje je povezano z večjimi finančnimi stroški; pomoč ljudem pri iskanju odgovorov na vprašanja, kako vedenje • zdravljenje ima več neželenih učinkov; spremeniti. Koraki pri spremembi vedenja, ki jih priporoča • načrt zdravljenja ni skladen z običajnim življenjskim slogom vedenjska teorija in jih v zdravstveni vzgoji lahko učinkovito bolnika; uporabimo so (Foster, 2006): • zdravljenje je dolgotrajno; • Ko je cilj enkrat določen, morajo posamezniki preučiti de- • pomanjkanje pomoči in nadzora; javnike, ki bodo olajšali ali ovirali dosežek želenega cilja. • bolnikovo vedenje je bolj skladno z želenim vedenjem, ka- • Kadar se želeno vedenje ne izvaja, se za identifikacijo novih dar mora bolnik v življenje vključiti novo vedenje, kot kadar strategij za premagovanje ovir uporabijo posameznikove mora določeno vedenje spremeniti ali ga celo opustiti. sposobnosti reševanja problemov. V takem primeru se posameznika nauči veščin, ki jih lahko ponavlja. VEDENJSKE TEORIJE V PREHRANSKI ZDRAVSTVENI • Zagovarja se majhne in postopne spremembe za doseganje VZGOJI dolgoročnih ciljev. Majhne spremembe omogočajo posamezniku doživljanje pozitivnih izkušenj, na katerih lahko Zdravstveni delavci si pri zdravstveni vzgoji in izobraževanju gradi nadaljnji napredek v spremembi vedenja. lahko pomagajo z vedenjskimi teorijami in modeli, ki predla- • Proces spremembe vedenja olajša uporaba orodij za rešegajo učinkovite strategije za doseganje sprememb bolnikovega vanje problemov. Eno takšnih orodij je vedenjska veriga, vedenja, povezanega z zdravjem (Elder et al., 1999). Uporaba ki ponazarja običajno verigo dogodkov, ki so vodili do po-različnih kombinacije vedenjskih teorij lahko izboljša prehran-java neželenega vedenja (npr. prenajedanja). Z obravnavo ske navade ljudi. V prehranski zdravstveni vzgoji strokovnjaki dogodkov, ki so vodili do neželenega vedenja, lahko posa-najpogosteje uporabljajo kombinacijo kognitivnih in behaviori-meznik prepozna področja, kjer lahko spremembe vedenja stičnih strategij, saj se je taka kombinacija izkazala kot učinkovita vodijo do pretrganja verige in preprečijo pojav neželenega pri doseganju sprememb prehranskih navad ljudi, sprememb vedenja v prihodnosti. telesne mase in zmanjšanju neželenih sopojavov kardiovasku-V prehranski zdravstveni vzgoji lahko z uporabo sledečih larnih bolezni ter sladkorne bolezni (Spahn et al., 2010). strategij kognitivno-vedenjske teorije dosežemo želeno bolnikovo vedenje (Spahn et al., 2010): Kognitivno-vedenjska teorija Kognitivno prestrukturiranje – je strategija, ki jo zdravstveni Vedenjska (behavioristična) teorija temelji na principu klasič- delavci pogosto uporabljajo za povečanje posameznikove oza-nega pogojevanja, ki predpostavlja, da določeno vedenje lahko veščenosti o dojemanju samega sebe, o lastnih prepričanjih o izzovemo. Behaviorističen pristop poskuša okrepiti (oz. nagra-prehrani in telesni teži. Cilj kognitivnega prestrukturiranja je, diti) pozitivno vedenje in ob tem zmanjšati nenaklonjenosti do da posameznik s spremembo načina mišljenja o sebi in drugih nekaterih sprememb v vedenju (Foster, 2006). dejavnikih spremeni lastno vedenje. Kognitivno-vedenjska teorija predpostavlja, da posamezni-Samo-spremljanje – posameznik vodi dnevnik misli, čustev, kove misli oz. spoznanja neposredno vplivajo na njegova čustva prehranskih navad, telesne dejavnosti in parametrov zdravstve-in njegovo vedenje. Vsi trije dejavniki misli, čustva in vedenje so nega stanja (npr. nivo krvnega sladkorja, raven krvnega pritiska). med seboj neposredno povezani in pomembno vplivajo drug na Zdravstveni delavec skupaj s posameznikom pregleda sprožilce drugega. Negativno vedenje je pogosto povezano z negativnimi in vzorce vedenja, kar pomaga pri reševanju problemov in dolo-rezultati; primer bi bil moški, ki se nažira in si hkrati dopoveduje, čanju ciljev. da je s tem prekršil svojo dieto ter nato, zaradi občutkov obupa, Reševanje problema – posameznik in zdravstveni delavec poje trikrat toliko kot prej. Cilj kognitivnega pristopa je, da si po-sodelujeta pri ugotavljanju ovir za doseganje ciljev, pri iskanju samezniki postavijo realne cilje, s katerimi bodo lahko ocenjevali rešitev, pri tehtanju prednosti in slabosti možnih rešitev, pri spremembo svojega vedenja, lastnega napredka in obvladovali vpeljevanju rešitev, pri ocenjevanju učinkovitosti izbranih rešitev negativne misli, ki se pojavijo, če ne izpolnjujejo postavljenih in pri spreminjanju strategij. ciljev. Kognitivno-vedenjski pristop v zdravstveni vzgoji po-Nagrada – zdravstveni delavec in/ali posameznik uporablja maga posamezniku določiti dejavnike, ki sprožijo neprimeren nagrajevanje kot spodbudo za izvajanje določenega vedenja. V vzorec vedenja in se naučiti novih učinkovitih odgovorov nanje. prehranski zdravstveni vzgoji lahko nagrajevanje uporabimo Kognitivno-vedenjska teorija uporablja direktiven, k dejavnosti za udeležbo na urah zdravstvene vzgoje, vodenje prehranskih usmerjen pristop, ki uči posameznika raziskovanja, identifikacije dnevnikov, izgubo telesne mase. 12 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane Transteoretični model Model prepričanj o zdravju Transteoretični model opisuje zaporedje kognitivnih (odnos in Model prepričanj o zdravju je v 50. letih dvajsetega stoletja raz-namere) in vedenjskih korakov, ki jih posamezniki sprejmejo vila skupina socialnih psihologov zdravstvenega sistema Zdru-za spremembo vedenja. Model ponuja specifične strategije, za ženih držav Amerike. Z njim so želeli raziskati neudeležbo ljudi katere se je pokazalo, da so učinkovite v posameznih fazah v v preventivnih programih in v programih za zgodnje odkrivanje procesu spreminjanja posameznikovega vedenja in predlaga bolezni. Kasneje so model razširili še na razlaganje odzivov ljudi načine merjenja rezultatov in načine tehtanja odločitev (Spahn na simptome bolezni in njihovo vedenje po postavitvi diagnoze et al., 2010). V prehranski zdravstveni vzgoji spremembe v bolezni, še posebej na razlaganje sodelovanja bolnikov v načrtu bolnikovem vedenju napredujejo medtem, ko se bolnik pomika zdravljenja (Janz et al., 2002). skozi sledeče faze (Elder et al., 1999): Model prepričanj o zdravju poudarja, da je za spremembo posameznikovega zdravstvenega vedenja pomembno, da je pri njem prisotna želja, da bi se izognil bolezni ali želja po ozdravi- • Prekontemplacija – bolnik o prednostih spremembe vede-tvi in pričakovanje, da bo določeno vedenje preprečilo bolezen nja še ni razmišljal (npr. bolnik nima namena shujšati v ali izboljšalo zdravje. Pričakovanje je nadalje odvisno od posa-prihodnjih šestih mesecih). meznikove ocene lastne dovzetnosti za bolezen, ocene resnosti • Kontemplacija – bolnik prične razmišljati o spremembi, ven-bolezni in njegovega pričakovanja, da bo z osebnimi ukrepi dar še ni pričel delovati na tej nameri (npr. bolnik razmišlja, lahko zmanjšal to grožnjo (Janz et al., 2002). da bi v prihodnjih šestih mesecih shujšal, vendar se ni pri-Utemeljitelji tega modela poudarjajo, da je zdravstveno vede-pravljen priključiti programu za hujšanje). nje posameznikov odvisno od štirih determinant, in sicer (Elder • Priprava – bolnik je pripravljen na spremembo vedenja in et al., 1999): se pripravlja na ukrepanje (npr. bolnik želi shujšati v prihodnjih tridesetih dneh in verjetno bo imeli koristi od priza- • Kako posamezniki doživljajo sebe – ali se doživljajo kot devanj). dovzetne za določeno bolezen ali bolezensko stanje ali se • Dejavnost – bolnik prične izvajati začetne korake na poti k ne doživljajo tako. spremembi vedenja (npr. bolnik upošteva program hujša- • Kako posamezniki doživljajo določen zdravstveni problem nja). – ali ga doživljajo kot resen problem ali ga ne doživljajo • Vzdrževanje – bolnik vzdržuje relativno stabilne spremembe tako. v vedenju. • Kaj menijo o učinkovitosti zdravljenja in preventivnega vedenja – ali so prepričani, da sta zdravljenje ali preventivno Med strategijami, ki jih ta model predlaga, je v ospredju mo-vedenje učinkovita, nenaporna, neboleča in ne predraga ali tivacijski intervju, k bolniku usmerjena strategija, ki ga podpira niso prepričani o tem. in izziva k samorefleksiji. Z motivacijskim intervjujem zdra- • Situacija, v kateri se trenutno posamezniki nahajajo – ali vstveni delavec bolnika sistematično usmerja k motivaciji za so postavljeni pred situacijo, ko morajo sprejeti določene spremembo; ponuja nasvet in povratno informacijo, kadar je ukrepe za svoje zdravje ali niso pred tako situacijo. to potrebno; za okrepitev določenih procesov selektivno izbira empatično refleksijo; izziva in poudarja posameznikova odsto-Na splošno velja, da bodo ljudje sodelovali v določenem panja od zdravega načina vedenja, da bi se povečala njegova preventivnem programu ali programu zdravljenja, če: se bodo motivacija za spremembo vedenja (Elder et al., 1999). čutili dovzetne za določeno bolezensko stanje; bodo verjeli, da ima določeno vedenje lahko resne posledice na zdravje; bodo Kadar zdravstveni delavec uporabi to strategijo je po-verjeli, da bo imela določena dejavnost ugoden učinek na zmanj-membno, da je pri tem empatičen, da posameznika ne obsoja, da šanje njihove ogroženosti za bolezen ali na zmanjšanje resnosti ga podpira, spodbuja in aktivno posluša. Odprta vprašanja, ak-bolezenskega stanja; bodo verjeli, da bodo prihodnje koristi tivno poslušanje, pritrjevanje, povzemanje bolniku pomagajo, da odtehtale pričakovane napore in ovire pri izvajanju določenih razišče in razreši ambivalenco in ovire v odnosu do spremembe ukrepov (Janz et al., 2002). vedenja. Raziskave kažejo, da motivacijski intervju zelo poveča V zdravstveni vzgoji zdravstveni delavec najprej oceni bol-učinkovitost prehranske zdravstvene vzgoje (Spahn et al., 2010). nikov odnos do bolezni (zaznava občutljivosti in posledic za Pomemben del motivacijskega intervjuja je strategija posta-zdravje), njegovo zaznavo koristi spremenjenega vedenja in vljanja ciljev. To je sodelovalna aktivnost med zdravstvenim ovir pri doseganju spremenjenega vedenja. V pogovoru z bolni-delavcem in bolnikom, pri kateri le-ta od številnih možnih smeri kom zdravstveni delavec ugotovi pomen, ki ga ima za bolnika delovanja določi tiste, s katerimi se bo ukvarjal. Je primeren sprememba zdravstvenega vedenja. Z bolnikom se pogovori o za bolnike, ki so pripravljeni na spremembo vedenja. Bolnik prednostih in slabostih spremenjenega vedenja. Pogovor o pred-potrebuje vodenje in pomoč pri postavljanju realnih, časovno nostih lahko bolnika motivira za spremembo vedenja, slabosti pa opredeljenih in merljivih ciljev. Prav tako potrebuje pomoč pri ga lahko od tega odvrnejo. Pri pogovoru o slabostih lahko zdra-usvajanju znanja in spretnosti za doseganje postavljenih ciljev. vstveni delavec bolniku svetuje, kako premagati ovire na poti do Pomembno je beleženje in spremljanje bolnikovega napredka spremembe vedenja in tako poveča njegovo samo-učinkovitost. pri doseganju kratkoročnih in dolgoročnih ciljev ter omogoča-Družinski člani in dogodki, kot so bolezen, informacije medi-nje možnosti za reševanje problemov in praznovanje uspehov. jev in sočasni simptomi bolezni, ki jih zaznava bolnik, lahko po-Aktivna bolnikova udeležba pri izbiri in določanju ciljev vodi k membno vplivajo na njegovo motivacijo za spremembo vedenja. izbiri ciljev, ki so zanj primerni in pomembni (Spahn et al., 2010). Zdravstveni delavec lahko te dejavnike uporabi kot opomnike Poleg motivacijskega intervjuja lahko zdravstveni delavci za posledice možnega neuspeha pri spremembi nezdravega ve-uporabijo še druge strategije, kot na primer samonadzor, posta-denja. Verjetnost, da bo bolnik spremenil vedenje, je odvisna vitev ciljev in vedenjsko pogodbo, socialno podporo in nadzor od tega kako bolnik zaznava grožnjo bolezni in kako zaznava nad spodbudami, idr. prednosti spremenjenega vedenja. Poleg tega je odvisna še od 13 ovir, ki jih bolnik zazna na poti k spremembi vedenja. Na za-Woldum, K. (1985). Patient Education: Tools for Practice. Aspen znavo grožnje bolezni vpliva več dejavnikov. Na eni strani so Systems Corporation, Rockville, MD. to bolnikova starost, osebnost, znanje, socialno-ekonomski status, na drugi strani pa drugi zunanji dogodki, izobraževanje in simptomi bolezni. Na zaznavo grožnje bolezni vplivajo še posameznikova zaznava dovzetnosti za bolezen in zaznava resnosti bolezni (Elder et al., 1999). ZAKLJU ČEK Prehranska zdravstvena vzgoja bolnikov je pogosto sestavni del zdravljenja debelosti. Skozi zgodovino sta se v zdravstveni vzgoji bolnikov oblikovala dva pristopa: tradicionalni, medicinsko usmerjen pristop in sodobni, k bolniku usmerjen pristop. Sodobna zdravstvena vzgoja bolnikov tako upošteva k bolniku usmerjen pristop in se osredotoča na iskanje in zadovoljevanje njegovih potreb. Hkrati bolnika spodbuja k prevzemanju večjega nadzora in odgovornosti za svoje zdravje. Da bo cilj zdravstvene vzgoje dosežen ni dovolj, da bolnik določeno znanje, veščine in spretnosti usvoji, pomembno je, da jih v vsakdanjem življenju tudi uporabi za spremembo vedenja. Stopnja do katere bolniki izvajajo priporočeno vedenje pa je odvisna tudi od različnih in specifičnih dejavnikov. Pomembno je, da zdravstveni delavci v procesu prehranske zdravstvene vzgoje uporabijo pristope in strategije, ki bodo pripomogli, da bodo bolniki spremenili in izboljšali svoje prehranske navade in jih tudi dalj časa take ohranjali. Literatura Deccache, A. (1995). Teaching, training or educating patients? influence of contexts and models of education and care on practice in patient education. Patient Educ Couns, 26(1-3):119– 129. Elder, J. P., Ayala, G. X., and Harris, S. (1999). Theories and intervention approaches to health-behavior change in primary care. Am J Prev Med, 17(4):275–284. Finset, A. (2007). Patient education and counseling in a changing era of health care. Patient education and counseling, 66:2–3. Foster, G. D. (2006). Clinical implications for the treatment of obesity. Obesity (Silver Spring), 14(Suppl 4):182S–185S. Freda, M. (2004). Issues in patient education. Journal of midwifery women’s health, 49:203–9. Janz, N., Champion, V. L., and Stretcher, V. J. (2002). Health behavior and health education: Theory, Research, and Practice, chapter The health belief model, pages 45–66. The Jossey-Bass health series. Jossey-Bass. Skelton, A. (2001). Evolution not revolution? the struggle for the recognition and development of patient education in the uk. Patient education and counseling, 44:23–27. Snetselaar, L. G. (2009). Nutrition counseling skills for the nutrition care process, pages 45–65. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers. Spahn, J. M., Reeves, R. S., Keim, K. S., et al. (2010). State of the evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to facilitate health and food behavior change. J Am Diet Assoc, 110(6):879–891. Tones, K., Robinson, Y., and Tilford, S. (1990). Health Education: Effectiveness and Efficiency. Chapman and Hall. Whitehead, D. and Russell, G. (2004). How effective are health education programmes–resistance, reactance, rationality and risk? Recommendations for effective practice. Int J Nurs Stud, 41(2):163–172. 14 Odločitev posameznika za zdrav življenjski slog* Individual Choice for a Healthy Lifestyle Maja Rus Makovec1 1Izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med. Specialistična psihiatrična ambulanta, Center za izvenbolnišnično psihiatrijo, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Njegoševa ulica 4, 1000 Ljubljana; maja.rus-makovec@mf.uni-lj.si *Prispevek je bil že predstavljen na Rejevih dnevih 2021 IZVLE ČEK Znano je, da zdrav življenjski slog deluje preventivno na kronične bolezni, ali pa jih lahko omili, če so že nastopile. Obstajajo številne ovire, ne samo individualne, ampak tako kontekstualne kot nevrobiološke, da približno 2/3 ljudi ne napravi vedenjske spremembe, čeprav bi bila zelo potrebna zaradi njihovega zdravstvenega stanja. Prispevek prikaže različne modele, ki skušajo razložiti motivacijski vnos in vzdrževanje spremembe. V okolju zdravstva zadostuje, da poznamo vsaj en model motivacije, od teh je motivacijski intervju namenjen pacientom, ki so bili neuspešni pri spremembi, in zagotovo ne bo okvaril odnosa s pacientom. KLJU ČNE BESEDE: zdrav življenjski slog, sprememba vedenja, modeli motivacije, motivacijski intervju UVOD V aktualnem obdobju preobilja ljudje, ki niso imeli sreče s svojo Posebno varovalna vloga dobrih navad oz. zdravega življenj-primarno okolico, ki bi spodbujala zdrav slog, in/ali ki niso bili skega sloga ni le v preventivni zdravstveni vlogi, ampak tudi osebno zavzeti pri oblikovanju zdravih navad, ne izkazujejo v pomembni opori v času bolezni in rekonvalescence. Z zdra-vedenjske plastičnosti za dovolj samozaščitno prilagoditev na vim življenjskim slogom oz. s spremembami vedenja lahko dražljaje iz okolja (Shumaker and Ockene, 2009). preprečimo ali vsaj deloma omilimo kronične bolezni (Yang Že v začetku pa je treba opozoriti, da so določene podsku-et al., 2020). Najpogostejša kronična stanja vključujejo astmo, pine ljudi posebej ranljive glede nezdravega življenjskega sloga, rak, srčno-žilna obolenja, sladkorno bolezen in duševne motnje hkrati pa potrebujejo na njihove potrebe prilagojene načine moti- (Bernell and Howard, 2016). Medicinsko zdravljenje postaja ve-vacije. Kontekstualni dejavnik, kot je revščina, pomeni dodatno dno kompleksnejše, potreba po tem, da bi bili ljudje s kroničnimi verjetnost nezdravega življenjskega sloga. V razvitih družbah stanji motivirani za lastno aktivnost pri uravnavanju življenj-revščina ne pomeni, da ljudje iz tega sloja gladujejo, ampak je skega stila, pa vse večja; taka osebna aktivacija poleg boljšega teža njihovih okoliščin v izločenosti iz glavnih življenjskih to-zdravstvenega izhoda pomeni tudi manjšanje finančnih obreme-kov, prav tako imajo na razpolago manj alternativnih-zdravih nitev zdravljenja in je zato vredno resno razmisliti, na kakšen oblik nagrade. Revščina se povezuje s slabšim zdravjem, ne-način je možno povečati verjetnost, da bodo ljudje s kroničnimi zdravo prehrano, kajenjem in manj telesne aktivnosti (Aue et al., boleznimi spremenili svoje vedenje (Huffman, 2016). 2016). Nadalje je pomembno upoštevati, da je pogosto sočasno štanje ob kronični somatski bolezni depresija; telesna vadba je vi-Ce vemo, da je zdrav življenjski slog tako zelo pomemben deti učinkovita pri omilitvi depresije in koristi somatski bolezni, in koristen, je logično (retorično) vprašanje, zakaj vendar vsi vendar je ena od značilnosti depresije ravno a-motivacijsko in a-ljudje ne živijo tako, posebej, če naj bi bilo znano, da bi tako hedonsko stanje, zato ta tip bolnikov potrebuje več potrpežljive preprečili ali omilili svoje zdravstvene težave. In če je bolezen že podpore pri uvajanju vedenjske aktivacije (Roeh et al., 2019). nastopila, zakaj to ni vedno motivacija za spremembo vedenja? Očitno obstajajo ovire za spremembo vedenja, za katerega ni dovolj energije ali ni načrta ali pa je premalo pomoči. Prispevek NEVROBIOLOŠKA UTRJENOST NEZDRAVEGA ŽI-bo ponudil nekaj več razumevanja ovir za spremembo vedenja VLJENJSKEGA SLOGA in nekaj možnih strategij motivacije. Nevrobiologi razložijo nagrado preko delitve na apetitni del, kjer je izrazit dopaminski nevrotransmiterski sistem, in hedon-KONTEKSTUALNE OVIRE ZDRAVEMU ŽIVLJENJSKEMU ski del, v katerem je izražen predvsem opioidni sistem, endogeni SLOGU kanabinoidi pa ta dva sistema najverjetneje mediirajo (Wenzel and Cheer, 2017). Doživljanje ugodja je bistveno za ojačevanje Iz različnih razlogov se ljudje v razvitih družbah gibljejo manj, zaželenega, preživetvenega vedenja. Z nezdravim življenjskim jedo več, kot bi jim koristilo, in se ne zmorejo naravno sprostiti. stilom – kar pomeni, da se je zelo dolgo utrjevalo neko vedenje Okoliščine aktualnega življenja v zahodnem svetu so take, da je – so se izoblikovale drugačne izkušnje nagrade (alostaza), kot neposredne spodbude za odrekanje, zmernost in samodisciplino bi se z zdravim vedenjem. V aktualnem življenjskem stilu se je relativno manj kot je na razpolago hrane in drugih elementov na primer močno preveč zmanjšal telesni napor, ki je potreben udobja, ki vzdržuje pasivno-sedeči življenjski stil. Naš genom za vsakodnevno delovanje (Lambert, 2006). Včasih so ljudje je relativno enak kot pred tisočletji, ko je bilo nagrad, kot sta morali vložiti kar nekaj napora v različne dnevne opravke. Že hrana in pijača, tako malo, da je bilo evolucijsko bistveno, da so samo zmanjšanje splošne telesne aktivnosti pomeni, da se manj si ljudje zapomnili in takoj prepoznali potencialne vire ugodja. uporabljajo naše naravne povezave med možganskimi predeli 15 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane za doživljanje ugodja, motivacijo, reševanje problemov in učin-je potrebno, da svoje intervence, ki jih izvajamo, razumemo z kovite načine spoprijemanja s stresom. Obstaja torej naravna ustreznimi razlagalnimi konstrukti, da bomo približno vedeli, povezava med telesnim naporom in doživetjem ugodja. Tu na-kaj počnemo. Le tako bomo lahko svojo lastno intervenco ustre-stopi problem: ljudje, ki so se vajeni gibati, izkušajo vzgib oz. zno usmerjali: kdaj, komu in kdaj kaj izreči ter kdaj je bolje biti željo (apetit) po gibanju, ljudje, ki se niso vajeni gibati, pa tega tiho. Poznavanje konceptov intervenc pomaga, da ohranimo vzgiba (oz. dviga dopamina, ki je pomemben za motivacijo) strokovni odnos (da je naša komunikacija strokovno kultivirana, nimajo. Če bodo ponavljali zdravo vedenje dovolj dolgo, je po nevtralna in ne osebna, da nase ne prevzemamo ne preveč ne pre-principu nevroplastičnosti možno obuditi to naravno veselje do malo odgovornosti) in da te intervence uporabimo kot večanje gibanja. učinkovitosti našega dela. Avtorji sodobnih teorij o spremembi Glede na to, da je staro vedenje sinaptično bolje utrjeno kot vedenja so prepričani, da je pravzaprav dovolj že zavedanje novo vedenje, pa je pravzaprav vrnitev k starejšim, manj zdra-o vsaj enem pomembnem elementu glede motivacije in spre-vim navadam (recidiv), nevrobiološko logična. Navade so tip membe vedenja, kar naj bi pomagalo zdravnikom pri povečanju vedenja, ki je relativno avtomatiziran in ga podpirajo bazalni njihove učinkovitosti v interakciji s pacienti (Lawson and Flocke gangliji kot »učna mašina, ki zagotavlja uspeh« (tudi ko se na-2009, Noar and Mehrotra 2011,Prochaska et al. 2010). V pomoč učimo nezdravega vedenja) (Graybiel and Grafton, 2015). Pri nam je, če iz mnogih teoretičnih okvirov o spremembi vedenja navadah je aktiviran predvsem senzomotorni, lateralni del stri-izberemo tistega, ki je nam še najbližji. Imena teorij so sama po atuma (Yin and Knowlton, 2006). Za izpeljavo nove zdrave sebi manj pomembna in jih bomo uporabili zgolj za to, da bomo navade, da bo postala avtomatizirana in se bomo lahko nanjo pridobili nabor različnih idej, kako pristopiti k našim pacientom zanesli, je potrebno glede na same nevrobiološke mehanizme v motivaciji za spremembo. vložiti dovolj energije, se k tej spremembi tudi nekoliko siliti in vztrajati. Dober motivator priskrbi za čustveni, odnosni del ener-IZBRATI MODEL MOTIVACIJE, S KATERIM NE MOREMO giziranosti in poskuša ponuditi kontekst, v katerem bo možno OKVARITI ODNOSA S PACIENTOM dlje časa vzdrževati vnos spremembe. Motivacijski intervju (MI) UDOBNO IN VARNO PO ČUTJE ČLOVEKA, KI GA ŽELIMO MI je način komunikacije, ki je še najbolj primeren za najmanj MOTIVIRATI motivirane paciente oz. za take, ki so izgubili upanje, da bi se lahko spremenili ali pa o tem sploh ne razmišljajo (Miller Razmišljamo torej o tem, kako navdušiti, vzbuditi željo v ljudeh, and Rollnick, 2002). Ljudje, ki že kažejo neko lastno aktivnost da bi poskušali z novim, bolj zdravim vedenjem in pri njem tudi oz. že uvajajo vedenjske spremembe, ne potrebujejo pomoči vztrajali. Potrebno je najti nek razlog, ki ga ljudje doživijo kot motivacijskega intervjuja. Model sloni na premisi Rogerijanske smiseln, da so pripravljeni spreminjati svoje vedenje. Ljudje terapije (ki poudarja potrebo pacienta, da bi se počutil spoštova-potrebujejo tudi upanje, da je tako spremembo možno izpeljati, nega), na Prochaska in DiClemetovem transteoretičnem modelu in veščine, kako jo izvesti. in na vedenjskih metodah (Prochaska, 2006). Začetek uporabe Osnova kakršnekoli motivacijske intervencije pa je, da pa-je področje odvisnosti, apliciramo pa metodo v različne oblike cienti zaupajo zdravniku, kakšne so njihove navade. V dveh vedenja, kjer se kažejo odpori do sodelovanja ali težave do vnosa velikih raziskovalnih vzorcih je 80 % in 61 % pacientov svo-spremembe. MI upošteva štiri osnovne principe, ki sami po sebi jim zdravnikom tajilo pomembne informacije glede gibanja, ne-niso nič novega, so pa povezani na specifičen način: zdrave hrane, alkohola, sprejemanja zdravil ipd. (Levy et al., 2018). V največji meri so tajili informacije glede gibanja in hrane; 1. Izražanje empatije – poskusimo razumeti in sprejeti pacien-ovire za odkritost so bili občutki sramu in ker niso želeli, da bi jih tov pogled brez sodbe ali sovražnosti. zdravnik poučeval, kako škodljivo je njihovo vedenje. Informacije so največkrat tajili mladi, ženske in tisti s slabim zdravjem. 2. Razvijanje ambivalence – pacientu pomagamo identificirati, Torej je za vsako motivacijo bistveno, da se ljudje, ki jih sku-kaj govori za in kaj govori proti spremembi vedenja. Na šamo motivirati, pri tem počutijo varno, da ne bo moraliziranja primer pacient ve, da telesno gibanje pomaga, vendar ga in očitanja. V medicini je veliko govora o potrebi po »bedside je sram gibanja, ker je neroden in nima upanja, da bi to manners«, ki povečajo verjetnost dobrega sodelovanja pacient-zmogel preseči. zdravnik (Garibaldi and Russell, 2021). Glede na odpore in občutja sramu ob pogovoru glede nezdravih navad bi bilo lahko 3. Z odpori pacienta se ne spopadamo, ampak jih skušamo koristno, da pacienta vprašamo za dovoljenje, da bi se z njim prepoznati in razumeti; izogibati se je treba konfliktnosti, pogovorili o spremembah življenjskega stila, saj gre za na nek raje namesto tega ponuditi podporo in razumevanje. Odpor način intruzivno temo, hkrati pa je pomembno, da to temo nač- se razume kot znak nekongruentnosti med cilji terapevta in nemo. Biti intruziven do pacienta pomeni verjetnost, da se nas pacienta. bo izogibal; ne načeti pomembnih tem glede spremembe pa tako 4. Spodbujanje samoučinkovitosti. S pacientom iščemo izjeme, spremembo oteži ali predolgo odloži. čeprav zelo kratke, ko so lahko izvajali bolj zdravo vedenje. Če pacienti nimajo odpora do vedenjske spremembe, jo ude-Zagotovimo, da vsaka odločitev o spremembi pripada samo janjijo sami ali ob neki novi informaciji. Vedno gre računati na pacientu. to, da bo približno 1/3 pacientov samih po sebi motiviranih za spremembo življenjskega stila, če je potrebna zaradi narave bole-Ko uporabljamo to metodo motiviranja, se fokusiramo le zni in bodo dejansko spremenili svoje vedenje, 2/3 pa potrebuje v eno vedenje in eno spremembo. Tako ne bomo govorili o pomoč, ki jo hočejo sprejeti ali pa ne (Fjeldsoe et al., 2011). hrani, gibanju, kajenju in počitku, ampak se bomo s pacientom Zdravorazumski ukrepi zdravstvenih strokovnjakov pri osta-dogovorili, kateri od teh tem se bomo posvetili v pogovoru. lih ljudeh, ki težje spreminjajo vedenje, so lahko čisto korektni Ugotavljamo tudi, kaj ga ovira pri spremembi in kdaj je v ži-glede informacije in odnosa, praviloma pa niso učinkoviti. Zato vljenju že bil uspešen pri spremembi, čeprav za krajši čas. S 16 pacientom torej oblikujemo argumente za in proti. Vzbudimo bralcu razumljiv pisni material naj bo pacientu na razpolago. upanje, da je sprememba smiselna in možna. Samo prepričevanje in prošnje, naj se pacient spremeni, ni terapevtska intervenca Socialna kognitivna učna teorija in praviloma ne pomaga, ampak le izčrpa motivatorja. V tem Pri izhajanju iz te teorije se posebej zanimamo o možnosti samou-modelu je ambivalenca normalen, pričakovan proces pred spre- činkovitosti (zavedanje, prepričanje, da zmoremo nekaj narediti) membo. Posebnost tega načina je v pro-aktivnem pristopu k in kakšna so pričakovanja glede izhoda. Pomembna so torej pri-motivaciji pacienta, ki je v odporih, za razliko od prejšnjih para- čakovanja, da bo prišlo do nekega pozitivnega izhoda, če bomo digem, ko smo bodisi pasivno čakali, da se pacientu stanje dovolj spremenili svoje vedenje. V strategiji, ko izhajamo iz tega mo-poslabša, da se bo odzval ali pa smo poskušali ljudi motivirati s dela, poskušamo olajšati samoučinkovitosti in naslovimo tista pretrdo konfrontacijo. Tehnika MI se izrazito usmerja v tematiko področja, ki jih povezujemo s pričakovanji glede izhoda. Gre za pogovora o spremembi (angl. change talk). Gre za samomotivacij-zelo preprosto dinamiko: če verjamemo, da smo zmožni izpeljati ske ugotovitve, kdaj nazadnje je pacient opazil spremembo pri določeno vedenje, obstaja večja verjetnost, da bomo to vedenje sebi, kaj jo je spodbudilo, kaj jo je pomagalo vzdrževati. Izrazito dejansko tudi izvedli. Zelo pomembno je, da ljudi naučimo, ka-iščemo epizode, ki kažejo, da je pacient poskušal spreminjati kšne veščine naj uporabljajo pri spremembi vedenja. Prav tako svoje vedenje. se zanimamo, kakšne izkušnje s spremembami vedenja v zvezi MI bolj poudarja potrebo do pravega pristopa do pacienta oz. z zdravjem so imeli pacienti kdaj prej. Pomagamo oblikovati do motivacije, kot do vedenjske intervence, kjer je tehnika zelo načrt, ki je smiseln za tega posameznika. pomembna. Gre za to, ali ima terapevt razvit, ustrezen odnos Po domače: Pacienta večkrat povprašamo, kako mu gre, zakaj do spremembe. Mnogi zdravniki se vedejo, kakor da motivirajo, mu ne gre in kdaj mu je izjemoma morda šlo dobro. Pokažimo pa vendar očitajo ali porivajo v smer, ki se zdi prava njim. Duh mu tudi človeka ali njegov primer, ki je uspel. MI ima tri glavne komponente: 1. sodelovanje – klientu smo partner, pomočnik, manj ekspert, 2. priklicujemo change talk, in 3. Model pojmovanja zdravja (angl. health belief model) spodbujana je avtonomija – prepoznavanje, da vsaka odločitev o spremembi leži v pacientu. Ta model se predvsem zanima za to, ali se določeni pacienti doživljajo kot ranljive za določen zdravstveni problem, ali vidijo ta problem kot resen, ali so prepričani, da bi določene vedenj-Transteoretični model spremembe vedenja ske aktivnosti bile učinkovite in hkrati ne preveč naporne ali Ta model je oblikovala druga raziskovalna ekipa kot motivacijski boleče, in ali so izpostavljeni nekemu dražljaju, ki jih bo vzpod-intervju, vendar pa motivacijski intervju upošteva ta model in budil k akciji k zdravemu vedenju. Med tem, ko se s pacientom meni, da je najbolj učinkovita metoda za motiviranje pacientov v pogosteje pogovarjamo o ovirah za izvedbo vedenja, se začne pred- in kontemplacijski fazi. Transteoretični model predvideva, pacient spraševati, kako bi prešel te ovire. Torej na tak način da posamezniki pred dejansko spremembo vedenja potujejo povečuje zmožnost svoje samoučinkovitosti. Določeni »dražljaji skozi različne faze motivacije za spremembo – da gre torej za pro-k akciji« lahko tudi spodbudijo osebo, da bo motivirana za spre-ces; nekateri že pri prvem poskusu preidejo vse faze do želene membo življenjskega stila. Taki dražljaji so lahko bolezen pri spremembe, večina pa ima pri tem prehajanju v višje faze zdrse drugih članih družine, informacije iz medijev, ali pa določeni (Prochaska et al., 2008). V zadnjem obdobju pogosto uporabljajo simptomi, ki jih izkušajo ljudje. Kadar je prepričanje o lastni druge izraze za faze sprememb. Stanje prekontemplacije so prei-samoučinkovitosti posameznika nizko, poudarjanje zdravstve-menovali v stanje nezavedanja (posameznik ne ve, da je njegovo nega tveganja tega škodljivega vedenja ne bo pomagalo: bolj je v vedenje problematično), stanje kontemplacije v nevpletenost pomoč poudarjanje zmožnosti za povečanje lastne učinkovitosti. (posameznik ve, da je potrebna vedenjska sprememba, toda ne Po domače: Vprašamo, ali pacient misli, da mu sedanje vede-posveča pozornosti temu problemu), ambivalenco v neodločnost nje škoduje, zakaj se mu je težko spremeniti in ali pričakuje kaj (gre za razmišljanje, tehtanje med pozitivnimi in negativnimi dobrega od novega vedenja. posledicami vedenjske spremembe). V vsakdanjem rutinskem delu ni potrebno, da prav posebej poimenujemo te faze, dovolj Teorija načrtovanega vedenja (angl. theory of planned je, da s pacientom komuniciramo v smislu pripravljenosti za behavior) spremembo in zavedanja, da že razmišljanje o spremembi lahko pomeni pomembno usmeritev v spremembo (ni pa še zadosten Ta teorija daje največ poudarka na vedenjske intence torej na pogoj). namere k spremembi. Tisti posamezniki, ki imajo namero, da bodo postali bolj fizično aktivni, se začnejo bolj verjetno telesno gibati kot tisti, ki nimajo nobene namere, da bi telesno vadili. Socialno-kognitivni model (modeli v zvezi s procesira-Te namere napovedujejo posameznikova pričakovanja glede njem informacij) izhoda tega vedenja, stališča glede vedenja in normativna prepri-Ti modeli poudarjajo zmožnost pacienta, da razume komunika- čanja osebe tudi glede tega, kako bi se v specifični situaciji vedle cijo, informacijo s strani zdravstvenega delavca. Pri tem pomaga, referenčne osebe. Iz tega izhodišča je na primer zelo pomembno da so informacije pisne, da niso zelo obširne (manj je več), da so oceniti, kako pacient vidi svoja stališča, stališča svojih družinskih pisane v preprostem slogu, da so posebej poudarjene pomembne članov in prijateljev do njihove vedenjske spremembe. Pogo-informacije in da se na nek način preveri, ali so pacienti razumeli sto so na primer pacienti, ki imajo probleme s preveliko težo, te informacije. Intervenca bo bolj učinkovita, če pacienta vple-obdani z ljudmi, ki zaradi različnih razlogov ne verjamejo, da temo v kratek pogovor, ali je že dobil morda kakšno informacijo bi ta pacient moral shujšati. Ljudje se nagibajo k temu, da se o neki temi in kateri del take informacije se mu je zdel najbolj vedejo podobno kot njihova referenčna skupina, zato je lahko zanimiv (Munro et al., 2007). to poseben problem. Večji kot je socialni pritisk, da bi izpeljali Po domače: Najprej vprašamo, kaj pacient o nekem področju bolj zdravo vedenje, ki izhaja iz njihovih pomembnih bližnjih, že ve, nato šele podamo informacijo. Pacientu povemo, kako se večja je verjetnost, da se bodo pacienti vedli v skladu z nasvetom bo počutil, ko ga bo vleklo nazaj v staro vedenje. Enostaven in zdravstvenega delavca. 17 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane Po domače: Vprašamo, ali so mu njegovi bližnji v oviro ali SOCIALNA PODPORA ZA VEDENJSKE SPREMEMBE, pomoč pri spremembi; ali misli, da je zmožen truditi se za spre-STROKOVNJAKI IN DRUŽINA membe. Kadar poskušamo pacientu nuditi socialno podporo v skladu z naštetimi teorijami, v tehniki komunikacije uporabljamo odprta Vedenjska modifikacija (angl. behavior analysis, contin-vprašanja in se izogibamo stereotipizaciji pacienta. Bolezenskega gency management) oz. nezdravega vedenja ne koncipiramo kot vodilne lastnosti, ampak samo kot del celotne podobe o pacientu (v smislu da je Glede na to teorijo se določeno vedenje zgodi ali ne glede na to, človek več kot njegov simptom). Naši uporabniki so zelo sen-ali ta človek poseduje določeno veščino ali ne in ali je določeno zibilni na implicitna sporočila, da v njih ne vidimo tudi drugih vedenje nagrajeno ali kaznovano. Iz te teorije izhaja, da nekdo človeških lastnosti in vrednosti, kot je njihovo nezdravo vedenje. ne spremeni svojega vedenja: ker je preveč negativnih posledic, Ovire v komunikaciji so lahko izven nas strokovnjakov, npr. v če se bo tako vedel, ker so zelo omejene pozitivne posledice te zdravstvenem sistemu se praviloma zelo mudi, kolegi lahko spremembe in ker dobiva pozitivno ojačano vedenje s strani našo komunikacijo s pacientom ovrednotijo kot počasnost, ne-svoje referenčne skupine za nezdravo vedenje (na primer, če potrebno zavlačevanje; naši pacienti s škodljivim življenjskim mladostnik veliko pije, ga njegovi vrstniki bolje sprejemajo, kot stilom nas lahko doživljajo kot ljudi z višjega sloja in nas topo- če bi bil telesno aktiven). Če govorimo na primer o dieti, so gledno ne doživljajo kot del socialne podpore. Podpora zdra-lahko napori posameznika v družini nezapaženi oz. celo posta-vstvenih delavcev se kaže v spodbudi k spremembi, vendar ob nejo predmeti pritoževanja, kako so dietni obroki neokusni ali hkratni empatiji in razumevanju, kako težko se je vedenjsko neprimerni. Posameznik morda niti nima veščin, kako nakupo-spremeniti. Ob pomanjkanju časa lahko oblikujemo strategijo, vati ustrezne potrebščine za obrok ali kako si pripraviti ustrezen ki ne predvideva s pacientom zelo dolge komunikacije, pač pa dietni obrok. Iz tega izhodišča se najlažje oblikuje vedenje tako, ga naročamo relativno pogosto, čeprav za kratek čas v smislu da zdravstveni delavec pomaga oblikovati idejo za nagrado za povratne informacije. Pri tem poskušamo vplesti tudi druge določen tip vedenja. Taka nagrada je na primer večerja s prija-zdravstvene delavce (primer referenčnih ambulant). telji, če tisti dan ni kadil. Zdravstveni delavec pacientu skuša pomagati tako, da skupaj oblikujeta nagrade in manjše kazni za Adherenca z zdravstvenimi navodili je praviloma višja, kadar zdravo ali nezdravo vedenje. Taka manjša kazen je na primer, so v proces spremembe vpleteni družinski člani. Ena od tehnik da se pacient odloči, da bo o nezdravem vedenju poročal njemu socialne podpore predvideva, da se na pogovor povabi najbolj bližnji osebi, ki se ne strinja s tem vedenjem. dominantno oz. ključno figuro v družinskem okolju. S svojci se pogovarjamo in pogajamo glede njihove socialne podpore, ne Po domače: Preverimo, kaj je pacienta dobro konkretno na-pa glede odgovornosti. Ne moremo jih napraviti odgovorne za učiti, pomagamu mu določiti neko ugodje/nagrado, če mu gre to, da se bo odrasel član gospodinjstva, ki je ogrožen za srčno dobro, in majhno prostovoljno kazen, če se ni držal. obolenje, več gibal. Spodbujamo pa jih k zavezanosti k podpori - na primer da spodbujajo k telesni vadbi oz. da večkrat hodijo Model samouravnavnja (angl. self management) skupaj s pacientom. Zdravstveni nasvet je bolje sprejet s strani pacientov, če se razvije v sklopu razprave o pacientovemu ži-Po tej teoriji bo neka sprememba vedenja dolgo trajala oz. bo vljenjskemu stilu in ko se podpre pacientova notranja motivacija dolgoročno učinkovita, če se bo posameznik počutil, da ima za določeno zdravo vedenje. nadzor nad to spremembo. Pacientu pomagamo načrtovati, Po domače: pacientu povemo, da razumemo, da se je težko kako bo nadzoroval oz. opazoval sam sebe in kako bo pri tem spremeniti, ampak ga še naprej spodbujamo, ker verjamemo, da učinkovit. Pomagamo jim razumeti notranje in zunanje dražljaje je sprememba možna. Motiviramo še družino. k določenemu vedenju, da lahko modificirajo svoje okolje. Na primer če pacienti želijo shujšati ali povečati telesno aktivnost, pogosto predlagamo, da imajo dnevnike o svojem vedenju, tako SPECIFI ČNA HUMANA ZMOŽNOST SPREMEMBE IN SA-da lahko sledijo napredku v svoji vedenjski spremembi. Videti MOURAVNAVANJE je, da že pristanek na to, da pacienti redno zabeležijo svoje Ob razmišljanju o motivaciji je prav, da poznamo ovire za spre-vedenje, pomaga modificirati to vedenje in vzdrževati adherenco membo, da jih lahko preidemo. Dober motivator pa mora imeti za daljše obdobje časa. Prav tako je dobro načrtovati zunanje vsaj nekaj internaliziranega upanja in zaupanja, da so ljudje dražljaje za večjo spremembo vedenja. Te zunanje dražljaje zmožni spremembe. lahko priskrbijo družinski člani: na primer da partner spomni Za razliko od ostalih živečih bitij imamo lahko ljudje zelo pacienta, da gre vsak dan hodit. Dobro je načrtovati dražljaje izrazito zmožnost, da izkazujemo kontrolo nad našimi notra-v smislu izogibanja tako, da pacient že vnaprej načrtuje, katere njimi stanji, procesi in odgovori. Ljudje smo se sposobni upreti nadomestne aktivnosti bo porabil, da ne bo kadil, ko bo občutil svojim lastnim impulzom, prilagoditi svoje vedenje različnim željo za kajenje ali pitje. Te samoobvladujoče strategije zahtevajo standardom in spremeniti aktualno vedenje zato, da bi dosegli predpogoj, da pacient kaže zavzetost k vedenjski spremembi. nek zaželen cilj. Izraz samouravnavanje uporabljamo, ko razmi-Gre torej za določeno stopnjo samodiscipline in odločenosti šljamo o naporih človeka, da bi spremenil svoje mišljenje, čustva, za spremembo. V tem modelu spodbujamo paciente s tako želje in akcijo v perspektivi nekega »višjega« cilja (de Ridder imenovanim transteoretičnim modelom, da povečamo verjetnost and de Wit, 2006). Brez te zmožnosti bi bili ljudje samo nemočni pripravljenosti za spremembo. opazovalci dogodkov. Obstajajo dokazi, da se samokontrola Po domače: Pacientom, ki jim gre že kar dobro, svetujemo, lahko izboljša kot rezultat vadbe. naj bodo še kar nekaj časa pozorni, kaj počnejo, po možnosti naj Pomemben del samouravnavanja je, kakšne so naše zmožno-si napravijo vsaj kratke zabeležke v koledar. sti za spoprijemanje s stresom in problemi. Pri samouravna-vanju se ukvarjamo z dvema hkratnima procesoma in enega od njiju lahko spregledamo ter smo zato slabše pripravljeni na 18 spremembo (Godoy et al., 2018). Na eni strani se ukvarjamo z Lawson, P. J. and Flocke, S. A. (2009). Teachable moments for neželjenimi oz. nenačrtovanimi impulzi, ki nas motijo, na drugi health behavior change: A concept analysis. Patient Education pa s predhodno premišljenimi in načrtovanimi akcijami. Prvemu and Counseling, 76(1):25–30. procesu pravimo »vroč sistem«, drugemu pa »hladen«. To raz-Levy, A. G., Scherer, A. M., Zikmund-Fisher, B. J., et al. (2018). likovanje nam pomaga razumeti, zakaj so lahko posamezniki Prevalence of and factors associated with patient nondisclo-resno zavzeti glede izpeljave načrtovanega vedenja, vendar po-sure of medically relevant information to clinicians. JAMA zabljajo moč nepredvidenih impulzov, ki potrebujejo takojšnjo Network Open, 1(7):e185293. kontrolo. Vroč sistem se namreč povezuje samo s kratkoročnimi Miller, W. and Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: cilji. Pri načrtovanju vedenja si želimo, da bi lahko uporabljali Preparing People for Change. New York: Guilford Press, second tako imenovano zgornjo pot procesiranja dražljajev. Gre za pre-edition. vajanje impulzov iz limbičnega sistema preko korteksa, zato je Munro, S., Lewin, S., et al. (2007). A review of health behavi-ta pot počasna in mora odtehtati spodnjo limbično - hitro pot. our theories: how useful are these for developing interventi-Po hitri poti se procesirajo dražljaji, ki nas usmerjajo k staremu, ons to promote long-term medication adherence for TB and nezaželenemu vedenju. Zato je posameznikom tako težko dol-HIV/AIDS? BMC Public Health, 7(1). goročno spreminjati vedenje, če so utrujeni, preveč delajo oz. Noar, S. M. and Mehrotra, P. (2011). Toward a new methodologi-imajo zelo nepredvidljiv urnik: v takih primerih je namreč to-cal paradigm for testing theories of health behavior and health liko težje obvladati impulzivno – kompulzivno vedenje. Zato behavior change. Patient Education and Counseling, 82(3):468– morajo nekateri posamezniki nekaj časa delati manj ali imeti 474. manj nepredvidljive obveznosti, da se lahko umirijo za bolje Prochaska, J. J., Nigg, C. R., Spring, B., et al. (2010). The benefits nadzorovano vedenje. and challenges of multiple health behavior change in research and in practice. Preventive Medicine, 50(1-2):26–29. ZAKLJU ČEK Prochaska, J. J., Spring, B., and Nigg, C. R. (2008). Multiple health behavior change research: An introduction and overview. Zaposleni v zdravstvu lahko izberemo iz številnih konceptov Preventive Medicine, 46(3):181–188. motiviranja tiste, ki so nam blizu in jih vpletemo v vsakdanjik. Prochaska, J. O. (2006). Moving beyond the transtheoretical Priporočeno je, da bi poznali osnove MI. Možno je, da imajo model. Addiction, 101(6):768–774. tudi zdravstveni delavci od sebe prevelika pričakovanja glede Roeh, A., Kirchner, S. K., Malchow, B., et al. (2019). Depression motivacije, saj je končna odgovornost, ali bo pomoč sprejel in in somatic disorders: Is there a beneficial effect of exercise? ali bo izpeljal spremembo, vendarle na posamezniku, ki naj Frontiers in Psychiatry, 10. bi oblikoval spremembo življenjskega sloga. Taka prevelika Shumaker, S. and Ockene, J. (2009). The Handbook of Health pričakovanja so kontraproduktivna za pacienta in motivatorja. Behavior Change. New York: Springer Publishing Company, third edition. Literatura Wenzel, J. M. and Cheer, J. F. (2017). Endocannabinoid regulation of reward and reinforcement through interaction with Aue, K., Roosen, J., and Jensen, H. H. (2016). Poverty dynamics dopamine and endogenous opioid signaling. Neuropsychophar-in germany: Evidence on the relationship between persistent macology, 43(1):103–115. poverty and health behavior. Social Science Medicine, 153:62– Yang, J., Bauer, B. A., Lindeen, S. A., et al. (2020). Current 70. trends in health coaching for chronic conditions. Medicine, Bernell, S. and Howard, S. W. (2016). Use your words carefully: 99(30):e21080. What is a chronic disease? Frontiers in Public Health, 4. Yin, H. H. and Knowlton, B. J. (2006). The role of the basal gan-de Ridder, D. T. D. and de Wit, J. B. F. (2006). Self-regulation glia in habit formation. Nature Reviews Neuroscience, 7(6):464– in health behavior: Concepts, theories, and central issues. In 476. Self-Regulation in Health Behavior, pages 1–23. John Wiley Sons, Ltd. Fjeldsoe, B., Neuhaus, M., Winkler, E., et al. (2011). Systematic review of maintenance of behavior change following physical activity and dietary interventions. Health Psychology, 30(1):99– 109. Garibaldi, B. T. and Russell, S. W. (2021). Strategies to improve bedside clinical skills teaching. Chest, 160(6):2187–2195. Godoy, L. D., Rossignoli, M. T., Delfino-Pereira, P., et al. (2018). A comprehensive overview on stress neurobiology: Basic concepts and clinical implications. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 12(NaN). Graybiel, A. M. and Grafton, S. T. (2015). The striatum: Where skills and habits meet. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology, 7(8):a021691. Huffman, M. H. (2016). Advancing the practice of health coaching. Workplace Health Safety, 64(9):400–403. Lambert, K. G. (2006). Rising rates of depression in today’s society: Consideration of the roles of effort-based rewards and enhanced resilience in day-to-day functioning (1). Neuroscience Biobehavioral Reviews, 30(4):497–510. 19 Možnosti za obravnavo bolnika z debelostjo v ambulanti družinske medicine Options for Treating an Obese Patient in a Family Medicine Setting Milena Blaž Kovač1 1Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., Ambulanta družinske medicine, Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šiška, Derčeva ulica 5, 1000 Ljubljana; leni.blaz@gmail.com IZVLE ČEK Pojavnost debelosti v svetu in pri nas epidemično vztrajno narašča, kljub številnim poizkusom njene zaustavitve. Neupoštevanje izhodišč obravnave debelosti kot kroničnega bolezenskega stanja, vodi k njenem progresivnem poslabšanju s številnimi zdravstvenimi zapleti. Ambulanta družinske medicine ima z znanjem obravnave kroničnih stanj, poznavanjem svojih bolnikov in celostnim pristopom obravnave kliničnih stanj pomembno vlogo pri obravnavi bolnika s pridruženo debelostjo. V prispevku je opisan 5 »A« model, ki pomeni pomoč pri usmerjeni klinični obravnavi posameznika z debelostjo. KLJU ČNE BESEDE: epidemija debelosti, COVID-19, obravnava debelosti, družinska medicina, multidisciplinaren pristop UVOD in ustrezno ukrepati, saj sta povezani s slabšim preživetjem in Naraščajoč trend pojavnosti debelosti v svetu in tudi v Slove-izhodom zdravljenja tudi pri drugih pridruženih bolezni. niji kaže, da dosedanji ukrepi za obvladovanje debelosti tudi v Cilj zdravljenja vedno prilagajamo posamezniku, pri čemer našem zdravstvenem sistemu žal dolgoročno niso bili učinko-upoštevamo vzrok debelosti, pogostost izgubljanja telesne mase viti. Obesogeno okolje, uravnavanje stresa in zadovoljevanje du- (TM), najvišjo TM, starost bolnika, diagnostično opredelitev de-hovne praznine in čustev s hrano, ki prinaša ugodje, je še zlasti belosti, zdravstvene in psihološke zaplete debelosti, socialne v času epidemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus dejavnike in vzroke prekomernega energijskega vnosa, ki vodijo disease 2019, COVID-19) doprineslo k večji pojavnosti debelosti v prekomerno kopičenje maščobnega tkiva. Cilj naj zagotovi ne le pri odraslih, temveč tudi pri otrocih in mladostnikih. Ob vzdrževanje bolniku primerne in realne telesne mase skozi daljši neprepoznavanju debelosti kot kroničnega bolezenskega stanja, čas, na način, ki ohranja mišično maso oz. njeno čim manjšo ko bolniki s povečano telesno maso ne dobijo obravnave primer-izgubo (regulacija telesnih mas), preventivo in zdravljenje zaple-ljive ostalim kroničnim stanjem, ima vsak hiter in zdravstveno tov patološko spremenjenega maščobnega tkiva. Že minimalna neustrezen pristop k zmanjšanju telesne mase za posledico visok izguba telesne mase (3 do 5 %), ki jo je možno vzdrževati, po-delež recidivov in s tem pridružene zdravstvene zaplete. membno izboljša zdravje posameznika (Wharton et al. 2020). Pristop k bolniku z debelostjo ima določene posebnosti, ki jih VODENJE BOLNIKA S PREKOMERNO TELESNO MASO moramo zaradi kompleksnosti problema upoštevati. Ljudje s pridruženo debelostjo so namreč pogosto izpostavljeni predsod-ALI DEBELOSTJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE kom, stigmi in napačnih sklepanj o vzroku nastanka debelosti. Kompleksnost problema debelosti zato presega zgolj posamične Že sam pogovor o problemu povečane telesne mase naj se prične hitre nasvete samooklicanih strokovnjakov in celo kratkoročna s spoštovanjem, brez obsojanja ali napačnih sklepanj o vzrokih navodila zdravnika, dietetika, kineziologa in psihoterapevta. za nastanek debelosti. Obravnava debelosti zahteva multidisciplinaren pristop uspo-Ambulanta družinske medicine ima zaradi svojega načina sobljenih strokovnjakov na področju bariatrije; zdravnika, di-dela, poznavanja obravnave ostalih kroničnih bolezni, pozna-plomirane medicinske sestre, kineziologa, psihoterapevta, ki je vanja svojega pacienta in njegove družine ključno vlogo pri usmerjen v regulacijo telesne mase posameznika (Durrer Schutz obvladovanju kompleksne patologije debelosti. Čim prejšnja et al. 2019). Učinkovito zdravljenje debelosti zahteva dolgoročno prepoznava debelosti pri pacientu in morda tudi pri njegovih spremembo vedenja prehranskih navad, navad gibanja in obrav-družinskih članih ter svetovanje sprememb življenjskega sloga navo psiholoških, čustvenih motenj posameznika (Pisarik 2005). celotne družine omogoča najučinkovitejši ukrep preprečevanja Temelji na izhodiščih klinične prehrane (usmerjeno v bolnika) razvoja debelosti otrok tudi kasneje v odrasli dobi (Blaž Kovač in principih obravnave kroničnih bolezni. To velja tako za njeno 2016). preprečevanje kot tudi odkrivanje, zdravljenje (diagnoza, ocena Osnova učinkovite obravnave je vloga osebnega zdravnika v zapletov debelosti, določitev cilja, zdravljenje) ter dolgoročno prepoznavi in njegovem pristopu do bolnika z debelostjo, dosto-spremljanje. pnost do multidisciplinarnega tima na primarnem nivoju (npr. Predpogoj za klinično obravnavo debelosti je opredelitev Center za krepitev zdravja), dobra komunikacija med člani tima, njene diagnoze, pri čemer smo pozorni na stanji kot sta sarko-ki vodijo bolnika skozi proces zdravljenja in nenazadnje tudi čas, penična debelost in debelost, ki se ji pridruži podhranjenost ki ga posvetimo obravnavi bolnika. Za učinkovit model, ki je ob akutnih bolezenskih stanjih in poslabšanju kroničnih bole-povezan z vzdrževanjem motivacije za spremembo vedenja pri zenskih stanj. Obe stanji je potrebno pravočasno prepoznati bolniku s povečano telesno maso in debelostjo ter s tem ugodnim 20 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane učinkom na izid zdravljenja se je izkazal 5 »A« model, ki temelji Pisarik, P. (2005). Assessment and management of adult obesity: na osnovi izhodišč celostne obravnave kronične bolezni. Temelji A primer for physicians. JAMA. na petih temeljnih izhodiščih, ki na enostaven in strukturiran Sharma, A. M. and Kushner, R. F. (2009). A proposed clinical način predstavljajo ogrodje klinične obravnave, ki je usmerjena staging system for obesity. Int J Obes (Lond)s, 33(3):289–295. v posameznika (Sharma and Kushner 2009). Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., et al. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31):E875–E891. 5 »A« pristop k pacientu s povečano telesno maso in debelostjo 1. A (angl. ask) VPRAŠAJ: prepoznaj osebo, ki ima povečano tveganje in jo vprašaj za dovoljenje o pogovoru glede pove- čane telesne mase ter oceni pripravljenost za spremembo in pacientova pričakovanja. 2. A (angl. assess) OCENI: • opredeli diagnozo debelosti (enostavna, sarkopenična debelost); • tveganje za zaplete zaradi debelosti; • vzroke in ovire pri regulaciji telesne mase (psihološki: stres, depresija, anksioznost ter zdravila, socialne razmere, pomanjkanje spanja, presnovni in gibalni vzroki, pomanjkanje časa); • socialno anamnezo (status, stan, družinsko okolje, pogovor o delovnem mestu, morebitna socialna in fi- nančna stiska); • anamnezo regulacije telesne mase (pogostost obdobij, najmanjša in največja telesna masa, zapleti in ovire, prisotnost debelosti v otroški dobi in pri starših); • prehransko anamnezo (24-urni priklic in oceni morebi-tno hedonistično – (čustveno) hranjenje, samonadzor nad hranjenjem, režim prehranjevanja; • gibalno anamnezo (pogostnost, število ur tedensko namenjenih gibanju, čas sedenja, omejite pri gibanju); • opredeli druge odvisnosti (kajenje, alkohol, itd.); • oceni trajanje in kvaliteto spanja; • laboratorijski pregled. 3. A (angl. advice) SVETUJ: opredeli cilj zdravljenja in način zdravljenja glede na zaplete debelosti. 4. A (angl. agree) STRINJANJE: skupaj z bolnikom potrdimo načrt in cilj zdravljenja. 5. A (angl. assist) PODPIRAJ: dolgoročno spremljanje (redne kontrole telesne mase in telesne sestave). ZAKLJU ČEK Zaradi naraščajočega problema debelosti in spoznanj o njenih presnovnih zapletih na zdravje posameznika, je nujno preventivno delovanje, ki je zaenkrat kljub številnim obetom na področju farmakoterapije, še vedno najučinkovitejši ukrep njenega zdravljenja. Ko pa naš bolnik že zboli naj bo zdravljenje usmerjeno v končni cilj, ki je, tako kot velja za druga kronična stanja, zdravje bolnika in ohranitev primerne telesne sestave in ne le izguba kilogramov na tehtnici. Literatura Blaž Kovač, M. (2016). Družinska obravnava debelosti otrok in mladostnikov. Nacionalni institut za javno zdravje, Ljubljana. Durrer Schutz, D., Busetto, L., Dicker, D., et al. (2019). European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts, 12:40–66. 21 Prehransko stanje starostnika – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Nutritional Status of the Elderly - Challenges Presented by the COVID-19 Epidemic Gregor Veninšek1 1Gregor Veninšek, dr. med., Center za geriatrično medicino, UKC Ljubljana; gregor.veninsek@kclj.si POVZETEK pri velikem odstotku populacije in so skoraj dvakrat pogostejše pri tistih starostnikih, ki so morali del časa preživeti v karanteni. Do začetka novembra 2021 je za simptomatsko okužbo s Sars-Glede na klinične značilnosti bolezni bi lahko sklepali, da je Cov-2 (angl. severe acute respiratory syndrome corona virus 2) v COVID-19 povezan s povečanim metabolizmom in kataboliz-Sloveniji zbolelo več kot 353.000 oseb, v bolnišnico je bilo spre-mom. V zaenkrat redkih objavljenih raziskavah, ki sicer niso jetih več kot 22.000, v enote intenzivne terapije pa okoli 3.500 vključevale večjega števila zelo starih starostnikov (85 let ali več), oseb (Sledilnik.org , 2021). Med obolelimi je bila smrtnost 1.4 so pri kritično bolnih in mehansko ventiliranih bolnikih v enotah %. Če upoštevamo starostno strukturo obolelih, vidimo, da je intenzivne terapije ugotavljali, da je poraba energije vsaj prva med obolelimi izjemno velik delež starostnikov, še bolj pa iz-dva tedna kritične bolezni relativno nizka, od drugega tedna stopa ta skupina po smrtnosti, ki je skoraj izključno omejena na dalje pa utegne biti skoraj za polovico večja (Niederer et al. 2021, starejše od 65 let. Posledice koronavirusne bolezni 2019 (angl. De Waele et al. 2020). coronavirus disease 2019, COVID-19) se ne odražajo samo pri po-V nasprotju s pričakovanjem, podatki pri kritično obolelih samezniku, ampak prizadenejo celotno družbo. Ker v številnih debelih starostnikih s COVID-19 kažejo, da niti količina maščevja primerih ne gre samo za kratkotrajno bolezen, lahko pričaku-niti mišična masa nista povezani s slabim izidom, pač pa na jemo tudi bolj dolgotrajne posledice. slab izid vpliva visoko razmerje med visceralno in podkožno V prvem valu je bilo obolelih malo in to predvsem v domovih maščobo ter visoka raven maščobe v mišičnem tkivu (Bunnell starejših občanov, s čimer je bila povezana visoka smrtnost. V et al., 2021). naslednji fazi je bilo obolelih veliko, bolnišnice so bile polne, Priporočila ESPEN predvidevajo večji vnos energije, kot je povprečna starost je bila visoka, število umrlih se je zelo pove-bila izmerjena poraba energije v raziskavah z indirektno kalori- čalo . Za starostnike, ki so bili v obravnavi v bolnišnici, je bilo metrijo, hkrati pa dopuščajo en teden hranjenja s 70 % potrebne značilno, da so bili brez apetita in so pojedli zelo malo hrane, energije, v kolikor je bila potreba izračunana z uporabo ustre-da so izključno ležali, bili pogosto vročični in prejemali zmerno znih formul (Barazzoni et al., 2020). V raziskavi o vplivu zgo-visoke odmerke glukokortikoidov. Ob odpustu so bili shujšani dnjega kaloričnega deficita v povezavi s tveganjem za smrt pri in opešani. Pomembno se je vprašati, kako prehransko stanje mehansko ventiliranih pacientih s COVID-19 so ugotovili, da starostnika vpliva na tveganja povezana s COVID-19? je za starostnike ključnega pomena, da so prehranske potrebe Debelost je presnovno stanje, ki v povprečju podvoji tveganje ustrezno naslovljene že pred 4. dnem intenzivnega zdravljenja za okužbo, sprejem v bolnišnico, težak potek bolezni, sprejem (Cereda et al., 2021). v intenzivno terapijo in smrt (Cai et al., 2021). Tveganje raste Da bi se prehransko stanje starostnika po prebolelem COVID-s starostjo in stopnjo debelosti (Du et al., 2021). Podobno, pa 19 normaliziralo, je poleg ustrezne prehrane pomembna tudi vendar ne čisto enako, je s podhranjenostjo. Ob pregledu okoli telesna aktivnost. Prehranska rehabilitacija starostnika utegne 100.000 zdravstvenih kartonov so v ZDA ugotovili, da je podhra-biti daljša in bolj zahtevna, saj je COVID-19 povezan z zmanj-njenost povezana s povečano smrtnostjo samo do 80. leta (Kurtz šano mišično močjo, ki se slabša vsaj pol leta po akutni bolezni et al., 2021). Po tej starosti je tveganje za težak potek bolezni pri (Del Brutto et al., 2021). podhranjenih manjše. Vzroki za tako stanje niso jasni. Prilagoditev na nove razmere vključuje pomembno spremenjen življenjski slog, ki nas sicer ščiti pred okužbo, a predstavlja Literatura dodaten izziv za prehransko stanje starostnika v času epidemije. Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Breda, J., et al. (2020). Espen expert V longitudinalni raziskavi staranja v Amsterdamu (angl. the Lon-statements and practical guidance for nutritional management gitudinal Aging Study Amsterdam, LASA) so ugotovili, da imajo of individuals with sars-cov-2 infection. Clinical Nutrition, v času epidemije starostniki težave pri preskrbi s hrano, da iz-39(6):1631–1638. puščajo tople obroke, da jedo premalo ali preveč, da posledično Bunnell, K. M., Thaweethai, T., Buckless, C., et al. (2021). Body izgubljajo ali pridobivajo telesno maso in da so premalo telesno composition predictors of outcome in patients with COVID-19. aktivni (Visser et al., 2020). Vse naštete spremembe so prisotne Int J Obes (Lond), 45(10):2238–2243. 22 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane Cai, Z., Yang, Y., and Zhang, J. (2021). Obesity is associated with severe disease and mortality in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). BMC Public Health, 21(1):1505. Cereda, E., Guzzardella, A., Klersy, C., et al. (2021). Early caloric deficit is associated with a higher risk of death in in-vasive ventilated COVID-19 patients. Clin Nutr Edinb Scotl, S0261–5614(21):00094–00097. De Waele, E., Demol, J., and Jonckheer, J. (2020). Resting energy expenditure measured by indirect calorimetry: Ventilated covid-19 patients are normometabolic. Clinical Nutrition ESPEN, 40:631–632. Del Brutto, O. H., Mera, R. M., Pérez, P., et al. (2021). Hand grip strength before and after SARS-CoV-2 infection in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc, 69(10):2722–2731. Du, Y., Lv, Y., Zha, W., Zhou, N., et al. (2021). Association of body mass index (BMI) with critical COVID-19 and in-hospital mortality: A dose-response meta-analysis. Metabolism, 117:154373. Kurtz, A., Grant, K., Marano, R., et al. (2021). Long-term effects of malnutrition on severity of COVID-19. Sci Rep, 11(1):14974. Niederer, L. E., Miller, H., Haines, K. L., et al. (2021). Prolonged progressive hypermetabolism during COVID-19 hospitaliza-tion undetected by common predictive energy equations. Clin Nutr ESPEN, 45:341–350. Sledilnik.org (2021). Covid-19 sledilnik. Dosegljivo na: https://covid-19.sledilnik.org/ [internet; citirano 2021 Nov 6]. Visser, M., Schaap, L. A., and Wijnhoven, H. A. H. (2020). Self-Reported Impact of the COVID-19 Pandemic on Nutrition and Physical Activity Behaviour in Dutch Older Adults Living Independently. Nutrients, 12(12):3708. 23 Možnosti za prehransko obravnavo starostnika v ambulanti družinske medicine Possibilities for Nutritional Treatment of Elderly in Family Medicine Practice Barbara Mazej Poredoš1 1Barbara Mazej Poredoš, dr. med., Ambulanta družinske medicine, Zdravstveni dom Ljubljana, enota Vič-Rudnik, Šestova ulica 10, 1000 Ljubljana; barbara.mazej-poredos@zd-lj.si POVZETEK in nato rednega spremljanja pa je vsekakor potrebno dodatno dobro poznavanje področja klinične prehrane in presnovnih pro-Glavni cilj prehranske obravnave je optimizirati starostnikov cesov. Pri obravnavi lahko sodelujejo vsi člani ožjega in razširje-funkcionalni status in ohraniti čim večjo samostojnost ter ka-nega tima družinske medicine: srednja in referenčna medicinska kovost njihovega življenja. Starostniki so namreč bolj nagnjeni sestra, osebje v centru za krepitev zdravja (npr. merjenje telesne k podhranjenosti. Ocenjuje se, da je v razvitih državah pod-sestave, izobraževanje), fizioterapevti, patronažna medicinska hranjenih okrog 10–40 % starostnikov, ki živijo doma (Stanga sestra na terenu in socialna služba. Dobrodošlo bi bilo tudi et al. 2011, Leij-Halfwerk et al. 2019, Kaiser et al. 2010). S sta-specifično prehransko svetovanje kliničnega dietetika. rostjo upadata mišična masa (sarkopenija) in mineralna kostna Za prehransko obravnavo starostnika v družinski medicini gostota (osteoporoza), kar je neposredno povezano s krhkostjo, torej potrebujemo ustrezno znanje klinične prehrane, določena različnimi zapleti in potrebo po pomoči drugih. Vzrokov za orodja, usposobljeno osebje in dovolj časa za pacienta. Predvsem slabo prehranjenost je veliko, zato je potreben celosten, a po-pomanjkanje časa in medicinskega osebja sta še posebej izrazita. samezniku prilagojen pristop. Pomagamo si lahko z akroni-Med epidemijo COVID-19 (angl. coronavirus disease 2019) se mom »meals-on-wheels« (angl. medications, emotional problems, je namreč število obravnav v ambulanti družinske medicine anorexia/abuse, late-life paranoia, swallowing disordes, oral factors, močno povečalo. Za ponazoritev: oktobra leta 2019 smo v naši no money, wandering, hyperthyroidism, enteric problems, eating pro-ambulanti obravnavali povprečno 50 oseb dnevno, oktobra 2020 blems, low-salt/low cholesterol diet, stones/social problems) (Stanga že 59, oktobra 2021 pa kar po 80 oseb dnevno, ob čemer od et al. 2011). marca 2020 z našimi timi pokrivamo tudi dodatna delovišča Pri delu v ambulanti družinske medicine se lahko opiramo na (npr. COVID-19 ambulante, dežurstva, jemanje brisov za PCR nove Smernice za klinično prehrano in hidracijo pri starostnikih, in hitrih antigenskih testov, cepljenje proti COVID-19 in gripi). ki jih je leta 2019 izdalo Evropsko združenje za klinično prehrano in presnovo (angl. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) (Volkert et al. 2019). V njih je podalo 82 Literatura na dokazih temelječih priporočil. Pri vseh starostnikih priporo-Cerović, O., Sedej, I., Knap, B., et al. (2008). Priporočila za prehran- čajo rutinsko izvajanje prehranskega presejanja. Tako lahko že sko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za zgodaj zaznamo tveganje za podhranjenost, ocenimo starostni-starejše občane. Ministrstvo za zdravje. kovo prehransko stanje in ustrezno ukrepamo. Starostnikom in Kaiser, M. J., Bauer, J. M., Rämsch, C., et al. (2010). Frequency of njihovim svojcem lahko svetujemo prilagoditve in obogatitve malnutrition in older adults: a multinational perspective using obrokov, oralne prehranske dodatke, v določenih primerih tudi the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc, 58(9):1734– enteralno prehrano (npr. v domovih starejših občanov). Ome-1738. jevanju prehranskega vnosa se načeloma izogibamo. O nižjem Leij-Halfwerk, S., Verwijs, M. H., van Houdt, S., et al. (2019). energijskem vnosu za zniževanje telesne mase razmislimo le pri Prevalence of protein-energy malnutrition risk in European starostnikih, ki imajo z debelostjo povezane zdravstvene težave, older adults in community, residential and hospital settings, a tudi takrat le v povezavi s sočasno telesno dejavnostjo (Volkert according to 22 malnutrition screening tools validated for use et al. 2019). Zelo dobre usmeritve najdemo tudi v slovenskih in adults 65 years: A systematic review and meta-analysis. Priporočilih za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in Maturitas, 126:80–89. starostnikov v domovih starejših občanov (Cerović et al. 2008). Stanga, Z., Allison, S., Vandewoude, M., et al. (2011). Basics in Osnovna orodja za prehransko obravnavo, ki jih navajajo clinical nutrition: Nutrition in the elderly. Galen. omenjene smernice, imamo na voljo v vsaki ambulanti družinske Volkert, D., Beck, A. M., Cederholm, T., et al. (2019). ESPEN medicine: prehransko presejanje z vprašalnikom MUST (angl. guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Malnutrition Universal Screening Tool) in oceno prehranskega sta-Nutr, 38(1):10–47. nja (anamneza, pregled, nekatere laboratorijske preiskave in funkcionalni testi). Za pripravo ustreznega prehranskega načrta 24 Izhodišča za prehransko svetovanje pri starostniku in uporaba prehranskih dopolnil Starting Points for Nutrition Counseling in the Elderly and the Use of Dietary Supplements Klemen Schara1,† and Žan Zupančič1 1Klemen Schara mag. inž. prehrane, Onkološki inšitut, Klinični dietetik; kschara@onko-i.si 2Žan Zupančič mag. inž. prehrane, Onkološki inšitut, Klinični dietetik; zazupancic@onko-i.si †Avtorja si delita mesto prvega avtorstva. POVZETEK vnos beljakovin pri vsakem obroku (0,4 g na kg/TM) in tako nasprotujejo anabolni rezistenci, ki nastane zaradi fizioloških in Podhranjenost, debelost in sarkopenija so stanja, ki so še vedno presnovnih sprememb tekom staranja (Moore et al. 2015). Po-prepogosto prezrta pri starejši populaciji. Pri prepoznavanju vezava med znotrajcelično koncentracijo levcina in anabolnimi prehranske ogroženosti je potrebno izpostaviti pomembnost re-signalnimi potmi (mTOR, p70S6K) je znana že dlje časa, prav dnega prehranskega presejanja (MNA, GLIM, MUST, NRS 2002, zato so v večih raziskovalnih delih preverili dodajanje levcina ipd.) za zgodnje odkritje ogroženosti (Kondrup et al. 2003). samemu obroku in prišli do rezultatov zvišane mišične beljako-Vprašalnik namenjen starejši populaciji je MNA (angl. mini nu-vinske sinteze v primeru dopolnjevanja z 2,5 g levcina (Anthony tritional assessment) ali SF-MNA (angl. short form-mini nutritional et al. 2000, Wall et al. 2013). Prav tako je uspešno suplementiranje assessment) (Vellas et al. 1999). Ob prepoznani ogroženosti je po-z derivatom levcina -hidroksi--metilbutirata oz. bolj znanim kot trebna napotitev na prehranski pregled h kliničnemu dietetiku, HMB, katera plazemska koncentracija je pri starostnikih za 50 % ki izvede prehransko svetovanje in pripravi prehranski načrt nižja kot pri mlajših posameznikih, za 25 % nižja pa je tudi prez ustreznimi prehranskimi intervencijami. Na ta način lahko tvorba iz levcina (Wu et al. 2015, Deutz et al. 2018). Starostnikom zmanjšamo pojavnost prehranske ogroženosti in podhranjenosti v boju proti sarkopeniji lahko koristijo tudi omega-3 maščobne ter sarkopenije (Munk et al. 2016). Staranje povzroča spremembo kisline; v primerih, ko suplementacija presega 2 g ribjega olja telesne sestave z zmanjšanjem mišične mase in povečanjem ma-v dnevu je med 10 in 24 tedni mogoče pričakovati povečanje ščobne mase; to pogosto privede do sarkopenije, ki jo oprede-mišične mase in mišične funkcije (Huang et al. 2020). Sodeč po limo z nizko mišično maso, močjo in slabo mišično funkcijo večih epidemioloških in randomiziranih kontrolnih raziskavah (Kyle et al. 2001). Sarkopenija pri starejših vodi v številne zdra-pa je pri starostnikih priporočljivo tudi nadomeščanje vitamina vstvene zaplete, med katere sodijo oslabljena mišična funkcija, D, predvsem v jesenskih, zimskih in spomladanskih mesecih. zmanjšana kostna masa, dolgotrajno okrevanje po poškodbah ali Ugotovljena je bila povezava med ravnjo vitamina D in kogni-boleznih in višja smrtnost v primeru obolenj (Fantin et al. 2007, tivnim upadom, depresijo, osteoporozo, srčno-žilnimi obolenji, Roubenoff 2000, Agarwal et al. 2013). Glavni cilj prehranske visokim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo tipa 2 in rakom obravnave je optimizacija prehranskega statusa starejše osebe, (Meehan and Penckofer 2014). kar prispeva k avtonomiji in najboljši možni kakovosti življenja. Prehransko svetovanje pri starostnikih obsega poučevanje, višji vnos beljakovin, modifikacijo in bogatenje hrane, uvajanje oralnih prehranskih dodatkov ali drugih dopolnil ter spodbudo Literatura k telesni aktivnosti oz. napotitev k ustreznemu strokovnjaku Agarwal, E., Miller, M., Yaxley, A., et al. (2013). Malnutrition in (Volkert 2020). Priporočen vnos beljakovin pri starostnikih znaša the elderly: a narrative review. Maturitas, 76(4):296–302. vsaj 1,2 g na kilogram telesne mase (TM) (Courtney-Martin et al. Anthony, J., Yoshizawa, F., Anthony, T., et al. (2000). Leucine 2016). Količina pa bi morala biti individualno prilagojena glede stimulates translation initiation skeletal muscle of postabsorp-na prehransko stanje, stopnjo telesne aktivnosti in bolezenska tive rats via a rapamycin-sensitive pathway. The Journal of stanja. Uravnavanje telesne mase z restriktivnimi dietami ni nutrition, 130:2413–9. priporočljivo (Zeanandin et al. 2012). Courtney-Martin, G., Ball, R. O., Pencharz, P. B., et al. (2016). Pri zgoraj omenjenih ciljih so nam lahko v pomoč tudi pre-Protein Requirements during Aging. Nutrients, 8(8):492. hranska dopolnila oz. živila za posebne zdravstvene namene. Deutz, N., Thaden, J., Have, G., et al. (2018). Metabolic phe-Sodeč po nekaterih raziskavah v zahodnem svetu, kar 25 % sta-notyping using kinetic measurements in young and older rejših moških in 50 % starejših žensk ne zaužije dovolj beljakovin healthy adults. Metabolism, 78:167–178. (Fulgoni 2008). Zato je v prvi vrsti smiselno predvsem dopolnje-Fantin, F., Di Francesco, V., Fontana, G., et al. (2007). Longi-vanje z beljakovinski pripravki, ki starostniku olajšajo zadosten tudinal body composition changes in old men and women: 25 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane interrelationships with worsening disability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 62(12):1375–1381. Fulgoni, V. L. (2008). Current protein intake in America: analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2004. Am J Clin Nutr, 87(5):1554S–1557S. Huang, Y. H., Chiu, W. C., Hsu, Y. P., et al. (2020). Effects of Omega-3 Fatty Acids on Muscle Mass, Muscle Strength and Muscle Performance among the Elderly: A Meta-Analysis. Nutrients, 12(12):3739. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., et al. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 22(4):415–421. Kyle, U. G., Genton, L., Hans, D., Karsegard, L., et al. (2001). Age-related differences in fat-free mass, skeletal muscle, body cell mass and fat mass between 18 and 94 years. Eur J Clin Nutr, 55(8):663–672. Meehan, M. and Penckofer, S. (2014). The role of vitamin d in the aging adult. Journal of aging and gerontology, 2(2):60–71. Moore, D. R., Churchward-Venne, T. A., Witard, O., et al. (2015). Protein ingestion to stimulate myofibrillar protein synthesis requires greater relative protein intakes in healthy older versus younger men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 70(1):57–62. Munk, T., Tolstrup, U., Beck, A. M., et al. (2016). Individualised dietary counselling for nutritionally at-risk older patients following discharge from acute hospital to home: a systematic review and meta-analysis. J Hum Nutr Diet, 29(2):196–208. Roubenoff, R. (2000). Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr, 54 Suppl 3:S40–47. Vellas, B., Guigoz, Y., Garry, P. J., et al. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15(2):116–122. Volkert, D. (2020). [Current ESPEN Guideline Clinical Nutrition and Hydration in Geriatrics]. Dtsch Med Wochenschr, 145(18):1306–1314. Wall, B. T., Hamer, H. M., de Lange, A., et al. (2013). Leucine co-ingestion improves post-prandial muscle protein accretion in elderly men. Clin Nutr, 32(3):412–419. Wu, H., Xia, Y., Jiang, J., et al. (2015). Effect of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate supplementation on muscle loss in older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr, 61(2):168–175. Zeanandin, G., Molato, O., Le Duff, F., et al. (2012). Impact of restrictive diets on the risk of undernutrition in a free-living elderly population. Clin Nutr, 31(1):69–73. 26 Rehabilitacijska obravnava bolnika z debelostjo Rehabilitation Treatment of Patients with Obesity Neža Majdič1 and Nataša Puzić Ravnjak2 1dr. Neža Majdič, dr. med., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova cesta 51, 1000 Ljubljana; neza.majdic@ir-rs.si 2Nataša Puzić Ravnjak, dr.med.Enota za klinično prehrano, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; natasa.puzic@gmail.com POVZETEK vnos beljakovin pri osebah brez okvare ledvic, nizek vnos ma-Debelost s številnimi škodljivimi vplivi na različne organske ščob pri osebah z dislipidemijo ali ledvično boleznijo, nizek vnos sisteme predstavlja globalno zdravstveno problematiko. Razi-ogljikovih hidratov pri osebah brez dislipidemije, predpisan ka-skave jo povezujejo s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem, lorični vnos) imajo nizko do srednjo moč dokazov. Podobna moč naraščajočimi zdravstvenimi in ekonomskimi stroški, slabšo ka-dokazov je tudi pri priporočilih o izboru aerobne vadbe in/ali kovostjo življenja in višjo stopnjo odvisnosti od pomoči druge vadbe moči. Prva se bolj priporoča v primeru, ko je eden izmed osebe. Incidenca in prevalenca debelosti po vsem svetu zah-ciljev znižanje sistolnega tlaka, druga pa, kadar si želimo vpli-tevata takojšnje ukrepanje in vključevanje vseh zdravstvenih vati na nivo inzulina. Uporabo različnih modernejših tehnologij, profilov v reševanje problematike. aplikacij in spletnih orodij pri spremljanju stanja in prilagaja-Zaradi povečevanja števila oseb z debelostjo in zmanjšanimi nju intervencij za spremembo življenjskega sloga so priporočila zmožnostmi (slabša pokretnost, omejitve pri dnevnih aktivno-pogojna. stih, vključevanju v družbo in delovni proces) je potrebno tudi Spremembe življenjskega sloga s ciljem regulacije telesnih v rehabilitacijskih programih prilagajati terapevtske protokole. mas (nižanje maščobne mase in ohranjanje ali višanje puste Debelost je potrebno obravnavati kot kronično obolenje in ne mase) morajo vsebovati redno telesno aktivnost, primerno pre-kot akutno reverzibilno stanje. Svetovno (angl. International hransko strategijo ter kognitivno-vedenjsko terapijo. Obravnava Society of Physical and Rehabilitation Medicine, ISPRM) in Evrop-oseb z debelostjo mora biti celostna in multidisciplinarna. sko združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino (angl. European Society of Physical and Rehabilitation Medicine, ESPRM) Literatura sta leta 2020 pripravili nove smernice in priporočila za celostno Capodaglio, P., Ilieva, E., Oral, A., et al. (2017). Evidence-based rehabilitacijsko obravnavo oseb z debelostjo (Giusti et al. 2020, position paper on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) Capodaglio et al. 2017) . professional practice for people with obesity and related co-Prehranska obravnava je del multidisciplinarnega rehabilita-morbidities. The European PRM position (UEMS PRM Sec-cijskega programa, ki poleg individualiziranega prehranskega tion). Eur J Phys Rehabil Med, 53(4):611–624. načrta vključuje še telesno aktivnost ter ustrezne kognitivno-Giusti, E. M., Spatola, C. A., Brunani, A., et al. (2020). IS-vedenjske pristope. Kljub temu da so priporočila o takšnem PRM/ESPRM guidelines on Physical and Rehabilitation Me-načinu obravnave v veljavi že več let, se jim v klinični praksi le dicine professional practice for adults with obesity and related redko sledi. comorbidities. Eur J Phys Rehabil Med, 56(4):496–507. Poleg obravnave in zdravljenja debelosti kot bolezni ima pomembno vlogo tudi aktivno iskanje psiholoških težav, ki osebo ovirajo pri poskusu spremembe življenjskega sloga. Eden glavnih ciljev rehabilitacije je namreč izboljšanje kakovosti življenja, za kar so potrebne spremembe z dolgoročnim učinkom. Poleg multidisciplinarnega pristopa in psihološkega presejanja so med priporočili z visoko močjo dokaza še: • spremljanje osebe in svetovanje (individualno ali skupin-sko) s spodbujanjem k vzdrževanju spremenjenega življenjskega sloga tudi po obdobju izgube telesne mase; • vsaj 150 minut zmerno intenzivne telesne vadbe na teden; • kognitivno-vedenjska terapija, ki v času sprememb življenjskega sloga izboljša depresivno simptomatiko, uspešnost intervencij (izguba telesne mase) in zmanjša pojavnost prenajedanja. Priporočila za različne tipe prehranskih strategij (kot so visok 27 Prehransko stanje bolnikov z okužbo s SARS-CoV-2 Nutritional Status of Patients with SARS-CoV-2 Infection Tajda Košir Božič1 1Asist. Tajda Košir Božič, dr. med, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana; bozic.tayda@gmail.com POVZETEK Obravnava bolnikov, ki so okuženi z virusom SARS-CoV-2 (angl. severe acute respiratory syndrome corona virus 2) predstavlja izziv za zdravnike številnih specialnosti med njimi tudi za tiste, ki se ukvarjajo s klinično prehrano. Hospitalizirani bolniki imajo pogosto številne pridružene bolezni, ki že same po sebi predstavljajo tveganje za razvoj podhranjenosti, ob dihalni insuficienci in vnetnem odzivu, pa se katabolno breme še dodatno poveča. Strokovno mnenje, ki so ga podali specialisti klinične prehrane v okviru Evropskega združenja za klinično prehrano in presnovo (angl. European Society for clinical nutrition and metabolism, ESPEN) je, da bi preventiva, diagnoza in zdravljenje podhranjenosti morali postati del standardne obravnave bolnikov, ki so okuženi s SARS-CoV-2 (Barazzoni et al. 2020). Svetovana obravnava teh bolnikov je izrazito interdisciplinarni proces, kjer v idealni situaciji sodelujejo klinični dietetiki, medicinske sestre, zdravnik z znanjem na področju klinične prehrane, fizioterapevt ter specialisti fizikalne in rehabilitacijske medicine, v kolikor je to potrebno. Med obravnavo uporabljamo klasična orodja klinične prehrane, kamor spadajo presejalni testi, laboratorijski izvidi, meritve telesne sestave in diagnostična merila. V obravnavi se je potrebno osredotočiti na zadosten energetski in beljakovinski vnos, kar je ob pogostih pridruženih simptomih in znakih (dri-ska, slabost, bruhanje, inapetenca, izguba okusa) v praksi velik izziv. Jasnih dokazov za uporabo specifičnih farmakonutrientov trenutno nimamo. Literatura Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Breda, J., et al. (2020). ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr, 39(6):1631–1638. 28 Motnje hranjenja in prehranjevanja v času COVID-19 Eating Disorders and Disordered Eating during COVID-19 Karin Sernec1 1asis. dr. Karin Sernec, dr. med. Enota za motnje hranjenja, Center za mentalno zdravje, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Grablovičeva 44a, 1000 Ljubljana; karin.sernec@psih-klinika.si POVZETEK To sta vedenjsko - kognitivna psihoterapija in dinamsko – ra-zvojna/analitična psihoterapija, seveda po potrebi v kombinaciji Motnje hranjenja dandanes predstavljajo pomemben javnozdra-s farmakoterapijo. vstveni problem, saj obolevajo tako ženske kot tudi moški. Mo-Ozdravljenje ne pomeni le odsotnosti simptomov motnje hra-tnje hranjenja uvrščamo med duševne motnje in jih delimo na njenja, temveč tudi zadovoljujoče psiho-socialno funkcioniranje. anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo ter kompulzivno prenaje-danje. Zadnja leta se pojavljajo tudi nove oblike motenj hranjenja, kot sta ortoreksija nervoza (hranjenje izključno z »zdravo«, biološko neoporečno hrano) in bigoreksija nervoza (obsedenost z mišičastim telesom). Gre za kronične, ponavljajoče se motnje, ki so pogosto povezane s psihiatrično komorbidnostjo in z re-snimi telesnimi zapleti. Motnje hranjenja so čustvene motnje, ki se kažejo v spremenjenem odnosu do hrane. Predstavljajo zunanji izraz globoke duševne in čustvene vznemirjenosti ter ne-sprejemanja sebe. Motnje hranjenja je potrebno razlikovati od motenj prehranjevanja, ki veljajo za nekakšno predstopnjo prvih, hkrati pa ni nujno, da se vanje tudi razvijejo. Med motnje prehranjevanja sodijo neustrezne prehranjevalne navade, kot so neredno prehranjevanje, pogosta nihanja telesne mase zaradi različnih diet, uživanje le določene vrste hrane (neuravnovešena prehrana) in podobno. Te motnje niso nujno znak duševne motnje. Dejavnike tveganja oz. vzroke za razvoj motenj hranjenja lahko delimo v tri skupine: družinski, biološko-genetski in socio-kulturni. Čas pandemije COVID-19 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) s posledično socialno izolacijo zagotovo sodi med slednje, hkrati pa je poslabšal tudi razmere v disfunkcionalnih družinah. Najpomembnejši predpogoj za uspe- šno zdravljenje je lastna motivacija (želja po spremembi in s tem po zdravljenju). Dejstvo je, da so motnje hranjenja 24-urna preokupacija, polna občutkov krivde, sramu in širše življenjske disfunkcionalnosti, tako da se slej ko prej vsak oboleli odloči, da ne želi več živeti na tak način in poišče ustrezno pomoč. Od tega trenutka dalje zdravljenje ne služi več le vzdrževanju življenja (pomoč pri hranjenju in nadzor nad hranjenjem, infuzije, naz-ogastrična sonda, psihiatrično in internistično spremljanje) in izvajanju motivacijskega procesa, temveč vodi v zdravje (telesno in duševno). Potrebno je torej ločevati med reševanjem življenja in zdravljenjem osebe z motnjo hranjenja. Slednje je možno le s pristankom obolele osebe, uspešno pa je le ob njeni lastni motivaciji za zdravljenje. Zdravljenje poteka ambulantno ali bolnišnično. Sicer pa je najustreznejše tisto zdravljenje, ki ne odpravlja le simptomov motnje hranjenja, temveč upošteva tudi vzroke nastanka motnje. 29 Odsev post-COVID-19 rehabilitacije skozi oči kliničnega dietetika Reflecting the Post-COVID-19 Rehabilitation through the Eyes of a Clinical Dietitian Monika Vošner1,† and Eva Peklaj1 1Monika Vošner, mag. dietetike, Tim za klinično prehrano, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova cesta 51, 1000 Ljubljana 2Asist. Eva Peklaj, uni. dipl. inž. živ. tehnol., klinični dietetik, Tim za klinično prehrano, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova cesta 51, 1000 Ljubljana; evapeklaj@gmail.com †Avtorja si delita mesto prvega avtorstva. POVZETEK holm et al. 2017, Majdič et al. 2021). Ob odpustu so bili pacienti Pacienti, ki okrevajo po bolezni COVID-19 (angl. coronavirus deležni prehranskega svetovanja in po potrebi smo jim pred-disease 2019, COVID-19), so pogosto podhranjeni, imajo nizko pisali nadaljnjo prehransko podporo z oralnimi prehranskimi telesno zmogljivost in niso sposobni samostojnega opravljanja dodatki oziroma enteralno prehrano ob sondnem hranjenju (Ba-dnevnih aktivnosti (Anker et al. 2020, Bedock et al. 2020, Pane-razzoni et al., 2020). Merila GLIM (angl. Global Leadership Initia-roni et al. 2020, Belli et al. 2020, Venturelli et al. 2021). Dolgoročne tive on Malnutrition) za podhranjenost (Cederholm et al., 2019) je posledice okužbe s COVID-19 vključujejo utrujenost ali oslabe-izpolnjevalo 29/30 pacientov (97 %), 25 od teh (86 %) je bilo hudo lost mišic – tudi šest mesecov po akutni okužbi s COVID-19 podhranjenih (2. stopnja). Vsi pacienti vključeni v raziskavo so (Venturelli et al. 2021, Huang et al. 2021). V raziskavi, kjer so pa-tekom akutnega zdravljenja izgubili telesno maso, večina med ciente spremljali 60 dni po pojavu simptomov COVID-19, jih je 11–15 % izhodiščne telesne mase, kar 47 % vseh pa več kot 16 kar 40 % poročalo o slabši kakovosti življenja (Carfì et al., 2020). % izhodiščne telesne mase. Pri 19 pacientih so bila pridružena Poleg etiologije krhkosti in šibkosti, pridobljene po hospitaliza-stanja, ki vplivajo na prehransko in presnovno stanje, večinoma ciji na oddelku intenzivne terapije, sta dobro znani tudi možnost razjede zaradi pritiska (RZP) (Majdič et al., 2021). Razjede so ciljne prehranske podpore za modulacijo razvoja le-tega kot tudi bile različno globoke, od odrgnine – RZP 1. stopnje do globokih zdravljenja podhranjenosti (Singer et al. 2019, Barazzoni et al. nekroz – RZP 4. stopnje (70 %) (Cunder et al., 2021). Fazni kot je 2020). Pacienti s COVID-19, ki potrebujejo hospitalizacijo ali celo bil ob sprejemu pri vseh pacientih znižan (povprečno 3.1°, SD intenzivno terapijo, bodo ob neustrezni prehranski podpori, v 0.5). Med rehabilitacijo je prišlo do statistično značilnega izbolj-kolikor preživijo, razvili globlje fizične, funkcionalne, psihološke šanja faznega kota, vendar so bile vrednosti še vedno pod petim in kognitivne pomanjkljivosti (Cereda et al., 2021). Prehranska populacijskim percentilom. Korelacija med faznim kotom in podpora ob rehabilitaciji in fizioterapiji lahko potencialno spre-Lestvico funkcijske neodvisnosti (angl. Functional Independence meni trajektorij razvoja podhranjenosti. Zaradi tega je potrebno Measure, FIM) je bila pozitivna, vendar statistično neznačilna prehransko podporo začeti zgodaj, jo usmerjati v pacientove (r = 0.3, p = 0.141) (Majdič et al., 2021). individualne potrebe in jo vzdrževati skozi celotno zdravljenje ter z njo nadaljevati tudi po odpustu v domače okolje (Barazzoni ZAKLJU ČEK et al. 2020, Cereda et al. 2021). Med kompleksno interdisciplinarno rehabilitacijo, ki je vklju- čevala tudi individualno prehransko in presnovno podporo, je Raziskava prišlo do izboljšanja prehranskega stanja naših pacientov (Majdič et al., 2021). Glede na to, da bolniki na rehabilitacijo prihajajo Velika večina pacientov, ki pride na URI - Soča na kompleksno hudo podhranjeni in brez uvedene ustrezne prehranske terapije, rehabilitacijo zaradi miopatije in/ali nevropatije kritično bolje ključno, da se ustrezna prehranska podpora priče že tekom nega po preboleli COVID-19 pljučnici, ima visoko tveganje za akutnega zdravljenja, saj bo izid rehabilitacije boljši, s tem pa bo podhranjenost in z njo povezane zaplete. V empirično prospek-izboljšana tudi kakovost življenja. tivno raziskavo, ki smo jo delali na URI - Soča, je bilo vključenih 30 pacientov z miopatijo in/ali nevropatijo kritično bolnega po COVID-19 pljučnici z akutno respiratorno odpovedjo, ki so bili Literatura od novembra 2020 do marca 2021 hospitalizirani na URI - Soča. Anker, M. S., Landmesser, U., Haehling, S., et al. (2020). Wei-Spremljali smo parametre telesne sestave (fazni kot, indeks pu-ght loss, malnutrition, and cachexia in covid-19: facts and ste telesne mase, suho pusto telesno maso ter status hidracije) numbers. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 12(1):9–13. in laboratorijske vrednosti (raven vnetnih kazalcev, albumine, Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Breda, J., et al. (2020). Espen expert vitamin D ter prisotnost anemije). Na podlagi prehranske obrav-statements and practical guidance for nutritional management nave smo postavili prehranske diagnoze, načrtovali prehransko of individuals with sars-cov-2 infection. Clinical Nutrition, podporo in paciente spremljali do zaključka rehabilitacije (Ceder-39(6):1631–1638. 30 Zbornik 9. simpozija klinične prehrane Bedock, D., Bel Lassen, P., Mathian, A., et al. (2020). Prevalence and severity of malnutrition in hospitalized covid-19 patients. Clinical Nutrition ESPEN, 40:214–219. Belli, S., Balbi, B., Prince, I., et al. (2020). Low physical functioning and impaired performance of activities of daily life in covid-19 patients who survived hospitalisation. European Respiratory Journal, 56(4):2002096. Carfì, A., Bernabei, R., and Landi, F. (2020). Persistent symptoms in patients after acute covid-19. JAMA, 324(6):603. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., et al. (2017). Espen guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1):49–64. Cederholm, T., Jensen, G., Correia, M., et al. (2019). Glim criteria for the diagnosis of malnutrition – a consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition, 38(1):1–9. Cereda, E., Clavé, P., Collins, P. F., et al. (2021). Recovery focused nutritional therapy across the continuum of care: Learning from covid-19. Nutrients, 13(9):3293. Cunder, K., Petrovič, O., Oblak, C., and Kic, N. (2021). Zapleti pri pacientih po težki okužbi s covid-19. Rehabilitation, supl. 1. Huang, C., Huang, L., Wang, Y., et al. (2021). 6-month consequences of covid-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. The Lancet, 397(10270):220–232. Majdič, N., Fortner, M., Oblak, T., et al. (2021). Nutritional status of patients with critical illness myopathy and/or neuropathy after covid-19 from the viewpoint of physical rehabilitation. Clinical Nutrition ESPEN, 46:S594–S595. Paneroni, M., Simonelli, C., Saleri, M., Bertacchini, L., et al. (2020). Muscle strength and physical performance in patients without previous disabilities recovering from covid-19 pne-umonia. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation, 100(2):105–109. Singer, P., Blaser, A. R., and Berger, M. M. A. (2019). Espen guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1):48–79. Venturelli, S., Benatti, S. V., Casati, M., et al. (2021). Surviving covid-19 in bergamo province: a post-acute outpatient re-evaluation. Epidemiology and Infection, 149. 31 Document Outline Članki Prehrana starostnikov Nada Rotovnik Kozjek, Rok Blaž Prehransko stanje pri debelosti – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Rok Poličnik Izhodišča za prehransko zdravstveno vzgojo pri bolniku z debelostjo Denis Mlakar-Mastnak Odločitev posameznika za zdrav življenjski slog Maja Rus Makovec Možnosti za obravnavo bolnika z debelostjo v ambulanti družinske medicine Milena Blaž Kovač Povzetki Prehransko stanje starostnika – izzivi, ki jih je prikazala epidemija COVID-19 Gregor Veninšek Možnosti za prehransko obravnavo starostnika v ambulanti družinskemedicine Barbara Mazej Poredoš Izhodišča za prehransko svetovanje pri starostniku in uporaba prehranskih dopolnil Klemen Schara, Žan Zupančič Rehabilitacijska obravnava bolnika z debelostjo Neža Majdič, Nataša Puzić Ravnjak Prehransko stanje bolnikov z okužbo s SARS-CoV-2 Tajda Košir Božič Motnje hranjenja in prehranjevanja v času COVID-19 Karin Sernec Odsev post-COVID-19 rehabilitacije skozi oči kliničnega dietetika Monika Vošner, Eva Peklaj